Сокращения:

ВЧП — верхнечелюстная пазуха

КТ — компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОНП — околоносовые пазухи

ХВА — хронический верхнечелюстной ателектаз

Введение

Хронический верхнечелюстной ателектаз (ХВА) — редкое клиническое состояние, характеризующееся спонтанным и прогрессирующим энофтальмом и гипофтальмом. Впервые этот синдром был описан W. Montgomery в 1964 г., но название ему дали C. Soparkar и соавт. только в 1994 г. [1, 2]. ХВА относится к хроническим синуситам [3].

Особое внимание к этому симптомокомплексу объясняется отсутствием у врачей четких представлений о его патогенезе и клинической картине. Большинство пациентов длительное время не предъявляют жалоб, поскольку при ХВА выраженность синоназальных симптомов минимальна. Эта патология обычно протекает безболезненно и развивается крайне медленно. Принято считать, что ХВА обычно встречается на 3-й и 5-й декаде жизни, хотя в литературе описаны наблюдения больных разных возрастов. Чаще это заболевание встречается у лиц женского пола. В настоящее время под нашим наблюдением находятся несколько детей с ХВА в возрасте от 5 до 9 лет (рис. 1).

Рис. 1. Пациент К., 9 лет. Хронический верхнечелюстной ателектаз справа. МСКТ ОНП.

а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция; в — сагиттальная проекция.

Патофизиология развития ХВА на сегодняшний день окончательно не ясна и остается дискутабельной. Имеется теория обструкции оттока. Приобретенная обструкция устья верхнечелюстной пазухи (ВЧП) вызывает ее гиповентиляцию и аккумуляцию секрета в полости ВЧП. Со временем давление в антральном отделе ВЧП становится ниже атмосферного, что способствует разрушению его стенок. Причинами окклюзии также могут являться сгущение слизи, латерализация или гипермобильность медиальной стенки воронки, мукоцеле или полип. Устье ВЧП может сузиться из-за воспаления слизистой оболочки, а ВЧП и ее антральный отдел — гипоплазироваться при уменьшении диаметра соустья или наличии инфраорбитальной решетчатой клетки (Haller) [4]. ВЧП вентилируется через естественное соустье, расположенное в среднем носовом ходе на задненижней части воронки. У большинства людей медиальная стенка infundibulum расположена напротив устья на расстоянии 0,5—3,0 мм. Диаметр устья составляет от 1 до 13 мм. Любой отек слизистой оболочки или полипозные изменения могут привести к частичной или полной окклюзии естественного соустья. Полная обструкция пространства слизистой оболочки мембраны приводит к резорбции газа и формированию отрицательного давления. Застойная слизистая оболочка стимулирует неспецифический воспалительный процесс, запускающий остеолизис стенок ВЧП. При этом полость пазухи заполняется транссудатом. Со временем количество бокаловидных клеток увеличивается, а жидкий транссудат в конечном счете заменяет густая слизь. Таким образом развивается хронический ателектаз ВЧП с втяжением внутрь ее стенок, в первую очередь глазничной, и накоплением густой слизи в полости ВЧП [5]. Исследования E. Kass подтверждают наличие отрицательного давления внутри пазухи при ателектазе.

Выделяют 3 стадии формирования ателектаза: I — деформация мембраны и латерализация швов верхней челюсти; II — костные деформации (ретракция стенок пазухи); III — развитие клинических проявлений [3].

Дифференциальную диагностику ХВА в первую очередь следует проводить с гипоплазией ВЧП, являющейся наиболее близким к этой патологии состоянием. При компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух (ОНП) будет визуализировано уменьшение объема ВЧП, однако не будет отмечено втяжения костных стенок [6]. Кроме того, ХВА необходимо дифференцировать с линейной склеродермией, прогрессирующей гемиатрофией лица и врожденной ассиметрией лица [7].

Основным методом лечения ХВА является хирургическое вмешательство. Предпочтительным является эндоназальный доступ через средний носовой ход. Ограниченная антростомия обычно приводит к уменьшению отрицательного давления внутри ВЧП. Широкая антростомия предотвращает повторную обструкцию пазухи, а восстановление воздушности пазухи позволяет избежать повторного энофтальма (рис. 2) [6]. Полученное во время хирургического вмешательства отделяемое из пазухи, отправляют на микробиологическое исследование (рис. 3).

Рис. 2. Пациентка Б., 39 лет. Эндоскопическая интраоперационная фотография. Риноантростома, слизистая оболочка в верхнечелюстной пазухе не изменена.

Рис. 3. Пациентка Б., 39 лет. Эндоскопическая интраоперационная фотография. Отделяемое, полученное из пораженной пазухи.

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Б., 39 лет, в ноябре 2021 г. обратилась за консультацией в Клинический центр челюстно-лицевой пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на деформацию лица, смещение кзади глазного яблока. Из анамнеза известно, что в сентябре 2020 г. больная обращалась в поликлинику по месту жительства по поводу дискомфорта в области правой ВПЧ, который беспокоил длительное время. Амбулаторно пациентке была проведена рентгенография ОНП (рис. 4), установлен диагноз: «хронический гайморит в стадии обострения» и назначено консервативное лечение (амоксиклав 1000 мг — 2 раза в сутки в течение 7 сут, синупрет — по 2 драже 3 раза в сутки в течение 14 сут, аквалор — промывание 3—5 раз в день в течение 1 мес), которое не дало положительного эффекта.

Рис. 4. Пациентка Б., 39 лет. Рентгенография околоносовых пазух, прямая проекция. Хронический верхнечелюстной ателектаз, правостороннее поражение.

При осмотре — асимметрия лица, правосторонний энофтальм. При эндоскопии полости носа — соустье правой ВЧП не определяется. Обращало на себя снимание, что средняя носовая раковина на стороне поражения была деформирована и увеличена, латеральная стенка носа втянута внутрь пазухи, средний носовой ход расширен (рис. 5). По данным КТ носа и ОНП от 14.11.21 было выявлено одностороннее уменьшение объема ВЧП, смещение кнутри стенок пазухи, тотальное заполнение просвета ВЧП мягкотканым содержимым, «спаянность» крючковидного отростка с нижнемедиальным углом глазницы, непроходимость естественного соустья ВЧП, сопутствующее вторичное увеличение объема орбиты и полости носа (рис. 6).

Рис. 5. Пациентка Б., 39 лет. Эндоскопия полости носа.

а — крючковидный отросток; б — прикрытое соустье; в — средняя носовая раковина; г — перегородка носа.

Рис. 6. Пациентка Б., 39 лет. МСКТ ОНП до операции. Хронический верхнечелюстной ателектаз, правостороннее поражение.

а — фронтальная проекция; в — аксиальная проекция; с — сагиттальная проекция.

На основании результатов обследования пациентке был поставлен диагноз: «хронический ателектаз правой верхнечелюстной пазухи» и рекомендовано хирургическое лечение — эндоскопическая правосторонняя гайморотомия.

15.11.21 под эндотрахеальным наркозом с помощью эндоскопа 30° пациентке был проведен осмотр правого среднего носового хода, результаты которого показали, что медиальная стенка полости носа резко втянута, средняя раковина деформирована и увеличена, крючковидный отросток интимно припаян к медиальной стенке глазницы, соустье правой ВПЧ прикрыто полностью слизистой оболочкой. Плоским распатором была выполнена медиализация правой средней носовой раковины, изогнутым зондом идентифицировано и обратным выкусывателем расширено естественное соустье до диаметра 0,6 см. Пазуха была заполнена полностью густой слизью, которую удалили электроотсасывателем. Слизистая оболочка ВЧП не была изменена. Далее провели частичную резекцию деформированной части правой средней носовой раковины, чтобы удалить препятствия для функционирования расширенного естественного соустья правой ВЧП. Затем осуществили переднюю тампонаду.

Течение послеоперационного периода прошло гладко. 19.11.21 пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем женщина находилась на амбулаторном наблюдении в течение 6 мес. По данным контрольной КТ, ОНП после операции были отмечены следующие результаты: правая ВЧП пневматизирована, риноантростома состоятельна (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка Б., 39 лет. Контрольная МСКТ ОНП, фронтальная проекция. Состояние после эндоскопической риноантростомии, околоносовые пазухи воздушны.

Обсуждение и заключение

В связи с более широким внедрением в предоперационную подготовку пациентов с патологией носа и ОНП КТ-исследования при осмотре чаще стали выявлять ХВА, который может длительное время протекать бессимптомно. Распространенность этого состояния неизвестна, а большинство наблюдений в литературе описаны в виде отдельных случаев или серии случаев [6, 8—10].

ХВА имеет определенные клинические проявления, при эндоскопии полости носа на себя обращают внимание следующие признаки: соустье ВЧП резко деформировано или не определяется, средняя носовая раковина деформирована, латеральная стенка полости носа втянута внутрь пазухи, часто имеется искривление носовой перегородки [7, 8]. При этом по данным КТ ОНП определяются такие изменения, как одностороннее уменьшение объема ВЧП, девиация кнутри стенок ВЧП, тотальное заполнение просвета ВЧП мягкотканным содержимым, непроходимость естественного соустья ВЧП с полостью носа, сопутствующее вторичное увеличение объема орбиты и полости носа [7, 10, 11].

Лечение ХВА обычно начинают с эндоскопической риноантростомии, чтобы наладить дренаж ВЧП и остановить процесс патологического втяжения стенок [5, 7]. В случае сохранения зрительных нарушений и дистопии глазного яблока на протяжении 6—9 мес с момента первичного вмешательства прибегают ко второму этапу — реконструкции нижней стенки орбиты. Особенностью вышеописанного клинического наблюдения является то, что пациентку с недиагностированным вовремя ХВА лечили от рецидивирующего верхнечелюстного синусита, назначая повторные курсы антибактериальной терапии. Своевременно выполненное эндоскопическое хирургическое вмешательство является оптимальным методом лечения этой патологии и позволяет предотвратить прогрессирование энофтальма. Прогноз для жизни и здоровья при синдроме молчащего синуса благоприятный. Своевременно проведенное оперативное вмешательство позволяет восстановить до 20% объема ВЧП и купировать все офтальмологические нарушения. Специфическая профилактика ХВА не разработана.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ю. Овчинников, А.В. Бакотина

Сбор и обработка материала — А.В. Бакотина

Написание текста — А.В. Бакотина, Н.М. Газиев, А.О. Базба

Редактирование — А.Ю. Овчинников, Н.А. Мирошниченко

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.