Уровень материнской смертности напрямую зависит от ее структуры, так как она отражает состояние службы охраны материнства и детства, медицинской помощи в целом. Показатель материнской смертности в России в последнее десятилетие неуклонно снижается. Так, в 1996 г. этот показатель составил 57,7 на 100 тыс. живорожденных, в 2001 г. — 36,5; 2006 г. — 23,8; в 2009 г. — 22,6; в 2015 г. — 10,1 [1]. В настоящее время этот показатель соответствует таковому в странах Западной Европы и США (2—10 на 100 тыс. живорожденных) [2].

Нозологическая структура материнской смертности в России в последнее десятилетие изменилась. Ранее среди причин материнской смертности в России на 1-м месте были акушерские кровотечения (24—25%), на 2-м — преэклампсия (20—25%), на 3-м — экстрагенитальные заболевания (16—18%), которые варьировали в зависимости от региона страны [3, 4]. В последнее время увеличилось число экстрагенитальных заболеваний как ведущей первоначальной причины материнской смертности, на 2-е место вышли акушерские кровотечения, на 3-м — преэклампсия и эклампсия [5].

Нозологическая структура и показатели материнской смертности в Новосибирской области, являющейся крупным промышленным и научно-образовательным центром Сибири, не отличались от аналогичных данных по России. Отмечается отчетливая тенденция уменьшения материнской смертности в последнее десятилетие: в 2012 г. 4,99 на 100 тыс. живорожденных, в 2015 г. 3,3 на 100 тыс. живорожденных [1].

Цель исследования — изучить нозологическую структуру материнской смертности в Новосибирской области и роль заболеваний печени в ее генезе.

За 2015—2016 гг. были исследованы 11 случаев материнской смерти в Новосибирской области: в 2015 г. — 2, в 2016 г. — 9 случаев. Ведущей первоначальной причиной стали экстрагенитальные заболевания (4 наблюдения): острое расслоение аорты с массивным кровотечением, трофобластическая опухоль, разрыв аневризмы селезеночной артерии с преимущественно забрюшинным кровотечением, первичный инфекционный эндокардит аортального и митрального клапанов. 2-е место в структуре материнской смертности заняла акушерская тромбоэмболия легочной артерии (2 (18,2%) наблюдения), источниками развития которой послужили тромбоз яичниковой вены и глубокой бедренной вены. Во всех остальных наблюдениях нозологические формы были единичными.

Среди них в 2 наблюдениях выявлена патология печени, которая относится к одному из самых тяжелых осложнений у беременных [6]. Причины заболеваний печени, связанных с беременностью, — чрезмерная рвота беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, поражение печени, связанное с преэклампсией, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных — ОЖГБ [5, 6]. Указанные формы патологии печени характеризуются высокими показателями материнской и перинатальной смертности. Поражения печени, связанные с преэклампсией и HELLP-синдромом, их этиология, патогенез и патологическая анатомия, а также осложнения представлены в ряде публикаций [5, 7, 8]. Патология печени, не связанная с беременностью, более часта и обусловлена разнообразными заболеваниями, в том числе опухолевой природы.

Приводим 2 наблюдения материнской смерти, связанные с патологией печени.

Пациентка 38 лет поступила в стационар с диагнозом: 3-я беременность, 39 нед. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Отеки беременных. Варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность. Хроническая урогенитальная инфекция, хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Из анамнеза известно, что на учете в женской консультации женщина состояла с 8—9 нед беременности, наблюдалась регулярно, обследована в полном объеме. В 37 нед пациентка получала клиндомицин в связи с обнаружением гемолитического стрептококка в цервикальном канале. При поступлении состояние удовлетворительное, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Отеки голеней, общая прибавка массы тела 13 кг. Через 5 дней после поступления произошли самопроизвольные роды доношенным мальчиком без асфиксии.

В раннем послеродовом периоде появились кровяные выделения из половых путей в количестве до 1000 мл. Через 20 мин после родов отмечены снижение артериального давления до 60/20 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 130 в минуту, частота дыхательных движений 26 в минуту, температура тела 39 °C. Выставлен клинический диагноз: ранний послеродовой период; эмболия околоплодными водами; кардиопульмональный шок; острый ДВС-синдром; коагулопатическое кровотечение. Ввиду продолжающегося кровотечения произведена экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. Интраоперационно отмечена диффузная кровоточивость раневой поверхности, мест прокола. На тромбоэластограмме отсутствие признаков образования сгустков. Общая кровопотеря достигла 6000 мл. В биохимическом анализе крови через 4 ч после родов выявлено повышение уровней трансаминаз (аланинаминотрансфераза — АЛТ) 101 ммоль/л (аспартатаминотрансфераза — АСТ) 169 ммоль/л, общего билирубина 126 мкмоль/л, креатинина 124 мкмоль/л. При эндоскопическом исследовании выявлено кровотечение из острых язв и эрозий желудка. Через 11 ч после родов у пациентки наступила клиническая смерть. Проведена реанимация с положительным эффектом. Через 12 ч после родов произведена повторная операция: релапаротомия; ревизия органов брюшной полости; вскрытие и дренирование гематомы забрюшинного пространства справа; дренирование брюшной полости. Диагноз: 1-е сутки послеоперационного периода; эмболия околоплодными водами; острый жировой гепатоз; острая массивная кровопотеря; геморрагический шок 3—4-й степени; синдром полиорганной недостаточности (СПОН): острый ДВС-синдром, фаза III; острая почечная недостаточность; острая печеночная недостаточность; энцефалопатия смешанного генеза; РДС. Множественные острые эрозии и язвы желудка, осложненные кровотечением. Через 12 ч у пациентки появилась желтушность кожных покровов, на коже ног и живота петехиальные кровоизлияния. Биохимический анализ крови: АЛТ 1620 ммоль/л, АСТ 2080 ммоль/л, билирубин общий 110 мкмоль/л, креатинин 206,6 мкмоль/л, глюкоза 2,2 ммоль/л. Через сутки после родов повторный эпизод желудочного кровотечения, кровотечения из влагалища, прогрессирование острой почечной недостаточности. К концу 2-х суток нарушение ритма сердца по типу фибрилляций желудочков. Реанимационные мероприятия были неэффективными, констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз. Беременность 39 нед. Роды вторые. Эмболия околоплодными водами. Острый жировой гепатоз. Кардиопульмональный шок. Геморрагический шок 3—4-й степени. Острый ДВС-синдром. Коагулопатическое кровотечение. Массивная кровопотеря 16 850 мл. Клиническая смерть. Реанимация. Постреанимационный период. СПОН: острая сердечно-сосудистая недостаточность, острый РДС, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность. Ареактивный панкреатит. Энцефалопатия. Острые язвы желудка. Множественные сливные эрозии субкардии и верхней трети желудка. Рецидивирующее желудочное кровотечение. Легочное кровотечение.

При проведении патолого-анатомического исследования кожные покровы серо-желтушного цвета с множественными сливающимися кровоизлияниями. Серозные оболочки брюшины, висцеральной плевры с множественными сливными кровоизлияниями. При гистологическом исследовании в легких резко выраженное полнокровие, очаги микрокровоизлияний, часть альвеол заполнена транссудатом розового цвета, часть — эритроцитами. В нижней трети пищевода расслаивающие кровоизлияния; в слизистой оболочке очаговые кровоизлияния. Желудок резко растянут, в его полости содержатся жидкая кровь и свертки крови (до 2 л); на слизистой оболочке множественные эрозии и острые язвы диаметром до 1 см. Печень (масса 1840 г) оливкового цвета, эластической консистенции, на разрезе ткань печени пестрая, с очагами кровоизлияний, сливающихся между собой. Гистологическое исследование показало центролобулярные очаги некроза гепатоцитов, в синусоидах лейкостаз, плазмостаз, портальные тракты расширены, отечны; выявлены мелковакуольная жировая дистрофия гепатоцитов преимущественно в центролобулярных отделах долек печени (рис. 1),

Микроскопическое исследование поджелудочной железы показало наличие в строме воспалительной инфильтрации из нейтрофилов, макрофагов. Головной мозг (масса 1468 г): на полушариях мозжечка выраженная странгуляционная борозда. Гистологическое исследование экстирпированной матки: в области плацентарной площадки наличие многоядерного трофобласта; эндометриальные и миометриальные сегменты спиральных артерий с гестационной перестройкой. В эндометрии воспалительная инфильтрация из макрофагов, лимфоцитов, плазмоцитов. В миометрии просветы миометриальных сегментов спиральных артерий широкие, пустые, интерстициальный склероз, очаговая воспалительная инфильтрация из макрофагов, лимфоцитов, плазмоцитов. Заключение: хронический метроэндометрит. Для исключения эмболии околоплодными водами проведено иммуногистохимическое исследование сосудов матки. Гистологическое исследование плаценты показало наличие компенсированной хронической плацентарной недостаточности: вариант промежуточных дифференцированных ворсин. Очаговый хронический базальный децидуит.

Результаты патоморфологического исследования позволили сформулировать следующий патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: острый жировой гепатоз беременной при сроке гестации 39 нед, мелкокапельная диффузная (преимущественно центролобулярная) жировая дистрофия гепатоцитов, желтуха. Фоновое заболевание: хронический метроэндометрит. Оперативные вмешательства. Осложнения: раннее послеродовое маточное кровотечение, рецидивирующее желудочно-пищеводное кровотечение из острых эрозий и язв. Геморрагический шок. ДВС-синдром, III фаза: сливные кровоизлияния на коже в местах инъекций, на серозных и слизистых оболочках, в паренхиматозных органах. Острая массивная кровопотеря (общий объем кровопотери 16 850 мл). Острый серозный панкреатит. Острая прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность, ДВС-синдром. Геморрагический отек легких. Двусторонний гидроторакс. Отек и набухание вещества и оболочек головного мозга с вклинением стволовой части в большое затылочное отверстие. Реанимационные мероприятия. Сопутствующие заболевания. Послеродовый период 1-е сутки 14 ч. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Отеки беременных.

Первое упоминание ОЖГБ относится к 1857 г. Полное описание заболевания дал H. Sheehan (в 1940 г.), названная им «острая желтая акушерская атрофия печени».

ОЖГБ — редкая печеночная патология, частота которой составляет 1: 6692 до 1: 13 328 беременностей, материнская летальность составляет 18—25%, перинатальная — 23% [6, 9, 10]. ОЖГБ является митохондриальной гепатопатией, обусловленной генетическим митохондриальным дефектом бета-окисления жирных кислот, т. е. имеются дефицит длинной цепи 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD) у плода вследствие мутации G1528C и E474Q, а также нарушение обмена жирных кислот в плаценте [6, 9—11]. В результате от плода к матери поступает избыточное количество токсичных метаболитов жирных кислот. ОЖГБ развивается как в III триместре беременности, так и в послеродовом периоде [6, 9]. Сложность диагностики на дожелтушном этапе обусловлена неспецифичностью клинических симптомов: слабостью, астенией, зудом, болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой. В дальнейшем развиваются желтуха, асцит, лихорадка, головная боль, такие тяжелые осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение, ДВС-синдром, печеночная энцефалопатия и острый панкреатит [12]. «Золотым стандартом» диагностики ОЖГБ являются биопсия и гистологическое исследование печени [5, 6].

Таким образом, в нашем наблюдении при патоморфологическом исследовании выявлен ОЖГБ с характерной мелковакуольной жировой дистрофией, подтвержденной гистохимической реакцией с суданом III, внутрипеченочным холестазом. Мелковакуольная жировая дистрофия гепатоцитов охватывала преимущественно центролобулярные зоны дольки печени, что является диагностическим признаком ОЖГБ, отличающим его от других морфологических проявлений патологии печени. К факторам риска развития ОЖГБ у данной пациентки можно отнести прием антибиотика (клиндомицин), многократную беременность, беременность плодом мужского пола [6, 8]. Развитие ОЖГБ на дожелтушном этапе проявилось лихорадкой (39 °С), увеличением показателй повреждения печени (АЛТ, АСТ), общего билирубина, поражением почек (увеличение уровня креатинина), поджелудочной железы (острый панкреатит с гипогликемией). Через 14 ч развилась желтуха. ОЖГБ на фоне хронического метроэндометрита привел к раннему послеродовому коагулопатическому кровотечению, геморрагическому шоку, развитию ДВС-синдрома с характерными клиническими, лабораторными и морфологическими признаками. Развитие геморрагического шока, прогрессирующий ДВС-синдром и связанное с ними состояние острой гипоксии привели к центролобулярным кровоизлияниям с некрозами гепатоцитов, что способствовало массивному рецидивирующему кровотечению из гипоксических острых эрозий и язв желудка и пищевода, характерному для ОЖГБ. Прогрессирование ДВС-синдрома, геморрагического шока с массивной кровопотерей (16 850 мл) привело к острой сердечно-легочной недостаточности, быстрому прогрессированию отека оболочек и вещества головного мозга (энцефалопатия), завершившегося вклинением стволовой части в большое затылочное отверстие.

Приводим второе наблюдение

Пациентка 37 лет поступила в родильное отделение в плановом порядке с диагнозом: 3-я беременность, 39 нед, роды вторые. Гестационная артериальная гипертензия. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Раннее излитие околоплодных вод. Через 4 ч после поступления произошли самопроизвольные роды живым доношенным мальчиком. Послеродовой период осложнился гипотоническим кровотечением. При продолжающемся кровотечении произведены экстирпация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий, дренирование брюшной полости. Состояние оценено как стабильное. Через 10 ч состояние родильницы резко ухудшилось, а из брюшной полости выделено 1800 мл крови. Произошла остановка сердечной деятельности. Реанимация. Произведена повторная операция, обнаружено диффузное кровотечение из десерозированной поверхности печени. После безуспешной попытки ушивания печени выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. Общая кровопотеря составила 34 000 мл. Наблюдалась остановка сердечной деятельности. Реанимация оказалась неэффективной, констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз. Беременность 39 нед. Роды вторые. Самопроизвольные срочные роды живым ребенком. Преэклампсия. Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение. Массивная кровопотеря. Геморрагический шок 3-й степени. ДВС-синдром. Внутрибрюшное кровотечение.

При патолого-анатомическом исследовании на поверхности печени (масса 705 г) множественные гематомы размером до 3×4 см, сливающиеся между собой, на разрезе печень имеет глинистый вид. Резецированный фрагмент печени: масса 800 г, размер 6×5×5 см, на разрезе желтоватого цвета. При микроскопическом исследовании обнаружена кавернозная гемангиома (до 1 см), представленная крупными полостями, выстланными эндотелиоцитами (рис. 2);

Таким образом, сформулирован патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: массивное атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде при сроке беременности 39 нед. Фоновое заболевание: преэклампсия; кавернозная гемангиома печени. Оперативные вмешательства. Осложнения: геморрагический шок: шоковая печень, шоковая почка. Разрыв кавернозной гемангиомы печени. Кровотечение в брюшную полость. Общее массивное кровотечение (34 000 мл). ДВС-синдром, III фаза: сливные кровоизлияния на коже, серозных и слизистых оболочках, в паренхиматозных органах. Острое венозное полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов. Острая сердечная недостаточность. Реанимационные мероприятия. Сопутствующее заболевание. Послеродовой период 2 дня.

При патолого-анатомическом исследовании установлено, что в раннем послеродовом периоде развилось массивное атоническое кровотечение (2500 мл) на фоне преэклампсии и хронического метроэндометрита, что привело к развитию геморрагического шока и ДВС-синдрома. На фоне геморрагического шока произошел разрыв имевшейся кавернозной гемангиомы в печени, что привело к расслаивающим кровоизлияниям в печени с образованием множественных субкапсулярных гематом. Разрыв последних привел к внутрибрюшному кровотечению, усугублению геморрагического шока (общая кровопотеря составила 34 000 мл), острой сердечной недостаточности, которая явилась непосредственной причиной смерти.

В нозологической структуре материнской смертности в Новосибирской области ведущими формами стали экстрагенитальные заболевания и акушерская тромбоэмболия легочной артерии. Заболевания печени, связанные и не связанные с беременностью, а также осложнения, обусловленные печеночной недостаточностью, остаются серьезной патологией, ведущей к материнской смерти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Надеев Александр Петрович — д.м.н., проф.; e-mail: nadeevngma@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0400-1011