Одно из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Она по-прежнему остается самым загадочным заболеванием с нерасшифрованным механизмом доминирующего патогенетического фактора — недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Большинство авторов считают, что именно слабость или длительное расслабление мышц НПС являются причиной патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) в 85% случаев [1, 2]. В связи с этим активно изучаются все регулирующие системы, обеспечивающие эффективную работу сфинктера. До настоящего времени нет точных методик, определяющих конкретный механизм нарушения регуляции работы НПС и патогенетический вариант ГЭРБ. Имеются данные о дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС), а именно нарушение холинергической иннервации кардиоэзофагеальной зоны, обусловленное функциональным дисбалансом парасимпатической и симпатической ВНС [3, 4]. Другой предположительный вариант патогенеза ГЭРБ — дисбаланс многочисленных регуляторных пептидов (например, вазоактивного интестинального пептида и оксида азота). По мнению ряда авторов, в патогенезе ГЭРБ имеют значение не только нарушения моторики пищевода и тонуса НПС, но и двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), такие как замедленная эвакуация пищевого болюса из проксимального отдела желудка, нарушения антродуоденальной координации и дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), а также закисление (рН <2,5) кардиального отдела желудка [5, 6].

Наиболее важным фактором риска развития недостаточности НПС и патологического ГЭР, а также связанные с ними осложнения (пищевод Барретта и аденокарцинома) рассматривается центральное ожирение [6—8].

В проведенном P. Moayyedi и соавт. [9] метаанализе, который включал 21 исследование, была показана связь между увеличением индекса массы тела и наличием эрозивного эзофагита [95% ДИ 1,35—1,88; избыточная масса тела, ОШ 1,60, р=0,003, 95% ДИ 1,65—2,55, ожирение, OR=2,05, p<0,01].

Другие факторы риска, такие как курение, алкоголь, пищевые жиры, играют незначительную роль в формировании эпидемиологической модели ГЭРБ [10].

Многими авторами отмечено нередко сочетанное течение ГЭРБ с другими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такими как язвенная болезнь, хронический панкреатит, билиарная патология и т. д. [11—13]. Изжога (основной симптом ГЭРБ) у этой категории пациентов выступает как симптом обострения язвенной болезни, хронического панкреатита или билиарной патологии, а проведенное лечение сопутствующего заболевания (в соответствии со стандартами лечения больных с заболеваниями органов пищеварения) приводит к уменьшению симптомов ГЭРБ у большинства больных [14]. Полученные результаты демонстрируют безусловную связь между заболеваниями билиарного тракта и гастродуоденальной зоны с развитием недостаточности НПС.

Целью настоящего исследования стало изучение некоторых клинико-эпидемиологических характеристик эндоскопически позитивной ГЭРБ, а также ее сочетанное течение с заболеваниями гастродуоденальной зоны и билиарного тракта в целях уточнения возможных патогенетических механизмов.

В 7 медицинских центрах Перми методом случайной выборки по результатам фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) были отобраны 135 пациентов с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ. Все пациенты были анкетированы посредством одной из самых последних разработок для диагностики и оценки эффективности лечения больных ГЭРБ — опросника GerdQ [16]. В основу данной методики вошли 3 статистически обоснованных опросника, в частности Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), Gastrooesophageal reflux disease Impact Scale (GIS) [5]. Анализ результатов анкеты проводили по сумме баллов: каждый из 6 пунктов сформированной шкалы оценивали от 0 до 3 баллов (максимально возможная сумма баллов по шкале GerdQ составляет 18). Диагноз ГЭРБ устанавливается при общей сумме баллов не менее 8. Кроме того, у пациентов были изучены такие анамнестические данные, как наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), время обращения за медицинской помощью от начала появления изжоги, принимаемые ранее препараты для купирования изжоги или других симптомов ГЭРБ. В физикальное обследование в обязательном порядке входило определение индекса массы тела по формуле:

ИМТ = m (кг)/l (м)²,

где m — масса тела, l — рост.

Все пациенты были дополнительно обследованы на предмет сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ. В качестве базисной антисекреторной терапии всем пациентам был назначен оригинальный эзомепразол («Нексиум») в дозе 40 мг в сутки в течение 8 нед.

Статистическая обработка выполнена с применением прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Различия между параметрами сравнения считались статистически значимыми при р≤0,05. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000 г. с разъяснениями, данными на Генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004 г.), правилами Качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского Союза 2001/20/ЕС, и требованиями национального российского законодательства. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике ГБОУ ВПО ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал информированное согласие на участие в исследованиях.

Среди 135 пациентов было 75 (55,5%) мужчин и 60 (44,5%) женщин. Средний возраст составил 45,7±12 лет. Чаще всего заболевание выявлялось у пациентов от 30 до 50 лет, а наименьшее количество эндоскопически позитивной ГЭРБ было зарегистрировано у пациентов 70—79 лет (рис. 1).

По результатам ФЭГДС, в структуре эндоскопически позитивной ГЭРБ с небольшим перевесом преобладала катаральная форма рефлюкс-эзофагита (I степень тяжести без эрозий по классификации Savary—Miller) — 55,8% против 44,2% пациентов с эрозивной формой рефлюкс-эзофагита (IV степень тяжести по классификации Savary—Miller).

При анализе вредных привычек алкогольная зависимость не выявлена ни у одного пациента. «Умеренную дозу алкоголя» (не более 24 г этанола в день для большинства взрослых мужчин и не более 12 г для большинства женщин) [17] потребляли 30 (22%) пациентов. Пристрастие к курению отмечено у 42 (31%) пациентов (рис. 2), что соответствует среднестатистическим показателям табакокурения в стране (35 и 34% в 2014 и в 2015 г. соответственно, по данным ВЦИОМ) [18]. Полученные результаты указывают на маловероятную роль курения и злоупотребления алкоголем в патогенезе ГЭРБ и подтверждают данные большинства исследований, посвященных этому вопросу.

При оценке ИМТ мы не получили убедительных данных в пользу рассмотрения избыточной массы тела как ведущего патогенетического фактора патологического ГЭР. Так, среди обследованных практически у половины пациентов (46,3%) ИМТ составлял менее 25 кг/м², а ожирением (ИМТ более 30 кг/м²) страдал каждый шестой больной (рис. 3). Если посмотреть на распространенность избыточной массы тела и ожирения в целом в мире (см. рис. 3) [19], то мы не можем выделить данный фактор как превалирующий в структуре больных с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ, а значит и в числе причин развития недостаточности НПС и патологического ГЭР.

Данные анализа анамнестических указаний продемонстрировали, что пациенты с изжогой (86,6%) чаще обращались за медицинской помощью в течение 5 лет от начала заболевания, при этом средний срок обращения составил 2,3±1,7 года. Больше половины (58%) из них к моменту обращения к врачу уже принимали лекарственные препараты для купирования основных симптомов ГЭРБ, среди них 35% пациентов получали ингибиторы протонной помпы (ИПП) и 20% — антациды. Среди ИПП практически все пациенты принимали ситуационно омепразол и были не удовлетворены результатами лечения.

По результатам анкеты-опросника GerdQ все пациенты набрали диагностическую сумму баллов, в среднем составившую 12,56±2,3 балла, что подтверждает достаточно высокую чувствительность данного опросника и возможность его использования для первичной диагностики ГЭРБ.

Анализ сопутствующей патологии гастродуоденальной зоны и билиарного тракта показал, что изолированная форма ГЭРБ встречается достаточно редко (в 12,6% случаев). В остальных (87,4%) случаях выявлена коморбидность эндоскопически позитивной ГЭРБ с язвенной болезнью ДПК, хроническим панкреатитом, а более чем в 2/3 случаев — билиарной патологией (см. таблицу). Было отмечено, что в большинстве случаев именно обострение заболеваний, сопутствующих ГЭРБ, было причиной обращения к врачу. На наш взгляд, первичность и вторичность патологического ГЭР на фоне заболеваний верхних отделов ЖКТ требует дальнейшего изучения, а сами заболевания могут являться неким триггером развития недостаточности НПС (особенно патология желчного пузыря).

В результате проведенного 8-недельного курса терапии эзомеразолом («Нексиум») в дозе 40 мг была отмечена существенная положительная динамика в виде снижения частоты и интенсивности симптомов ГЭРБ. Так, в ходе повторного тестирования пациентов посредством анкеты-опросника GerdQ диагностической для ГЭРБ суммы баллов не было зарегистрировано ни у одного пациента, средний балл составил 4,18±2. Результаты контрольной ФЭГДС спустя 8 нед лечения также показали значительную положительную динамику в виде нормализации эндоскопической картины слизистой оболочки нижней трети пищевода у 58% пациентов, заживление эрозий пищевода у большинства пациентов (рис. 4).

1. Среди причин развития патологического ГЭР ведущее место занимают сопутствующие заболевания пищеварительной системы, в частности язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, а более чем в 2/3 случаев — билиарная патология. В то время как вредные привычки (алкоголь и курение), а также ИМТ не оказывают значимого влияния на формирование недостаточности НПС.

2. Результаты анкетирования по опроснику GerdQ показали его достаточно высокую чувствительность для первичной диагностики ГЭРБ, что позволяет считать этот инструмент эффективным для оценки динамики течения заболевания на фоне проводимой терапии.

3. Около половины пациентов c ГЭРБ длительное время получают антациды в качестве основного лечебного фактора, при этом почти у трети пациентов использование ИПП (чаще омепразола) не приводит к купированию симптоматики.

4. Использование эзомепразола («Нексиум») в качестве основного препарата лечения ГЭРБ позволяет добиться клинико-эндоскопической ремиссии у большинства больных, в том числе находившихся ранее на неэффективном лечении другими ИПП.