Базально-клеточная карцинома (БКК) — наиболее часто встречаемая форма опухолевого поражения кожи, общая заболеваемость которой составляет около 10 млн случаев в год [1]. Несмотря на широкую распространенность, в большинстве случаев БКК имеет благоприятный прогноз и, как правило, может быть полностью излечена на ранней стадии при помощи хирургических методов. Отчасти это обусловлено тем, что в целом заболевание характеризуется медленным местно-деструирующим ростом с крайне редким развитием метастазов. Однако при появлении метастазов, которые встречаются по различным оценкам с частотой от 1:1000 до 1:35 000 случаев гистологически диагностированной БКК, прогноз резко ухудшается, что обусловлено отсутствием эффективных средств терапии [2]. В связи с этим пациенты с метастатической формой БКК заслуживают особого внимания.
Представляем клиническое наблюдение метастатической формы БКК с обнаруженной мутацией в гене SMO.
Пациентка, 51 год, впервые обратилась в 2012 г. с жалобами на наличие изъязвления на подошвенной поверхности правой стопы размером 5,2×4,6 см, которое появилось за 5 лет до обращения и на протяжении всего этого времени постепенно увеличивалось в размерах. При гистологическом исследовании биоптата описанного образования был верифицирован базально-клеточный рак стопы. Пациентке была проведена дистанционная лазерная терапия в суммарной лучевой дозе 46 ГР с последующим иссечением опухоли в пределах здоровых тканей (рисунок, а, б) и пластикой дефекта кожно-фасциальным лоскутом с тыла стопы на сосудистой ножке.
Микроскопическая картина базально-клеточной карциномы.
а — фиброз тканей стопы после проведенной лучевой терапии; б — структуры базально-клеточного рака кожи из мономорфных клеток со слабо полиморфными ядрами; в, г — метастаз в лимфатическом узле подкожно-жировой клетчатки вдоль правой наружной подвздошной артерии; присутствуют тяжи опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином; а — х100, б — х400, в — х50, г — х200.
The microscopic pattern of basal cell carcinoma.
Через 3 мес после операции пациентка обратилась с жалобами на появление плотных болезненных образований размером до 2,5 см в паховой области справа. При проведении МРТ малого таза обнаружены патологически увеличенные лимфатические узлы паховой и подвздошной области справа. При цитологическом исследовании пунктата пахового узла справа обнаружены клетки базально-клеточного рака, в связи с чем через 4 мес были выполнены эндоскопическая лимфаденэктомия подвздошной области справа и удаление лимфатического узла паховой области справа. При гистологическом исследовании подтверждены метастазы базально-клеточного рака в лимфатическом узле в жировой клетчатке вдоль правой наружной подвздошной артерии (см. рисунок, в, г) и в подвздошном лимфатическом узле.
В марте 2017 г. по результатам компьютерной томографии в паренхиме легких определено множество очаговых образований однородной структуры: в CV правого легкого размером 14×14 мм, в CV и CX левого легкого — 19×14 и 15×14 мм соответственно. При МРТ обнаружено образование в дистальном отделе сигмовидной кишки. Морфологическое заключение на основе гистологического анализа — рост базально-клеточного рака в подслизистом слое. В связи с прогрессированием заболевания пациентке была назначена таргетная терапия висмодегибом (150 мг в капсулах раз в сутки), который она получала в течение 6 мес. На фоне проводимой терапии у пациентки был достигнут объективный ответ — уменьшение размеров и количества метастазов опухоли в легких, практически полный ответ на лечение (информации про новые размеры и количество нет).
Несмотря на достигнутый эффект от применения таргетной терапии, в 2018 г. при очередном осмотре у пациентки отмечено прогрессирование заболевания — появление метастазов в мягких тканях передней брюшной стенки. Это было интерпретировано как развитие резистентности к висмодегибу. В мягких тканях передней брюшной стенки по ходу паховой складки был обнаружен метастаз опухоли. Выполнено удаление распадающегося лимфатического узла в паховой области справа. Проводилась посиндромная терапия на фоне нарастающих явлений полиорганной недостаточности, спустя месяц наступил летальный исход.
Для оценки мутационного профиля опухоли с целью определения возможности подбора терапии off-label (использования лекарственных средств по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами) пациентке был сделан тест Foundation One CDx методом экстракции ДНК из парафинового блока и затем методом секвенирования нового поколения (NGS, new generation sequencing), оценивались четыре класса геномных изменений в 324 генах, микросателлитная нестабильность (MSI, Microsatellite Instability) и мутационная нагрузка опухоли (TMB, Tumor Mutational Burden). Глубина прочтения более 99% экзонов при охвате более 100X, таргетинг более 500X. Материалом для исследования являлись фрагменты опухоли пациентки с метастатической формой БКК, получавшей лечение в МГОБ 62. Результат — изменения в генах ARID1A (A142FS*76 — субклональная мутация), CDKN2A/B (утрата), MTAP (утрата), NOTCH3 (выпадение интрона 2). В числе выявленных мутаций с неизвестной клинической значимостью присутствовала SMO G416E.
Результаты анализа in silico представлены в таблице.
Оценка воздействия мутации методом in silico
| Метод оценки | Прогноз мутации | Числовой коэффициент, рассчитанный программой |
| BayesDel addAF | Повреждающая белок | 0,9154 |
| BayesDel noAF | »» | 0,9144 |
| DANN | »» | 0,9982 |
| DEOGEN2 | »» | 0,9861 |
| EIGEN | Патогенная | 0,9326 |
| EIGEN PC | »» | 0,9514 |
| FATHMM | Повреждающая белок | 0,8217 |
| FATHMM-MKL | »» | 0,9055 |
| FATHMM-XF | »» | 0,966 |
| LIST-S2 | »» | 0,6022 |
| LRT | Вредоносная | 0,8433 |
| MVP | Патогенная | 0,9383 |
| MetaLR | Повреждающая белок | 0,9143 |
| MetaSVM | »» | 0,9243 |
| MutPred | Патогенная | 0,7487 |
| Mutation assessor | Средняя патогенность | 0,7871 |
| MutationTaster | Вызывающая заболевание | 0,81 |
| PROVEAN | Повреждающая белок | 0,8753 |
| PrimateAI | »» | 0,9671 |
| REVEL | Патогенная | 0,9608 |
| SIFT | Повреждающая белок | 0,6144 |
| SIFT4G | »» | 0,5664 |
Установлено, что из 22 оценочных методик 21 показывает высокую патогенность данной мутации, 1 — среднюю.
Для анализа in silico было использовано программное обеспечение VarSome (https://varsome.com, V9.4, Lausanne, Швейцария) [3]. В связи с невозможностью программы оценить влияние мутации при замене аминокислоты на глутамат (программная ошибка) был проведен расчет с заменой на похожее по своей конфигурации соединение аспартат (оценивалась мутация G416D вместо G416E). Использовались различные программные методы оценки. Чем ближе числовой коэффициент к единице, тем выше патогенное воздействие мутации на белок.
Обсуждение
Патогенез БКК обусловлен мутациями в гене-супрессоре опухолей PTCH (Protein patched homolog). В норме PTCH подавляет активность рецептора SMO. Мутации PTCH обусловливают активацию патологического сигнального пути Sonic Hedgehog (SH) вследствие лиганднезависимой передачи сигнала от SMO [4]. Таргетное воздействие на SH висмодегибом, ингибитором SMO, показывает высокую активность и вызывает полный ответ у пациентов с дефектами в вышеупомянутом сигнальном пути — 30 и 43% при метастатической и местно-осложненной формах БКК [5].
Висмодегиб и сонидегиб — таргетные препараты, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США, Food and Drug Administration, https://www.fda.gov) для лечения БКК в случаях, когда хирургическое лечение или радиотерапия неэффективны. Висмодегиб эффективен как в локально осложненных, так и в метастатических случаях заболевания [6], сонидегиб — только в первом случае [7].
Эффективность висмодегиба была подтверждена в международном когортном (two-cohort) нерандомизированном исследовании [8], затем во второй его стадии [9]. Показатели объективного ответа составляли 45% у метастатической и 60% у локально осложненной БКК.
Проведенные исследования [10] позволили уточнить механизм резистентности опухоли к висмодегибу. При исследовании влияния ингибиторов пути SH у пациентов с медуллобластомой [11] у пациента со вторичной резистентностью к препарату было установлено, что мутация в гене PTCH1 присутствовала в опухолевом материале как до курса лечения, так и после него. Однако было выявлено наличие мутации SMO (D473) во взятом после терапии материале. Она была воспринята как этиологический фактор возникшей резистентности. Дальнейшая оценка in silico подтвердила, что мутация повлияла на связывание висмодегиба с SMO. Похожие механизмы были освещены в статье [12], где были предоставлены доказательства того, что мутация SMO G497W обусловливает первичную, а SMO D473Y — вторичную резистентность к висмодегибу.
Исходя из полученных данных — наличия у пациента мутации в гене SMO, практически полного ответа при терапии висмодегибом и рецидива опухоли со вторичной резистентностью к препарату, — была предложена гипотеза о возможном приобретении при мутации белком SMO конфигурации, устойчивой к воздействию висмодегиба.
Заключение
Мутация SMO G416E может оказывать клинически неблагоприятное (резистентность к терапии/агрессивный рост опухоли/ускоренный процесс метастазирования) воздействие на белок SMO. Предполагается, что это воздействие вызывает у опухоли резистентность к висмодегибу.
Единственным доступным методом изучения подобных мутаций на данный момент является метод in silico.
Тестирование опухоли на мутации может быть целесообразно как до назначения препарата с целью выявления первичной резистентности, так и во время лечения для определения вторичной резистентности новообразования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.