Диагностика и устранение (эрадикация) Helicobacter pylori строго рекомендованы при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), MALT-оме желудка, атрофическом гастрите, после резекции желудка по поводу рака, при первой степени родства с больным раком желудка (РЖ), при желании инфицированного пациента после консультации с врачом [1]. Атрофический гастрит рассматривается в качестве первой ступени каскада изменений слизистой оболочки желудка, приводящей к раку (каскад Корреа) [2]. Риск развития РЖ повышается по мере нарастания тяжести атрофического гастрита, поэтому наилучшие результаты профилактики онкологического заболевания достигнуты при эрадикации H. pylori до появления первых признаков атрофии [3].

Современные международные (консенсус «Маастрихт-4» [1]) и отечественные (5-е Московское соглашение [4], Рекомендации РГА [5]) рекомендации экспертов подробно регламентируют использование методов диагностики H. pylori как для первичного выявления инфекции, так и контроля эффективности проведенного лечения [6]. Предложен ряд схем терапии, эффективность который во многом определяется резистентностью H. pylori к антибиотикам. При этом вопрос о правильности использования рекомендаций экспертов в повседневной работе врачей становится крайне важным и привлекает внимание исследователей. Инструментом изучения клинической практики во многих областях медицины являются неинтервенционные наблюдательные программы (регистры). Данные регистров служат ценным источником информации о реальной практике ведения пациентов и могут быть использованы для дальнейшего совершенствования клинических рекомендаций и алгоритмов, а также создания образовательных программ и материалов [7]. В России для решения этой задачи в 2011—2014  гг. проводилось многоцентровое наблюдательное исследование ПАРАД [8].

B настоящее время по инициативе Европейской группы по изучению H. pylori и микробиоты (EHMSG, http://www.helicobacter.org) проводится крупное многоцентровое проспективное наблюдательное исследование — Европейский регистр ведения инфекции Helicobacter pylori (European Registry on the management of Helicobacter pylori infection), протокол «Hp-EuReg». В этом исследовании принимают участие 30 стран, в каждой из которых задействовано не менее 10 центров (медицинских учреждений). В России действуют центры в Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Красноярске, Омске, Кемерове, Новосибирске, Чебоксарах, Рязани, Твери. Задачей центров исследования является сбор и внесение в электронную базу данных структурированной информации о клинической практике гастроэнтерологов и врачей общей практики, которые занимаются ведением больных, инфицированных H. pylori. Цель создания регистра — получение ответов на ряд ключевых вопросов диагностики и лечения больных с инфекцией H. pylori. В первую очередь регистр позволяет оценить соответствие повседневной практики клиническим рекомендациям по диагностике и лечению больных с инфекцией H. pylori. Крайне важны данные об эффективности и безопасности используемых схем эрадикации H. pylori, доступности и адекватности применения диагностических тестов.

В ходе исследования информация собирается и управляется с помощью электронной базы данных, размещенной на серверах Ассоциации гастроэнтерологии Испании (Asociación Española de Gastroenterología — AEG; www.aegastro.es). AEG — некоммерческое научно-медицинское общество гастроэнтерологов, цель которого — содействие проведению независимых исследований, поэтому поддержка базы данных проводится бесплатно. REDCap (Research Electronic Data Capture, Научно-исследовательская электронная база сбора данных) является безопасным веб-приложением, предназначенным для поддержки сбора данных научных исследований, которое обеспечивает: 1) интуитивно понятный интерфейс для ввода верифицированных данных; 2) возможность аудита для отслеживания манипулирования данными и экспортных процедур; 3) автоматизацию экспорта данных для их обработки в основных статистических программах; 4) процедуры для импорта данных из внешних источников [9].

В онлайн-базу данных на платформе AEG-REDCap вносятся основные сведения: пол, возраст, этническая принадлежность, диагноз и симптомы, которые обусловили показания к эрадикации, сведения о ранее проводившихся курсах терапии, способ диагностики H. pylori, выбор схемы и длительности антихеликобактерной терапии (АХБТ), способ, применяемый для оценки эрадикации, эффективность и нежелательные эффекты терапии.

Опубликованы данные о включении в регистр 11 272 больных, 9181 из которых закончили наблюдение. Анализ свидетельствует, что тактика ведения пациентов с инфекцией H. pylori в Европе чрезвычайно разнообразна и в большинстве случаев неоптимальна [10]. Россия находится на 4-м месте по набору пациентов в базу данных регистра.

В настоящей статье представлен анализ данных 813 пациентов, инфицированных H. pylori и внесенных в регистр Российскими центрами. Данные, представленные в таблице, демонстрируют, что среди больных практически равное число мужчин и женщин, средний возраст которых составляет 45,8±13,2 года. Показанием к диагностике и лечению у 94,7% служила различная патология верхних отделов ЖКТ, ассоциированная с H. pylori. Преобладают ЯБЖ и ЯБ ДПК (39,8%) и пациенты с симптомами функциональной диспепсии (28,1%).

При анализе данных о терапии, получаемой больными на момент обращения к гастроэнтерологу (в период диагностики), отмечено, что 2,6% пациентов принимали ингибиторы протонного насоса (ИПН).

У всех больных, включенных в регистр, проводилась первичная диагностика H. pylori (рис. 1). При этом доминировали методы инвазивной диагностики, обусловившие необходимость эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): гистологическое исследование (40,3%) и быстрый уреазный тест — БУТ (35,7%). Из неинвазивных методов наиболее часто использовался серологический (17,2%), выполнению которого не препятствует прием ИПН. Значительно реже в России применяли 13С-уреазный дыхательный тест — УДТ (9,2%), 14С-УДТ (0,7%), определение антигена в кале (2,1%) и культуральный метод (6%).

Базовыми препаратами схем эрадикации являются ИПН. Наиболее часто назначались омепразол (34,5%), пантопразол (32,6%) и рабепразол (17,7%); в 10% случаев назначался эзомепрозол, в 5,2% — лансопразол. В 98,3% случаев применялся двукратный прием терапевтических доз ИПН. Один раз в день ИПН прописаны врачом в 1,7% случаев.

Распределение больных по длительности АХБТ оказалось следующим: 49,3% больных назначен 10-дневный курс эрадикации H. pylori, 14-дневный курс проводился у 25,1% пациентов, 7-дневный — у 18%. Длительность лечения в 7,6% наблюдений была иной (в основном это больные, у которых терапия прервана из-за возникновения нежелательных явлений).

Контроль эффективности лечения выполнен у 86,5% пациентов (рис. 2). У 50% больных использовались неинвазивные методики контроля эрадикации — 13С-УДТ (27,3%) или определение антигена в кале (22,8%). Гистологическое исследование и БУТ, которые требуют выполнения повторной эндоскопии, применены у 34 и 16,3% пациентов соответственно. Серологический метод с целью контроля эрадикации назначен в 2,5% случаев.

Контрольное исследование не выявило H. pylori в 82,6% случаев. Регистрационная форма предусматривает ответ на вопрос: «если в результате лечении эрадикация H. pylori не достигнута, назначен ли новый курс эрадикационной терапии?» При этом 80% врачей ответили «нет» и только 20% намеревались назначить новую схему АХБТ.

Представленные данные Российских центров регистра Hp-EuReg, включающего 813 больных, отражают результаты повседневной работы основных гастроэнтерологических центров, поэтому они, очевидно, более оптимистичны, чем клиническая практика амбулаторного поликлинического звена Российской Федерации.

В нашей стране наиболее распространены инвазивные способы первичной диагностики H. pylori: гистологический (40,3%), БУТ (35,7%) и серологический (17,2%). Подобные данные получены в ходе исследования ПАРАД: для первичной диагностики инфекции H. pylori у 69,84% пациентов применялись инвазивные методы: БУТ (34,95%), гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (18,55%) и цитологическое исследование мазков-отпечатков (6,34%). Неинвазивные тесты использованы у 46,04% пациентов: УДТ (19,64%), определение антител к H. pylori (23,82%), определение антигена в кале H. pylori (2,58%). В 15,52% случаях применены 2 метода диагностики и более [8].

Следует обратить внимание, что 2,6% пациентов на момент проведения первичной диагностики принимали ИПН. Известно, что прием ИПН ограничивает диагностическую ценность большинства тестов: снижается обсемененность H. pylori, что повышает вероятность получения ложноотрицательных результатов. Это одна из типичных ошибок. Остается лишь предполагать, у какого числа больных, получавших на момент диагностики ИПН, по этой причине не выявлен H. pylori и не назначена АХБТ.

Консенсус «Маастрихт-4» рекомендует проведение диагностических тестов не ранее чем через 2 нед после отмены ИПН и не ранее чем через 30 дней после отмены антибактериального препарата [1]. За это время плотность обсемененности H. pylori слизистой оболочки желудка увеличивается, что восстанавливает чувствительность методов диагностики. Исключением из этого правила является серологический метод (определение антител H. pylori класса IgG в крови), однако он может применяться только у ранее не леченных больных.

Для контроля эффективности лечения согласно данным Европейского регистра неинвазивные (13С-УДТ в 27,3%, определение антигена H. pylori в кале — в 22,8%) и инвазивные методы (гистологический метод — в 34%, БУТ — в 16,3%) использовались одинаково часто. По данным исследования ПАРАД, преобладала неинвазивная оценка эффективности терапии, которая проводилась в 73,85% случаев: УДТ у 38,3%, определение антигена H. pylori в кале у 18,71% пациентов [8].

Согласно рекомендациям экспертов, контроль эффективности АХБТ, независимо от используемых тестов, следует проводить не ранее чем через 30 дней после завершения приема всех препаратов схемы. Несоблюдение этого правила ведет к ложному заключению об эффективности терапии. Предпочтение следует отдавать неинвазивным методам: 13С-УДТ, чувствительность которого достигает 93—96% [11], и определению антигена H. pylori в кале, чувствительность и специфичность которого достигают 92,1 и 94,1% соответственно [12]. Исключение могут составлять случаи, требующие проведения повторной ЭГДС, например при ЯБЖ и ЯБ ДПК, когда применяют гистологическое исследование, БУТ и их сочетание. Вместе с тем обычно контрольная ЭГДС у больных с обострением ЯБ проводится на фоне продолжающегося приема ИПН, что делает невозможным диагностику H. pylori. Проведение ЭГДС через 1 мес после завершения лечения только с целью выявления инфекции может быть оправдано лишь при недоступности и невозможности применения неинвазивных методов. При этом важно иметь в виду, что чувствительность БУТ существенно ниже, чем у неинвазивных методов, и в зависимости от количества биоптатов колеблется от 61 до 74% [13, 14].

Одной из распространенных ошибок является применение для контроля эффективности эрадикации серологического метода. После успешного устранения H. pylori в крови еще долго остаются антитела, поэтому данный метод не должен использоваться. Анализ данных регистра свидетельствует, что серологический метод с целью контроля эрадикации использовался реже — в 2,5% случаев, чем показало исследование ПАРАД — 16,84%.

Следует особо отметить, что у 13,5% пациентов контроль эрадикации вовсе не выполнялся. Ошибочность такого подхода очевидна, поскольку целью назначения терапии является избавление от инфекции. Отсутствие оценки эффективности лечения, с одной стороны, не позволяет документировать достижения цели лечения у конкретного больного, с другой стороны, лишает врача возможности получить информацию об эффективности назначаемых схем лечения в данном регионе (популяции). Последнее принципиально важно для критического переосмысления практики и своевременного перехода на более эффективные схемы.

Согласно последним рекомендациям длительность АХБТ должна быть не менее 10—14 дней, однако в клинической практике 7-дневную АХБТ специалисты рекомендуют в 18% случаев. Используемые схемы антибактериальной терапии — это отдельная серьезная проблема, анализ которой будет проведен в следующей статье. Здесь отметим, что в схемах эрадикации доминируют омепразол (34,5%) и пантопразол (32,6%), в то время как эзомепразол (10%) и рабепразол (17,7%), значительно повышающие эффективность эрадикации [15], назначаются реже. Кроме того, следует обратить внимание и на назначение ИПН 1 раз в день в 1,7% случаев, что является грубым отклонением от рекомендаций экспертов, отметивших важность назначения ИПН 2 раза в день [1].

По данным регистра, после курса терапии H. pylori не выявлялся в 82,6% случаев. Данный показатель несколько превышает ранее рекомендованный уровень эффективности 80%. Вместе с тем в экспертном сообществе активно обсуждается предложение D. Graham [16] о повышении целевого уровня эффективности рекомендованных схем до 90%. Возможно, в 5-м пересмотре Маастрихтского консенсуса это положение будет принято.

В завершение следует обратить внимание на нежелание 80% врачей проводить повторный курс эрадикации H. pylori в случае неэффективности лечения при применении первой схемы. При наличии абсолютных показаний к проведению АХБТ такой подход недопустим и лишь способствует накоплению в популяции резистентных в антибиотикам штаммов H. pylori.

Таким образом, многоцентровое наблюдательное исследование Hp-EuReg позволяет оценить соответствие клинической практики рекомендациям международных и отечественных консенсусов. Представленные данные свидетельствуют, что подходы к ведению больных, инфицированных H. pylori, далеки от оптимальных.

Регистр оказался успешным проектом, получившим поддержку и награды ряда международных медицинских обществ, поэтому организаторы приняли решение о его продлении на ближайшие 10 лет, а также о готовности к включению в регистр новых центров. Продолжение набора большого массива данных и длительный срок наблюдения позволят проследить и стимулировать изменения в клинической практике ведения больных с заболеваниями, ассоциированными с H. pylori.