Материнская смертность (МС) и ее международный показатель, определяемый на 100 000 живорожденных (КМС), в конкретном административном регионе являются объективными свидетельствами состояния акушерской помощи и общего уровня здравоохранения. В сентябре 2000 г. 189 мировых лидеров подписали Декларацию следующего тысячелетия в целях улучшения жизни и здоровья женщин и детей (Генеральная Ассамблея ВОЗ, 2000). Из восьми 5-я цель предусматривала сокращение МС на 75% к 2015 г. Однако к этому сроку удалось снизить уровень МС всего на 44%. Региональный КМС варьировал от 11—14 в странах с высоким уровнем доходов до 546 в странах Африки к югу от Сахары. Для достижения указанных в декларации показателей потребуется сокращать КМС ежегодно на 7,5% до 2030 г. [1, 2].

В Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра МС определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины [3].

На основании общего определения МС выделены две группы: смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, и смерть, косвенно связанная с ними, т. е. в результате болезни, существовавшей прежде или развившейся в период беременности, вне связи непосредственно с акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

С 2012 г. ВОЗ рекомендует включать в МС позднюю смерть, наступившую в течение 1-го года после беременности, а также смерть от болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией, поскольку в африканских странах количество таких летальных случаев растет, достигая 57 тыс. в год [4]. Кроме того, в зарубежной литературе активно обсуждаются возможные дополнения в будущую МКБ (ICD-MM), в частности включение в МС материнских самоубийств в результате послеродовой депрессии. Первые попытки использования этих новаций дали противоречивые результаты. Так, в Великобритании отдельные случаи материнских суицидов не повлияли на достоверное снижение уровня МС в период 2003—2013 гг. [5]. Примерно такое же количество суицидов матерей отмечено в Бразилии: среди 399 умерших женщин оказалось всего 2 суицида в послеродовом периоде [6]. При этом в отдельных развивающихся странах, например в Шри-Ланке, с 2005 по 2011 г. среди 53 материнских смертей суициды составили 13,3%, что привело к увеличению суммарного КМС [7]. В России поздняя материнская смерть и приведенные выше нововведения не утверждены Минздравом.

После отмены в 1997 г. грифа «для служебного пользования» для МС до 28-й недели беременности, которая составляла 30—35%, в России регистрируется более объективная нозологическая структура причин М.С. Анализ ежегодного числа умерших беременных осуществляется по двум официальным каналам: 1) данные Роскомстата по свидетельствам о материнской смерти не учитывают примерно по 20—30 случаев в год; 2) суммарные данные по донесениям главных акушеров регионов в соответствии с учетной формой № 003/у-МС (приказ № 500 Минздравсоцразвития России от 23.06.06), в которой впервые представлен заключительный патолого-анатомический диагноз каждой женщины. Эти данные всегда полнее и объективнее, чем информация Роскомстата. В дальнейшем мы ссылаемся на методическое письмо Минздрава России «Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 г.» [8]. Несмотря на очевидное временно́е отставание, в этом письме содержатся важные сведения для анализа нозологической структуры МС в нашей стране.

По официальным данным, сейчас регистрируется последовательное снижение КМС в целом по России: 27,7 (2005 г.), 18,6 (2010 г.), 12,9 (2013 г.), 11,9 (2014 г.), 10,7 (2015 г.) и 8,3 (2016 г.). В абсолютных цифрах в 2013 г. умерли 244, в 2014 г. — 232 матери. Наименьшие КМС в 2014 г. отмечены в Приволжском (7,6) и Южном (7,8) федеральных округах, наибольшие — в Северо-Кавказском (18,0) и Дальневосточном (17,2) округах. Данные по округам далеки от объективной картины, поскольку в них объединяются материалы в более и менее благополучных регионах (вариант среднебольничной температуры). По конкретным областям выявляется иная ситуация: КМС в Вологодской области составляет 30,9, Ярославской области — 33,3, Чечне — 33,4, Орловской области — 35,5 и Еврейской автономной области — 42,4.

Анализируя основные причины материнских смертей за 2012, 2013 и 2014 гг., следует констатировать постепенное снижение КМС от акушерских причин, кроме преэклампсии и септических осложнений. Особо впечатляет уменьшение потерь от акушерских кровотечений, осложнений анестезии и, наконец, от медицинских и криминальных абортов. Значительное снижение доли акушерских причин в России объясняется строительством хорошо оснащенных перинатальных центров, повышением квалификации акушеров, наличием аппаратуры для очистки излившейся крови, а также более современными способами профилактики и борьбы с кровотечениями [9].

Вместе с тем фиксируется неуклонный рост КМС от экстрагенитальных заболеваний. Так, в 2012 г. из 252 умерших матерей у 97 (37,7%) диагностирована экстрагенитальная патология при КМС, равном 5,0, в 2013 г. из 244 у 87 (34,8%) при КМС 4,48; в 2014 г. из 232 у 87 (37,5%), КМС 4,48.

В структуре экстрагенитальной патологии в 2014 г. уверенно доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы (45 матерей, или 51,7%), включая разрывы аневризм мозговых и других сосудов в 19 случаях, венозные тромбы в 12, врожденные пороки сердца в 4, прочие причины в 8, а также болезни органов дыхания, пневмонии в 12, инфекции в 10, в том числе ВИЧ в 5, туберкулез в 1, генерализованные инфекции в 4, болезни органов пищеварения в 7, злокачественные опухоли в 6, прочие причины 2. Большинство таких смертей эксперты признали непредотвратимыми (56,3%). Матери умирали главным образом в областных, краевых и республиканских роддомах, перинатальных центрах и НИИ, что объясняется изначально тяжелым состоянием матерей перед транспортировкой. Появляются и «новые» формы экстрагенитальной патологии, такие как синдром гиперстимуляции яичников и летальные исходы после ЭКО. Так, в 2012 г. умерли 4 женщины после ЭКО от нераспознанных ранее сердечно-сосудистых заболеваний. Как можно объяснить столь выраженный рост экстрагенитальной патологии в структуре причин МС в России?

По мнению акушера-гинеколога акад. РАН В.Н. Серова, (2003): беременность — это единственное физиологическое состояние организма, при котором большинство физиологических показателей переходит на новый уровень регуляции, порой на верхние рубежи гомеостаза, особенно в момент родов и в послеродовом периоде [10].

Существуют многочисленные данные, что основная роль в дополнительных нагрузках на организм беременной принадлежит сердечно-сосудистой системе: увеличение сердечного выброса (+ 32%), объема циркулирующей крови (+ 42%); гемостазу: гемодилюция, уменьшение концентрации гемоглобина, нарастающая гемокоагуляция; дыханию: рост минутного объема дыхания (+50%), увеличение альвеолярной вентиляции (+70%). Все эти и многие другие физиологические показатели подвергаются максимальному напряжению во время родов, особенно в момент потуг, и должны быстро восстановиться в течение ближайшего послеродового периода до нормального уровня гомеостаза. Этих данных вполне достаточно для следующего вывода: максимальные показатели гомеостаза снижают нижние рубежи компенсаторных реакций систем и органов беременной; особо опасны гиповолемия и гипотензия, приводящие быстро к синдрому малого сердечного выброса, катастрофическому падению объема маточно-плацентарного кровотока и развитию острой гипоксии плода [11].

Иными словами, прогрессирующий рост экстрагенитальной патологии в качестве причин МС обусловлен активизацией или обострением предсуществующей соматической патологии либо возникновением новой болезни в условиях наивысших показателей гомеостаза в продолжении беременности или в послеродовом периоде. Кроме указанных общепатологических предпосылок существуют и другие демографические, социально-экономические и медицинские условия, способствующие стабилизации на высоком уровне косвенных причин МС.

Неблагоприятная демографическая ситуация. Сейчас в детородный возраст вступили женщины, родившиеся и прошедшие 1-ю и 2-ю фазы полового созревания в тяжелые 90-е годы. Кроме того, сохраняется неблагоприятный «сдвиг» состава первородящих женщин в сторону юных матерей, а также старше 30—35 лет. По данным Минздрава, в 2014 г. умерли 3 юные матери от септических состояний и экстрагенитальных причин. Столь же отягощающим моментом становится возраст пожилых первородящих женщин, сделавших 2—3 аборта, имеющих соматические заболевания и вредные привычки [12]. Примерно такое же распределение первородящих женщин отмечено в США, где регистрируется увеличение возрастных матерей с такими хроническими состояниями, как предсуществовавшие гипертензия, сахарный диабет и ожирение [13]. Популяционное исследование материнской заболеваемости в штате Вашингтон за 2003—2013 гг. подтвердило, что соматическая патология у подростков распространена значительно шире, чем у 25—29-летних, и существенно возрастала у женщин старше 40 лет [14]. Другим отягощающим условием увеличения косвенных причин МС в США стало широкое использование наркотиков и психоактивных веществ в период беременности. Из 4447 матерей, применяющих такие вещества, в 2000—2010 гг. в штате Калифорния умерли 194 (28,8%) из-за передозировки наркотиков; сочетания алкоголя и наркотиков (8,9%) и сердечно-сосудистых заболеваний (10%) [15].

Желание женщин иметь ребенка после тяжелых реконструктивных операций, в частности трансплантации и кардиохирургических вмешательств, обусловливает дополнительные трудности в акушерстве. В ряде стран растет число женщин с успешным исходом беременности после трансплантации органов, операций на сердце и других сложных вмешательств. В Турции за 2009—2016 гг. произведено 550 трансплантаций почек; 43 пациентки забеременели и в условиях специализированного центра родили здоровых детей [16]. В США накоплен значительный опыт успешного ведения беременностей после трансплантации печени: зарегистрированы 202 благополучных исхода беременности, правда, с низкой массой тела новорожденных [17]. Менее удачны исходы беременностей после реконструктивных операций при врожденных или приобретенных пороках сердца с высокой степенью риска М.С. Вероятно, увеличение числа женщин после серьезных операций, желающих иметь ребенка, следует ожидать и в России.

Организационные дефекты. Поскольку в России отсутствует система целенаправленной ранней диагностики экстрагенитальной патологии в женских консультациях, мало специализированных центров по ее лечению в середине беременности, не следует откладывать эти необходимые меры на пред- и послеродовой периоды.

Существенные недостатки имеются и при патолого-анатомическом анализе причин МС в регионах России. Лишь в отдельных регионах подобные сложные аутопсии концентрируются в одном отделении и контролируются главными патологоанатомами области, края и республики, как это осуществляется в Москве, Чите, Челябинске. Консультируя случаи МС из регионов, мы постоянно сталкиваемся с явными дефектами проведения самих аутопсий, несмотря на то что имеются соответствующие стандарты, утвержденные Росздравнадзором (Москва, 2007), «Организационные аспекты, особенности проведения патолого-анатомических вскрытий, правила формулировки диагноза и его кодировке по МКБ-10 при материнской смерти»,« Инструкция по патолого-анатомическому исследованию маток, удаленных при различной акушерской патологии».

До сих пор приходится констатировать нарушение очередности вскрытия органов, отсутствие обязательных воздушных проб в правом желудочке сердца и плевральных полостях, а также прицельного поиска и тщательного исследования плацентарной площадки матки. Патологоанатомы в своем заключении часто дублируют клинический диагноз, не подкрепляя его соответствующей микроскопией органов-мишеней, либо не учитывают первоначальную причину МС, что так важно для диагностики экстрагенитальных заболеваний. В связи с этим важное значение имеет тщательный анамнез умершей женщины о начале и характере течения соматического заболевания (иногда из беседы с родственниками). Патологоанатом должен помнить о контролирующей функции нашей специальности, поскольку иногда наблюдаются нарушения в отношении обязательности вскрытия умерших матерей в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.11«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В п. 4 подчеркивается, что при проведении патолого-анатомического вскрытия умерших беременных гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследования отдельных органов, тканей или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причины смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего состояния.

По данным Минздрава России, под разными предлогами со стороны родственников или главных врачей часто тела умерших матерей отдают без вскрытия: по 20 случаев в 2012, 2013 и 2014 гг. (всего 60), что является прямым нарушением упомянутого Федерального закона. Патолого-анатомическая служба России должна обеспечить надлежащую полноту и квалифицированный анализ акушерских и экстрагенитальных причин и объективизировать статистику МС в нашей стране.

Несмотря на оптимистичную динамику общероссийского показателя МС 27,7 (2005) и 8,3 (2016) на 100 000 живорожденных в основном благодаря уменьшению доли прямых акушерских осложнений, зафиксирован неуклонный рост числа экстрагенитальных заболеваний, отягощенных чрезмерным повышением разных физиологических показателей гомеостаза во время родов и послеродовом периоде. В последние годы косвенные причины достигли 36—37% среди всех материнских смертей в России. В 2014 г. среди них доминировали болезни сердечно-сосудистой системы (51,7%), органов дыхания (29,8%), пищеварения и других органов (18,2%). Кроме снижения уровня компенсаторных возможностей организма беременной, в росте косвенных причин МС существенное значение имели демографические сдвиги среди первородящих в сторону прироста числа юных и возрастных женщин с соматической патологией и нередко с вредными привычками. Примерно такая же тенденция роста косвенных причин МС отмечена в европейских странах и США. В России требуется усовершенствовать патолого-анатомическую диагностику прямых и косвенных причин МС, обеспечить необходимые качество и полноту аутопсий умерших женщин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Mилованов Андрей Петрович — д.м.н., проф, гл.н.с. лаб. репродукции человека; e-mail: a_p_milovanov@mail.ru; ORCID: //http://orcid.org/0000-0001-8804-0258.