В настоящее время в РФ все чаще производятся операции по трансплантации органов. По данным Российского трансплантологического общества, в 2017 г. в России функционировали 52 центра трансплантации органов, которые находились в 29 субъектах. При этом за период с 2006 г. количество таких центров увеличилось на 21, а количество регионов — на 10 [1]. Несмотря на это, РФ с показателем 13,7 трансплантации на 1 000 000 населения в год значительно уступает мировым (37,1 трансплантации на 1 000 000 населения в год) и европейским (61,4 трансплантации на 1 000 000 населения в год) значениям [2]. Динамичный рост и невысокие абсолютные показатели дают основания полагать, что в ближайшие годы число трансплантаций в РФ сохранит двузначный ежегодный процентный прирост.

В данной работе предложен протокол для микроскопического описания обнаруженных морфологических изменений в биоптате печени при подозрении на дисфункцию трансплантата.

Трансплантация печени — одна из самых распространенных операций пересадки солидных органов: в 2017 г. в России она проводилась в 24 центрах, а лист ожидания насчитывал более 1,5 тыс. реципиентов [1], количество трансплантаций насчитывало 438. Аналогичный показатель для почек — 1175, сердца — 252, легких — 25, поджелудочной железы — 6, тонкой кишки — 0 [2].

Таким образом, навыки морфологической оценки дисфункции трансплантата востребованы не только в федеральных, но и в региональных клиниках, что подтверждается и данными Российского общества трансплантологов, согласно которым из 19 вновь появившихся центров по трансплантации печени в период между 2006 и 2017 г. 13 были представлены региональными клиниками [1]. При этом отсутствуют руководства на русском языке по морфологической диагностике в трансплантологии печени, а методические материалы ограничены публикациями российских морфологов в специализированной периодической печати [3—7].

В настоящее время для характеристики морфологических изменений при остром отторжении трансплантированной печени общепринятым является использование схемы Banff [8] с последующими обновлениями [9], в рамках которой морфолог в баллах оценивает активность отторжения (индекс RAI). При этом микроскопическая картина и заключение формулируются повествовательно.

В медицинском центре Университета Питтсбурга был разработан сводный протокол гистологического исследования отторжения трансплантата печени [10], в котором формализованы критерии острого и хронического отторжения по аналогии с широко известными протоколами гистологических исследований злокачественных опухолей Коллегии американских патологов. В ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на базе данного протокола был разработан и внедрен в рутинную практику протокол гистологического исследования трансплантата. Текст протокола приводится ниже и предлагается для использования врачами-патологоанатомами при диагностике различных причин дисфункции трансплантата.

Существуют публикации, в которых показано, что применение формализованных протоколов в гистологическом заключении повышает качество медицинской помощи [11, 12]. Аргументация авторов сводится к следующему. Во-первых, использование формализованного заключения способствует взаимопониманию клинических специалистов и морфологов. Клинический трансплантолог по набору стандартных признаков получает представление о морфологической картине и может соотнести ее с клинической. Морфолог фокусирует внимание клинициста на наиболее значимых изменениях. Во-вторых, специалист-морфолог, только начинающий работать с трансплантационной патологией, может использовать протокол как алгоритм диагностики, тем самым снижая вероятность ошибки по причине упущения значимых признаков или их ложной трактовки. В-третьих, применение подобных протоколов упрощает научно-исследовательскую работу, поскольку ключевые признаки уже описаны, структурированы и имеют полуколичественную оценку. Ранее Л.В. Шкалова и соавт. [7] разработали протокол морфологической оценки печени потенциального посмертного донора, что также подтверждает профессиональный запрос и ценность такого подхода.

Предложенный протокол позволяет провести полноценную морфологическую оценку биоптата, упрощает дифференциальную диагностику дисфункции трансплантата, а также повышает воспроизводимость субъективной оценки разных морфологов. Протокол предлагается применять в разделе 23 «Микроскопическое описание» УФ № 014−1/у Протокола прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала как ключевой элемент описания морфологической картины. При этом в заключение (раздел 24) морфолог резюмирует обнаруженные изменения и дает характеристику патологическому процессу с учетом общепринятых классификаций, в частности вариант отторжения и индекс RAI при наличии острого отторжения, Metavir и Knodell при наличии фиброза и гепатита и т. д.

1. Информативность

1.1. в биоптате обнаружено ____ портальных трактов

1.2. длина биоптата ______ мм

1.3. материал является адекватным для оценки: да () нет ()

2. Портальные тракты

2.1. воспалительная инфильтрация в целом отсутствует (), слабая (), умеренная (), выраженная с вовлечением перипортальной паренхимы () — в __ портальных трактах

2.2. характер воспалительного инфильтрата (отметить все выявленные элементы): лимфоциты (), плазмоциты ( ), нейтрофилы (), эозинофилы ()

2.2. воспалительная инфильтрация/разрушение желчных протоков: да (), нет () — в __ портальных трактах

2.3. гранулемы; да (), нет ()

2.4. исчезновение желчных протоков: да (), нет () — в __ портальных трактах

2.5. выявлена дуктальная пролиферация: да (), нет ()

2.6. большинство желчных протоков атрофичны/пикнотичны: да (), нет ()

2.7. гранулематозное поражение желчных протоков: да ( ), нет ()

2.8. склерозирование с облитерацией желчных протоков: да (), нет ()

3. Воспалительный или некротизирующий артериит: да ( ), нет ()

4. Облитерирующая артериопатия: да (), нет ()

5. Субэндотелиальная воспалительная инфильтрация

5.1. выраженность: отсутствует, () слабая (), умеренная ( ), выраженная () — в __ портальных венах, в __ центральных венах

5.2. локализация: не применима (), портальная (), центрилобулярная (), оба варианта ()

6. Фиброз

6.1. портальный: отсутствует (), слабый (), умеренный ( ) выраженный ()

6.2. центральный: отсутствует (), слабый (), умеренный ( ), выраженный ()

6.3. нарушение архитектоники: отсутствует (), слабое ( ), умеренное (), выраженное ()

7. Дольковая дезорганизация/баллонная дистрофия: отсутствует (), слабая (), умеренная (), выраженная ()

8. Некроз

8.1. ступенчатый или мостовидный: отсутствует (), слабый (), умеренный (), выраженный ()

8.2. инфаркт/ишемия: да (), нет ()

8.3. прочий: да (), нет ()

8.4. центрилобулярный: да (), нет ()

9. Холестаз: да (), нет ()

10. Жировая дистрофия: отсутствует (), слабая (), умеренная (), выраженная ()

10.1. тип: микро (), макро (), смешанная (), не применимо ()

11. Дольковая воспалительная инфильтрация

11.1. выраженность: отсутствует (), слабая (), умеренная (), выраженная ()

11.2. локализация: не применима (), перивенулярная ( ), панлобулярная (), фокальная ()

11.3. гранулематоз: да (), нет ()

12. Экспрессия С4d

12.1 оценка: не проводилась (), положительная (), отрицательная ()

12.2 материал (срезы): парафиновые (), замороженные ( )

12.3 паттерн: портальные сосуды (), синусоиды (), оба варианта () — в ___ портальных трактах

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Борбат А.М. — https://orcid.org/0000-0002-9699-8375; e-mail: aborbat@fmbcfmba.ru

Дубова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-7115-538X

Гайнуллина Е.Р. — https://orcid.org/0000-0002-8762-2069

Лищук С.В. — https://orcid.org/0000-0003-0372-5886

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Борбат А.М., Дубова Е.А., Гайнуллина Е.Р., Лищук С.В. Протокол гистологического исследования дисфункции трансплантата печени. Архив патологии. 2019;81(6):-73. https://doi.org/10.17116/patol201981061