Внедрение в клиническую практику видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) открыло новый этап в диагностике заболеваний тонкой кишки (ТК). Первые научные работы по клиническому применению ВКЭ [1, 2] отчетливо продемонстрировали достоинства технологии, основным из которых является возможность практически неинвазивного тотального осмотра слизистой оболочки ТК [1, 3, 4]. Отечественные и зарубежные результаты клинического применения ВКЭ продемонстрировали высокую эффективность данного метода [2, 5-8].

Развитие методик двухбаллонной и однобаллонной энтероскопии - методик баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ) - открыло возможности эндоскопического исследования ТК на всем протяжении, выполнения биопсии и применения малоинвазивных внутрипросветных методик лечебного характера [9-12].

Внедрение в клиническую практику и дальнейшее изучение возможностей указанных методик показало, что ВКЭ и БАЭ не являются абсолютно взаимозаменяемыми, что недостатки одной из них нивелируются преимуществами другой и по этой причине ВКЭ и БАЭ не конкурируют между собой, а взаимодополняют друг друга (табл. 1) [4, 13].

Целью нашего исследования стала оценка роли и эффективности комплексного применения методик ВКЭ и БАЭ в диагностике и лечении заболеваний ТК.

С 14.02.2007 по 15.12.2013 комплексное применение методик ВКЭ и БАЭ было успешным у 93 больных (43 мужчин, 50 женщин) в возрасте от 17 до 81 года (средний возраст - 48,8±17,3 года), обследованных в связи с подозрением на заболевание ТК.

Основными показаниями к применению энтероскопии стали подозрение на источник кровотечения в ТК у 53 (57,0%) из 93 больных, на опухоль ТК - у 24 (25,8%), на воспалительные заболевания ТК - у 13 (14,0%) пациентов. Наличие абдоминального болевого синдрома, канцерофобия и связанное с ними желание пациентов выполнить исследование ТК послужили поводом для энтероскопии в 3 (3,2%) случаях.

Все пациенты до энтероскопии проходили комплексное обследование с применением лучевых и стандартных эндоскопических методов исследования. ВКЭ исследование проводилось 69 пациентам с использованием капсулы и аппаратуры компании «Olympus» (Япония), 11 - «Given Imaging» (Израиль), 7 - «OMOM» (КНР), 6 - «Mirocam» (Южная Корея).

За этот же период у 93 пациентов нами успешно проведено 147 БАЭ: перорально - 95 (в том числе 24 повторных исследования), трансанально - 52 (в том числе 11 повторно), у 19 больных исследования выполнялись пероральным и трансанальным доступами.

БАЭ по методике однобаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа SIF-Q180 («Olympus», Япония) проведена в 142 (96,6%) случаях, по методике двухбаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа EN-450T5 («Fujifilm», Япония) - в 5 (3,4%). С целью обезболивания пациентов при проведении БАЭ в 49 случаях применяли эндотрахеальный наркоз, в 98 - тотальную внутривенную анестезию.

В ходе ВКЭ осмотр ТК на всем протяжении был выполнен у 89 (95,7%) пациентов, у 4 (4,3%) больных произошла задержка капсулы над уровнем стеноза ТК (по причине болезни Крона - у 2, аденокарциномы - у 1, дивертикула Меккеля - у 1), в связи с чем нижележащие сегменты ТК у этих пациентов с помощью ВКЭ не были осмотрены.

Выбор доступа для выполнения БАЭ в каждом случае определялся путем расчета времени, затраченного при видеокапсульном исследовании для достижения уровня локализации предполагаемого поражения: в 59 (63,4%) случаях выполнялся пероральный (осмотр от проксимального отдела ТК - тощей кишки - в дистальном направлении), в 34 (36,6%) - трансанальный (от дистального отдела подвздошной кишки - в проксимальном направлении).

В 10 случаях при ВКЭ патологических изменений ТК не обнаружено, что подтверждено результатами БАЭ. У 3 из этих 10 пациентов выявлены патологические изменения в верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта: язва области грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (язва Камерона) - 1 случай (медикаментозное лечение), кавернозная гемангиома толстой кишки - 1 (эндоскопическое лечение - клипирование), аденокарцинома толстой кишки - 1 (хирургическое лечение).

У 83 (89,2%) пациентов в результате капсульного исследования было заподозрено заболевание ТК, что также потребовало уточнения с помощью методик БАЭ (табл. 2).

Подозрение на опухоль ТК, по данным ВКЭ, высказано у 40 (48,2%) из 83 пациентов, при этом проведено 47 энтероскопий (перорально - 33, трансанально - 14). Для уточнения диагноза биопсия в ходе БАЭ потребовалась у 6 пациентов. Эндоскопическое удаление образований проведено у 11 (45,8%) из 24 больных. Хирургические вмешательства были выполнены у 12 (50,0%) из 24 пациентов, у которых наличие новообразования было подтверждено данными БАЭ. Еще в 2 случаях, несмотря на то что при БАЭ внутрипросветные новообразования ТК обнаружены не были, данные ВКЭ и клиническая картина заболевания послужили основанием для выполнения лапароскопии, в ходе которой были обнаружены опухоли ТК, характеризующиеся экстраорганным ростом (рис. 1, а-в).

В 1 случае по данным лапаротомии, проведенной у пациента с клинической картиной острой кишечной непроходимости, со стороны серозной оболочки ТК выявлены множественные образования, представлявшие собой, согласно результатам гистологического и иммуногистохимического исследований, карциноид ТК (ни при ВКЭ, ни в результате БАЭ данных за патологические изменения просвета и слизистой оболочки выявлено не было). Диагностические находки ВКЭ подтверждены при БАЭ у 24 (60,0%) больных, с учетом послеоперационных результатов опухоль была выявлена у 27 (67,5%) больных. Еще в 1 наблюдении (пациент 20 лет с клинической картиной тонкокишечного кровотечения), по данным ВКЭ и БАЭ, было высказано подозрение на наличие лимфопролиферативного заболевания ТК. Кровотечение, возникшее у этого пациента из изъязвления в области сужения просвета подвздошной кишки после выполнения биопсии, стало причиной экстренной операции, в ходе которой был выявлен дивертикул Меккеля, осложненный стенозом, изъязвлением и кровотечением (рис. 2, а-в).

В остальных случаях БАЭ позволила отвергнуть высказанное по результатам ВКЭ подозрение на наличие новообразования ТК.

Подозрение на энтерит, по данным ВКЭ, высказано у 24 (28,9%) из 83 пациентов. После проведения БАЭ диагноз подтвержден у 22 (91,7%) пациентов, которым было выполнено 33 БАЭ (пероральным доступом - 17, трансанальным - 15 исследований).

У 2 пациентов патологических изменений ТК при выполнении БАЭ не выявлено. Еще в 2 случаях диагностические результаты ВКЭ потребовали проведения дифференциальной диагностики между энтеритом и целиакией (при БАЭ изменения были расценены как проявления энтерита).

Заподозренный при ВКЭ эрозивно-геморрагический энтерит подтвержден при БАЭ у 12 пациентов, язвенное поражение ТК - у 6 (в том числе у 2 диагностирована и морфологически подтверждена болезнь Крона), у 1 больного выявлена осложненная язвенным энтеритом целиакия. Болезнь Крона заподозрена при ВКЭ и подтверждена при БАЭ у

2 больных. Выполнение биопсии для верификации диагноза потребовалось в 18 случаях. Эндоскопическое лечебное вмешательство (бужирование стриктур при болезни Крона) выполнялось 2 (8,3%) из

24 больных, из которых хирургическое лечение проведено 3 (12,5%), в том числе страдающему болезнью Крона пациенту после безуспешной попытки бужирования в ходе энтероскопии стриктуры ТК.

Сосудистые патологические изменения ТК, по данным ВКЭ, были заподозрены у 19 (22,9%) из 83 пациентов. БАЭ выполнялась пероральным (13 исследований) и трансанальным (6 исследований) доступом. Сосудистые изменения слизистой оболочки ТК подтверждены у 18 (94,7%) из 19 больных. Эндоскопическое лечебное вмешательство (аргоно-плазменная коагуляция, клипирование или их комбинация) выполнено у 13 (72,2%) из указанных 18 больных, 1 (5,5%) из них в связи с развитием рецидивных кровотечений выполнено экстренное хирургическое вмешательство. У 4 из 18 больных лечебные вмешательства по поводу сосудистых патологических изменений ТК не проводились.

Статистический анализ диагностической эффективности методик ВКЭ и БАЭ при их комплексном применении продемонстрировал диагностическую точность, чувствительность и специфичность, составляющие 97,8, 97,1 и 100% соответственно, 100% положительную прогностическую ценность и 92,0% - отрицательную (табл. 3).

Полученные нами данные сопоставимы с результатами G. Gay и соавт. [14], которые оценивали результаты сочетанного применения методики двухбаллонной энтероскопии и предварительно проведенной капсульной эндоскопии: диагностическая точность комплексного применения методик составила 95,0%, тогда как диагностическую точность БАЭ без предварительного видеокапсульного исследования ТК достигла лишь 41,1%. S. Fujimori и соавт. [15] также указывают на преимущества использования комбинации методик энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний ТК.

Таким образом, комбинированное применение методик ВКЭ и БАЭ позволило провести тотальный осмотр ТК у 96,0% пациентов, у всех больных избрать оптимальный доступ в ТК для проведения БАЭ, правильно оценить тип и характер диагностических находок, выполнить при необходимости прицельную биопсию. Применение дополняющих одна другую методик позволило установить наличие патологических изменений ТК у 67 (72,0%) из 93 пациентов, не установленных при проведении гастро- и колоноскопии патологических изменений в верхних и нижних отделах ЖКТ у 3 (3,2%), отвергнуть наличие заболевания у 26 (28,0%) пациентов.

Стабильный неинвазивный доступ в ТК позволил обеспечить возможность выполнения широкого спектра лечебных вмешательств через эндоскоп у 26 (38,8%) из 67 больных с заболеваниями ТК и установить показания к хирургическому лечению у 18 (26,9%) больных. Комплексное применение методик ВКЭ и БАЭ продемонстрировало высокую эффективность диагностики (чувствительность - 97,1%, специфичность - 100,0%, точность - 97,8%) заболеваний ТК.