Еще в 1965 г. Hans Popper назвал лекарственные поражения печени (ЛПП) «расплатой за прогресс» («penalty for progress»), ссылаясь на сообщения о гепатотоксичности препаратов своей эпохи — галотан, изониазид, карбамазепин, фенитоин, метилдопа и др. [1]. Среди причин острых и хронических болезней печени роль лекарственных средств весьма заметна. Более того, ее доля в общей структуре в последние годы увеличивается, что связано как с появлением новых препаратов, так и успехами в борьбе с другими этиологическими факторами, в первую очередь с хроническими вирусными гепатитами [2].

Считают, что гепатотоксические реакции развиваются у 1,4% лиц, получающих терапию, и составляют 13,9—19,1 случая на 100 тыс. назначений [2—4]. Между тем за 32 года только 11 препаратов было отозвано с рынка из-за гепатотоксичности, тогда как в остальных случаях в инструкцию по применению были внесены соответствующие предупреждения и ограничения [5].

Важно учитывать нарастающее количество ЛПП в результате употребления биологически активных добавок — на 20% за последние 10 лет. Предполагают, что их применение служит причиной от 16 до 72% всех случаев ЛПП с существенной вариабельностью в зависимости от региона (наибольшая частота зафиксирована в Корее) [6—9].

Необходимо принимать во внимание, что оценка распространенности лекарственной гепатотоксичности может быть значительно ниже реальных цифр. Так, в ходе исследования, выполненного во Франции, установили, что истинная частота ЛПП в 16 раз выше официальных данных статистики [10]. Это обусловлено рядом объективных и субъективных причин. В частности, в большинстве случаев ЛПП, не проявляясь клинически, развивается и разрешается незаметно как для врача, так и для пациента. Манифестация же клинической симптоматики (в первую очередь желтухи) указывает, как правило, на тяжелое поражение печени, требующее не только отмены «этиологического препарата», но и неотложных лечебных мероприятий. Это в полной мере относится к лекарственно-индуцированному аутоиммунному гепатиту (ЛИ АИГ).

ЛПП с иммунным механизмом развития, помимо ЛИ АИГ в литературе обозначают как ЛПП с аутоиммунными проявлениями, аутоиммунное ЛПП, аутоиммуноподобное ЛПП, иммуноопосредованный лекарственный гепатит [11—15]. Последнее указывает на разнообразие иммуноопосредованных органных лекарственных поражений: колит, нефрит, дерматит, пневмонит, тиреоидит и т. д. Нам представляется предпочтительным термин «ЛИ АИГ», демонстрирующий его сходство с истинным аутоиммунным гепатитом и в то же время диктующий необходимость дифференциального диагноза. Эти аспекты подробно будут освещены далее.

ЛИ АИГ не является ни казуистически редкой, ни недавно описанной патологией. Первые сообщения о случаях аутоиммуноподобных ЛПП относятся к 60—70-м годам прошлого века. Так, J. Girard и соавт. описали «люпоидный» гепатит после применения пенициллина [16], R. Russel и соавт. — на фоне лечения хлорпромазином [17]. Истинная распространенность заболевания остается неизвестной, что во многом обусловлено индивидуальным характером реакции на то или иное лекарственное средство. Можно предположить, что этот вариант ЛПП встречается чаще, чем диагностируется, о чем свидетельствуют работы, прицельно анализирующие подобные случаи. Так, в обзоре Zhao и соавт. указывается, что доля ЛИ АИГ составляет до 15% от всех случаев ЛПП [18]. В другом исследовании продемонстрированы сходные цифры: из 116 пациентов ЛИ АИГ наблюдался у 13 [13]. Между тем выделение этой формы ЛПП представляется нам принципиально важным ввиду серьезного прогноза и отличной от других вариантов тактики ведения больного.

Список лекарственных средств, применение которых может приводить к развитию иммуноопосредованного поражения печени, довольно обширен и продолжает расширяться [12, 13, 19—23]:

— диклофенак,

— α-метилдопа,

— гидралазин,

— нитрофурантоин,

— миноциклин,

— амоксициллин/клавуланат,

— моксифлоксацин,

— статины,

— фибраты,

— эзетемиб,

— метотрексат,

— интерферон-β,

— маситиниб,

— анти-tnfα,

— анти-ctla-4,

— анти-pd-1,

— биологически активные добавки.

Как и в случае прочих ЛПП, формирование реестра потенциальных этиологических препаратов ограничен описанием соответствующих клинических наблюдений (реже серий наблюдений) в специализированных изданиях. Так, Ghabril и соавт. представили 34 случая ЛИ АИГ на фоне применения антител к фактору некроза опухоли альфа (анти-TNFα): в 26 случаях инфликсимаба, в 4 этанерцепта, в 4 адалимумаба [24]. В другом исследовании частота данного побочного эффекта обозначена как 1 случай на 120 пациентов, получавших инфликсимаб [15]. В исследовании DeJong и соавт. среди 3362 лиц с медикаментозно обусловленным «волчаночно-подобным синдромом» у 3,2% он развился на фоне приема статинов [25].

Ниже, при описании патогенеза, особое внимание будет уделено последним двум группам препаратов из списка, недавно появившегося на фармацевтическом рынке. Во-первых, ниша применения моноклональных антител к контрольным иммунным точкам CTLA-4 и PD-1 регулярно расширяется. Во-вторых, механизм индукции ими ЛИ АИГ принципиально отличается от других препаратов.

Патогенез аутоиммунных болезней в настоящее время остается предметом изучения. Вместе с тем понятно, что он всегда, независимо от локализации или распространенности процесса, включает взаимодействие генетически детерминированных и внешних факторов. Согласно общей гипотезе, у предрасположенного индивидуума (в частности, имеющего определенный гаплотип комплекса HLA) различные инфекционные агенты, токсины, лекарства и другие внешние воздействия ведут к повреждению макромолекул, в первую очередь пептидов. Это ведет к формированию неоантигенов, распознаваемых иммунной системой как чужеродные, что обусловливает индукцию каскада иммунных реакций. Иммунное повреждение распространяется и на неповрежденные ткани, приводя к их воспалению и гибели. В отсутствие адекватного лечения утраченная ткань заменяется соединительной с последующим прогрессирующим нарушением функции органа [26].

С позиции генетической предрасположенности можно выделить две группы факторов, ассоциированных с развитием ЛИ АИГ: обусловленные особенностями метаболизма ксенобиотиков и связанные с иммунологической предрасположенностью. Это может иметь отношение к оценке риска заболевания при применении тех или иных препаратов. Так, гидралазин, α-метилдопа, миноциклин стимулируют развитие ЛИ АИГ через этап образования высокоактивных промежуточных метаболитов тогда как статины, интерфероны, антагонисты TNFα и другие иммунобиологические агенты непосредственно индуцируют аутоиммунные реакции [21, 27—29].

Механизм развития ЛИ АИГ во многих случаях, по-видимому, аналогичен таковому при истинном АИГ. Антигенпрезентирующая клетка (АПК) осуществляет контакт с некоммитированным Т-лимфоцитом-хелпером (Th₀), «представляя» ему аутоантигенный пептид вместе с молекулой главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса. Активированный Th₀ в зависимости от микроокружения цитокинов и природы антигена дифференцируется в субпопуляции Т-хелперов Th₁, Th₂ или Th₁₇. В свою очередь Th₁ секретируют интерлейкин-2 и интерферон-γ, активирующие макрофаги и цитотоксические Т-лимфоциты, а также усиливающие экспрессию HLA I класса и индуцирующие экспрессию HLA II класса на гепатоцитах. Th₂ секретируют преимущественно интерлейкины 4, 10 и 13, стимулируя продукцию аутоантител B-лимфоцитами. Активированные макрофаги секретируют интерлейкин-1 и TNFα. При нарушении функции регуляторных T-лимфоцитов (T_reg) запускаются эффекторные механизмы: деструкция гепатоцитов цитотоксическими Т-лимфоцитами, цитокинами Тh₁, и макрофагов, а также натуральными киллерами с участием аутоантител, экспрессирующихся на поверхности гепатоцитов. Роль недавно описанных Th₁₇, образующихся под влиянием трансформирующего фактора роста-β и интерлейкина-6, продолжает изучаться; по-видимому, она заключается в регуляции иммунного ответа, дублирующей или дополняющей T_reg (рис. 1) [30—32]. Основное отличие от АИГ заключается в том, что элиминация неоантигена в сочетании с медикаментозной иммуносупрессией или без нее прерывает цепь патологических иммунных реакций.

Образование неоантигена является ключевым этапом инициации каскада патологических реакций не во всех случаях ЛИ АИГ. Возможно и непосредственное взаимодействие молекулы HLA с Т-клеточным рецептором, что можно проследить на примере ингибиторов «контрольных иммунных точек», например блокатора CTLA-4 ипилимумаба.

Как известно, для активации цитотоксического лимфоцита, помимо взаимодействия молекулы HLA II класса с антигенспецифическим Т-клеточным рецептором, требуется контакт CD28 на лимфоците с CD80/86 на АПК. CTLA-4, как и CD28, находится на мембране Т-лимфоцита и конкурирует с CD28 за связывание с CD80/86 на мембране АПК. В случае преобладания контактов CD28 с CD80/86 происходит активация лимфоцита, если же доминируют контакты CTLA-4 с CD80/86, лимфоцит не активируется (рис. 2, а). Ипилимумаб — моноклональное антитело против CTLA-4 способствует растормаживанию противоопухолевого иммунного ответа, но одновременно во многих случаях развиваются аутоиммунные реакции против антигенов различных органов и тканей. Спектр последствий иммунного воспаления весьма широк и включает гепатит, колит, нефрит, пневмонит, тиреоидит, гипофизит, миокардит, перикардит, панкреатит, дерматит, цитопении [12—14, 33].

Сходным эффектом обладают пембролизумаб и ниволумаб — ингибиторы рецепторов PD-1, экспрессирующихся на мембранах активированных иммунных клеток. Взаимодействие этих рецепторов с соответствующими лигандами PD-L1 и PD-L2 с рецептором PD-1 конкурирует со стимулирующими сигналами CD80/86-CD28 и, таким образом, подавляет активность цитотоксических лимфоцитов. Клетки некоторых опухолей способны усиливать экспрессию PD-L1 и PD-L2 на своей поверхности, тем самым защищаясь от иммунного лизиса. Соответственно, моноклональные антитела против PD блокируют этот механизм и восстанавливают способность иммунной системы к элиминации злокачественных клеток (см. рис. 2, б) [14, 33].

Ингибиторы CTLA-4 и PD-1, введенные в клиническую практику всего несколько лет назад, позволили осуществить прорыв в лечении некоторых видов злокачественных новообразований, но при этом актуализировали проблему лекарственно-индуцированной аутоиммунной патологии. Инновационный механизм действия препаратов ожидаемо оказался связан с принципиально новым патогенезом системных побочных эффектов.

ЛИ АИГ представляет собой вариант ЛПП с лабораторными и гистологическими признаками аутоиммунного повреждения печени. Несмотря на значительную вариабельность клинической картины, лабораторных и гистологических изменений, при определенной настороженности диагноз может быть установлен с высокой степенью достоверности. Часто отмечается длительный латентный период — 3 мес и более. При Л.И. АИГ, вызванном анти-TNFα, средняя его продолжительность составила 13 нед, у 20% из них — более 24 нед [15, 24]. На фоне терапии ипилимумабом дебют лекарственного гепатита обычно отмечается через 3—9 нед; при этом тяжелое поражение печени наблюдают в 2% случаев, с летальным исходом — в 0,2% [14].

В литературе упоминается возможность пролонгации латентного периода до нескольких лет, однако в таких случаях установить причинно-следственную связь с приемом конкретного препарата весьма затруднительно. Иногда имеются анамнестические указания на то или иное аутоиммунное заболевание, но у большинства больных таковые отсутствуют.

Клинические симптомы включают утомляемость, абдоминальный дискомфорт, преимущественно в правом верхнем квадранте живота, снижение аппетита, тошноту, желтуху (появление последней может запаздывать). В отдельных случаях наблюдается развитие тяжелого холестаза с желтухой, сопровождающейся кожным зудом [15, 24].

При ЛИ АИГ, обусловленном приемом анти-CTLA-4 и анти-PD-1 В, как отмечалось при рассмотрении патогенеза, могут отмечаться симптомы поражения кишечника, легких, почек и других органов.

Со стороны клеточного состава крови отклонения отсутствуют либо представлены незначительной цитопенией; отражением цитопении является значительное повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание значительно повышенная активность трансаминаз — в 10—20—50 раз. Соотношение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ/АСТ) может быть как меньше, так и больше 1, причем преобладание активности АСТ нередко коррелирует с тяжестью заболевания [12]. Подъем активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) незначительный или умеренный, за исключением холестатического варианта. Уровень билирубина повышен в 2—10 раз, равномерно за счет обеих фракций или преимущественно за счет прямой. На фоне высокой активности заболевания возможно появление признаков печеночной недостаточности: гипоальбуминемии, гипокоагуляции, в отдельных случаях — энцефалопатии [11—13].

Характерна гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 1,5—2 раза и более, с преимущественным повышением IgG. Спектр аутоантител представлен антинуклеарными (ANA), антигладкомышечными (SMA) антителами к микросомам печени и почек (анти-LKM-1), существенно реже антимитохондриальными (АМА) антителами, как правило, в титрах, достаточных для диагностики АИГ. Иногда определяются неспецифические положительные результаты иммуносерологических реакций, в том числе выявление антител к бактериям (Escherichia coli, Treponema, Bacteroides, Salmonella) и вирусам (кори, краснухи, цитомегаловирусу). Последнее обстоятельство может направить диагностический поиск по ложному пути.

Выполнение пункционной биопсии печени целесообразно во всех случаях неясного или сомнительного диагноза. В то же время только по гистологическим признакам, без учета анамнестических данных и клинико-лабораторной картины, дифференцировать ЛИ АИГ от истинного АИГ не представляется возможным. Так, к характерным признакам ЛИ АИГ относятся воспалительные инфильтраты с примесью плазматических клеток, распространяющиеся на перипортальную зону; апоптоз перипортальных гепатоцитов («межуточный гепатит»); макрофаги, содержащие липофусцин, обнаруживаемые как в портальных трактах, так и в центре дольки. В тех случаях, когда биопсия печени выполнялась после начала терапии преднизолоном, такие макрофаги могут быть единственным признаком воспаления.

К частым находкам относятся локализующиеся в портальных и лобулярных зонах эозинофилы, хотя они могут обнаруживаться и при истинном АИГ. Пролиферация желчных протоков нередко наблюдается при остром повреждении печени любой этиологии и отражает скорее степень тяжести поражения печеночной паренхимы. Эмпериополез и розеткообразование более характерны для АИГ, но не исключают лекарственный генез аутоиммунного повреждения [12, 14].

В первую очередь ЛИ АИГ следует дифференцировать от истинного АИГ, что не всегда просто, особенно в случаях отсутствия четкой временной связи между приемом препарата и клинико-лабораторным дебютом. Основные отличия между данными заболеваниями приведены в табл. 1.

Отличия ЛИ АИГ от других вариантов ЛПП в принципе очевидны (табл. 2). Вместе с тем диагностика ЛИ АИГ требует углубленного обследования — оценки гуморального звена иммунитета, биопсии печени и т. д., что доступно не во всех медицинских учреждениях.

Некоторые авторы указывают на необходимость дифференциального диагноза ЛИ АИГ от иммуноаллергического ЛПП. Последнее характеризуется коротким (менее 30 дней) инкубационным периодом, острым дебютом и яркими аллергическими проявлениями: сыпью, зудом, артралгиями, лейкоцитозом, эозинофилией и т. д. Иммуноаллергическая гепатотоксичность сопровождается мультиорганным поражением с вовлечением в процесс суставов, легких, почек и пищеварительного тракта. Примерно у половины пациентов в анамнезе отмечается аллергия на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и другие аллергены. Чаще всего иммуноаллергическое ЛПП развивается на пенициллиновые и макролидные антибиотики, барбитураты, сульфониламиды [12].

Гистологическая картина иммуноаллергического ЛПП представлена преимущественно лобулярным и в меньшей степени портальным воспалением. В лимфогистиоцитарных инфильтратах выявляются эозинофилы, местами в виде скоплений. Иногда наблюдаются неказеозные гранулемы. Нередко указанные изменения сопровождаются холестазом.

После отмены «этиологического препарата» иммуноаллергическое ЛПП, как правило, быстро разрешается. В то же время описаны случаи хронического течения заболевания, в том числе с развитием синдрома «исчезающих желчных протоков» [22]. Повторное назначение аналогичной субстанции после сокращенного инкубационного периода ведет к более выраженной аллергической реакции и более тяжелым поражениям печени [12].

Сам термин «ЛИ АИГ» подразумевает необходимость раннего назначения иммуносупрессивной терапии. Однако подобную тактику поддерживают не все авторы. Наблюдение за естественным течением болезни позволило им прийти к выводу, что у некоторых пациентов отмена «этиологического препарата» может привести к редукции патологических изменений лабораторных показателей без дополнительного вмешательства. В частности, такое развитие событий отмечается во многих случаях ЛИ АИГ, обусловленного назначением анти-TNFα [24] и анти-CTLA-4 [14]. Более того, после достижения ремиссии в ряде случаев возможен возврат к прерванному курсу [12, 14].

Так, при повышении активности АЛТ до 5—8 ВЛН (поскольку референсные значения в разных лабораториях различаются, превышение верхнего лимита нормы (ВЛН) во столько-то раз позволяет унифицировать степень отклонения) и уровня билирубина до 3—5 ВЛН рекомендуется:

1) временно прекратить прием «этиологического препарата»,

2) исключить другие причины поражения печени,

3) проводить регулярный биохимический мониторинг,

4) при улучшении показателей возобновить терапию.

При повышении АЛТ более 8 ВЛН и билирубина более 5 ВЛН:

1) отменить «этиологический препарат»,

2) назначить преднизолон в дозе 40—60 мг per os,

3) при рефрактерном течении начать внутривенное введение преднизолона в дозе 2 мг на 1 кг массы тела с повышением до 15 мг/кг.

При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов в качестве препаратов резерва рассматривают мофетила микофенолат и ингибиторы кальциневрина циклоспорин и такролимус [11, 12, 14].

Остается не вполне ясным вопрос скорости снижения доз иммуносупрессоров и сроков их отмены ввиду сохраняющегося риска рецидива ЛИ АИГ, особенно при возврате к прерванному курсу терапии. В этом аспекте мы считаем целесообразным обратить внимание на возможность назначения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, урсосан). УДХК, состоящая из гидрофильных желчных кислот, широко применяется при холестатических заболеваниях печени и обладает многообразными механизмами действия [34]. В отношении применения УДХК при ЛИ АИГ наиболее актуальны ее иммуномодулирующие эффекты, включающие:

— уменьшение экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на холангиоцитах,

— снижение продукции цитокинов Th₁ и Th₂, таких как интерлейкины 1, 2, 4, 6, TNFα, интерферон-γ,

— подавление синтеза иммуноглобулинов,

— взаимодействие с глюкокортикоидным рецептором.

Особого внимания заслуживает частичный агонизм УДХК к глюкокортикоидному рецептору, что может объяснять ее адъювантный эффект при лечении аутоиммунных болезней [35].

Рекомендуемая доза составляет 13—15 мг/кг массы тела в сутки в три приема. Однако в рандомизированном контролированном исследовании M. Kojima и соавт. наблюдалось почти 3-кратное (11,4% против 32,4%) уменьшение частоты гепатотоксических реакций на флутамид при назначении минимальной дозировки УДХК 375 мг/сут [36].

Представляют интерес результаты недавнего японского исследования эффективности УДХК при АИГ. УДХК отличается от глюкокортикоидов хорошей переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов. По данным авторов, монотерапия УДХК приводила к индукции и поддержанию ремиссии у пациентов с подтвержденным диагнозом АИГ и активностью АЛТ не более 200 МЕ/л. У 71% больных из группы монотерапии УДХК была достигнута и поддерживалась нормализация АЛТ [37].

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 60 лет, обратилась в отделение гепатологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 10.11.16. При обращении предъявляла жалобы на выраженную слабость, желтушность кожи и склер.

Анамнез: пациентка родилась и проживает в Московской области. Образование высшее педагогическое, в настоящее время пенсионер. Не курит, алкоголь употребляет эпизодически (3—5 раз в год). Наследственность по заболеваниям печени не отягощена. Страдает гипертонической болезнью с 2009 г., на протяжении нескольких лет принимает эналаприл, индапамид, периодически — диклофенак. С июня по сентябрь 2016 г. принимала биологически активные добавки неизвестного состава, привезенные из Кореи. Желтуха и потемнение мочи появились за неделю до обращения в МОНИКИ. В поликлинике по месту жительства проведено предварительное обследование: АЛТ 18 ВЛН, АСТ 20 ВЛН, общий билирубин 11 ВЛН; HBsAg, анти-HCV не обнаружены. УЗИ брюшной полости — умеренная гепатомегалия, внутрипеченочные протоки не расширены.

Status praesens. Состояние средней тяжести. Телосложение астеническое. Рост 167 см, масса тела 57 кг, ИМТ 20,4 кг/м². Кожа и слизистые желтушные. Лимфоузлы не увеличены. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, уплотнена. Селезенка не пальпируется.

При обследовании в клиническом анализе крови: Hb 122 г/л, эритроциты 4,2∙10⁹/л, лейкоциты 4,0∙10⁹/л, тромбоциты 171∙10⁹/л, СОЭ 55 мм/ч. В биохимическом анализе крови: АЛТ 987 Ед/л (ВЛН 40 ед/л), АСТ 1004 Ед/л (ВЛН 40 ед/л), ГГТП 88 Ед/л (ВЛН 50 ед/л), ЩФ 280 Ед/л (ВЛН 270 ед/л), общий билирубин 13,2 мг/дл (ВЛН 1,0 мг/дл; непрямой 4,3 мг/дл, прямой 8,9 мг/дл), общий белок 8,8 г/л, альбумин 4,0 г/л, креатинин 0,9 мг/дл. Протромбиновый индекс 101%, МНО 0,96. Электрофорез белка: альбумин 40,1 отн.%, глобулины: α₁ 4,6 отн.%, α₂ 8,3% отн.%, β 10,0% отн.%, γ 37,0 отн.%. Иммуноглобулины: IgA 288 мг%, IgM 135 мг%, IgG 2850 мг%. Маркеры вирусных гепатитов (анти-HAV IgM, анти-HЕV IgM, HBsAg, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, HDV РНК), RW, анти-ВИЧ отрицательные. Аутоантитела: ANA 1:640, анти-SMA 1:160, анти-LKM-1 1:40; анти-SLA, АМА, антинейтрофильные антитела не определялись или были ниже диагностического титра.

При УЗИ брюшной полости отмечены незначительная гепатомегалия (правая доля 157 мм, левая 69 мм), диффузные изменения печени; размеры селезенки, диаметр воротной и селезеночной вены в норме.

С учетом анамнеза и лабораторных данных предположен диагноз: ЛИ АИГ вследствие приема биологически активных добавок неуточненного состава. Вместе с тем на тот момент нельзя было исключить также дебют аутоиммунного гепатита 1-го типа. От госпитализации пациентка отказалась.

14.11.16 начата терапия преднизолоном в дозе 40 мг/д per os и урсосаном 750 мг/день 21.11.16 в контрольном анализе крови отмечена положительная динамика биохимических показателей: АЛТ 322 Ед/л, АСТ до 299 Ед/л, общий билирубин до 7,9 мг%. 29.11.16 при очередном визите — АЛТ 35 Ед/л, АСТ 29 Ед/л, билирубин 0,9 мг%, γ-глобулины 18 отн%. Доза преднизолона снижена до 20 мг/день, затем до 10 мг/день с последующей отменой; прием урсосана продлен до 4 нед. Редукция дозировок и последующая отмена препаратов не повлияла на ключевые биохимические параметры. При контрольном визите 11.01.17: АЛТ 27 Ед/л, АСТ 28 Ед/л, билирубин 0,8 мг%, γ-глобулины 16,8 отн%.

ЛИ АИГ представляет собой один из наиболее тяжелых вариантов ЛПП с потенциально неблагоприятным прогнозом при естественном течении. Тем не менее при своевременном распознавании и отмене «этиологического препарата» ЛИ АИГ может редуцировать даже без лечения. Необходимо принимать во внимание прогнозируемый рост числа случаев данного типа ЛПП ввиду расширения сферы применения иммунобиологических препаратов в медицине. Сложность выбора оптимальной тактики ведения определяется в первую очередь необходимостью дифференциального диагноза с истинным АИГ, что не всегда возможно до получения результатов иммуносупрессивной терапии. Таким образом, если в случаях с умеренной биохимической активностью может быть избрана выжидательная тактика, то при выраженных клинико-лабораторных проявлениях и/или прогрессирующем течении заболевания целесообразно назначение преднизолона в средних терапевтических дозировках. В отличие от истинного АИГ, требующего длительного, часто пожизненного приема иммуносупрессоров, при ЛИ АИГ 2—4-недельный курс обычно ведет к полному разрешению патологических проявлений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов .