Введение
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) является фактором риска острого коронарного синдрома (ОКС). Полагают, что возможны два механизма развития ОКС при COVID-19 [1, 2]:
1) воспалительная реакция в эндотелии коронарных артерий может привести к разрыву атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом;
2) воспалительная реакция в эндотелии приводит к повреждению интимы коронарных артерий, в результате чего высвобождается тканевый тромбопластин, который, в свою очередь, инициирует избыточное образование тромбина с последующим формированием пристеночных тромбов и нарастающим тромбозом коронарных артерий [3].
В 20% случаев ОКС является причиной гибели пациентов. В сочетании с COVID-19 частота неблагоприятных исходов увеличивается в 1,5—2 раза [4, 5]. Кроме того, пациенты с ОКС при COVID-19 поступают в стационар для оказания помощи в экстренном порядке, а следовательно, могут стать источником инфекции для других пациентов и сотрудников медицинского учреждения. В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют сведения о значении демографических, анамнестических, клинических и инструментальных данных у пациентов с ОКС на фоне COVID-19.
Цель исследования — изучить демографические, анамнестические, клинические и инструментальные данные пациентов с ОКС на фоне Covid-19 при поступлении в стационар.
Материал и методы
Проведен сплошной ретроспективный анализ электронной базы данных пациентов с ОКС, находившихся на лечении в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (Астрахань) с 1 мая 2020 г. по 31 декабря 2021 г.
При поступлении в приемное отделение стационара у каждого пациента с ОКС был собран эпидемиологический анамнез. Каждому были выполнены термометрия, оксиметрия. У каждого больного произведено взятие биологического материала для ПЦР-исследования на COVID-19 и определения антител (АТ) к SARS-CoV-2. Всем пациентам выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки [6].
Всем пациентам проводили обследование согласно стандартам оказания помощи больным с ОКС, которое включало инструментальное обследование (электрокардиография, эхокардиография, коронарография) и лабораторное обследование.
Помощь всем пациентам с ОКС оказывали с соблюдением «Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению Covid-19, версия 10». Пациентам с положительными результатами ПЦР на Covid-19 помощь оказывали в «красной зоне». Через сутки после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий пациенты были переведены в ковидный госпиталь для дальнейшего лечения [6].
Для определения значения демографических, анамнестических, клинических и инструментальных данных у пациентов с ОКС на фоне Covid-19 сформировали две группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия Covid-19:
1-я группа — 19 пациентов с ОКС и лабораторно подтвержденной инфекцией Covid-19, которая протекала бессимптомно. При поступлении в стационар были обнаружены РНК Sars-CoV-2 и АТ к Sars-CoV-2;
2-я группа — 30 пациентов с ОКС без Covid-19. При поступлении в стационар РНК Sars-CoV-2 и АТ к Sars-CoV-2 не обнаружены.
Анализ полученных данных проведен с помощью пакета статистических программ Statistica v.10 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Excel. Для количественных признаков рассчитывали среднее значение, медиану, стандартную ошибку средней, стандартное отклонение, 25-й и 75-й квартили. Количественные признаки представлены в виде M±m, Me [Q1; Q3]. Сравнение проводили с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для качественных признаков рассчитывали абсолютные и относительные частоты, качественные признаки описаны количеством и долями в процентах. Сравнение проводили с помощью критерия Фишера. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.
Результаты
Демографические данные пациентов. Средний возраст пациентов в группах был практически одинаковым (p>0,05). Распределение пациентов по полу показало, что в 1-й группе количество мужчин и женщин было примерно одинаковым (47,4% и 52,6% соответственно). Во 2-й группе мужчин было достоверно (p=0,003) больше (в 9 раз), чем женщин. В 1-й группе женщин было достоверно (p=0,003) больше, чем во 2-й группе. Наоборот, в 1-й группе мужчин было достоверно (p=0,003) меньше, чем во 2-й группе (табл. 1). Таким образом, не выявлено гендерных различий в отношении ОКС у пациентов с Covid-19.
Анамнестические данные пациентов. У пациентов 1-й группы чаще отмечали сахарный диабет (СД) 2-го типа (52,6% и 6,7% соответственно, p2=0,003), чем у пациентов 2-й группы. Частота артериальной гипертензии и избыточной массы тела, являющихся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, в обеих группах практически одинаковая. Указание в анамнезе на наличие ишемической болезни сердца (ИБС) в обеих группах было практически сопоставимым по частоте (табл. 1).
Таблица 1. Демографические, анамнестические и клинические данные пациентов с острым коронарным синдромом
| Признак | 1-я группа (n=19) | 2-я группа (n=30) |
| Демографические данные пациентов | ||
| Возраст, годы | 69 [65; 81] | 63 [57; 78] |
| Пол, n (%): | ||
| мужской | 9 (47,4)2 | 27 (90,0)1 |
| женский | 10 (52,6)2 | 3 (10,0) |
| Анамнестические данные пациентов | ||
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 12 (63,2) | 23 (76,7) |
| Инфаркт миокарда, n (%) | ||
| да | 19 (100) | 30 (100) |
| нет | 0 | 0 |
| Коморбидные заболевания | ||
| сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 10 (52,6)2 | 2 (6,7) |
| артериальная гипертензия, n (%) | 11 (57,9) | 21 (70,0) |
| избыточная масса тела, n (%) | 10 (52,6) | 14 (46,7) |
| Эпизод инфаркта миокарда | ||
| первичный, n (%) | 13 (68,4)1 | 27 (90)1 |
| вторичный, n (%) | 6 (31,6) | 3 (10) |
| Клинические данные пациентов | ||
| Боль за грудиной, n (%): | ||
| да | 14 (73,7)1 | 28 (93,3)1 |
| нет | 5 (26,3) | 2 (6,7) |
| Иррадиация болей, n (%): | 9 (64,3)1 | 15 (536)1 |
| шея | 4 (44,5) | 5 (33,3) |
| нижняя челюсть | 1 (11,1) | 2 (13,3) |
| левая рука | 4 (44,5) | 8 (53,3) |
| Одышка (удушье), n (%) | 2 (10,5) | 3 (10,0) |
| Страх, n (%) | 0 | 0 |
| Тошнота, n (%) | 0 | 3 (10,0) |
| Рвота, n (%) | 0 | 0 |
| Слабость, n (%) | 7 (36,8) | 5 (16,7) |
| Головокружение, n (%) | 7 (36,8) | 5 (16,7) |
| Время от начала ишемического эпизода до поступления в стационар, n (%): | ||
| 0—2 ч | 16 (84,2)1, 2 | 1 (3,3) |
| 2—12 ч | 1 (5,27) | 27 (90,0)1 |
| 12—24 ч | 1 (5,27) | 1 (3,3) |
| более 24 ч | 1 (5,27) | 1 (3,3) |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 указаны статистически значимые различия: 1 — достоверность различий внутри группы, 2 — достоверность различий между группами.
Что касается инфаркта миокарда, то у пациентов 1-й группы (p2=0,003) и 2-й группы (p2=0,01) он был значимым первичным эпизодом ОКС. Время от начала ишемического приступа до поступления в стационар у пациентов с Covid-19 чаще было (p1=0,003) в диапазоне от 0 до 2 ч, у пациентов без Covid-19 — в диапазоне от 2 до 12 ч (p1=003) (см. табл. 1).
Кроме того, у пациентов с Covid-19 эпизод ОКС в большинстве случаев был первичным. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты с Covid-19 были госпитализированы в стационар в течение 2 ч от начала ишемического приступа.
Клинические данные пациентов. Течение ОКС у пациентов обеих групп было типичным и сопровождалось типичной локализацией болей: за грудиной (1-я группа — 73,7%, p1=0,003; 2-я группа — 93,3%) с иррадиацией в левую руку, шею и нижнюю челюсть. Болевому синдрому сопутствовали головокружение, слабость и одышка (см. табл. 1).
Инструментальные данные пациентов. Изменения на ЭКГ при ОКС представлены в табл. 2. ОКС в обеих группах в 100% случаев был с подъемом сегмента ST, а также с формированием патологических зубцов Q у 73,7% больных 1-й группы и у 83,3% больных 2-й группы (см. табл. 2).
Таблица 2. Изменения на ЭКГ у пациентов с острым коронарным синдромом
| Показатель | 1-я группа (n=19), n (%) | 2-я группа (n=30), n (%) |
| С подъемом сегмента ST: | ||
| да | 19 (100) | 30 (100) |
| нет | 0 | 0 |
| С формированием патологических зубцов Q: | ||
| да | 14 (73,7)1 | 25 (83,3)1 |
| нет | 5 (26,3) | 5 (16,7) |
| Локализация инфаркта миокарда: | ||
| передняя стенка левого желудочка | 3 (15,8) | 8 (26,7) |
| нижняя стенка левого желудочка | 8 (42,1)1 | 15 (50)1 |
| верхушка сердца | 2 (10,5) | 2 (6,7) |
| переднебоковой сегмент | 2 (10,5) | 3 (10) |
| нижнебоковой сегмент | 2 (10,5) | 0 |
| переднеперегородочный сегмент | 2 (10,5) | 2 (6,7) |
| Нарушение сердечного ритма: | ||
| да | 10 (52,6)2 | 6 (20) |
| нет | 9 (47,4) | 24 (80) |
| синдром слабости синусового узла | 2 (20) | 0 |
| Пароксизмальная форма фибрилляции | ||
| предсердий | 8 (80)1 | 6 (100)1 |
| Нарушение проведения: | ||
| да | 8 (42,1) | 14 (46,7) |
| нет | 11 (57,9) | 16 (53,3) |
| правой ножки пучка Гиса | 4 (50) | 8 (57,1) |
| левой ножки пучка Гиса | 4 (50) | 6 (42,9) |
| Гипертрофия миокарда: | ||
| да | 4 (21,1) | 4 (13,3) |
| нет | 15 (79) | 26 (86,7) |
| левого желудочка | 4 (100) | 4 (100) |
По локализации варианты инфаркта миокарда у пациентов 1-й группы распределились следующим образом: нижняя стенка левого желудочка — 42,1% случаев, передняя стенка левого желудочка — 15,8%, верхушка сердца — 10,5%, переднебоковой сегмент — 10,5%, нижнебоковой сегмент — 10,5%, переднеперегородочный сегмент — 10,5%. Достоверно (p1=0,01) чаще регистрировали инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка по сравнению с другими локализациями. У пациентов 2-й группы варианты локализации инфаркта миокарда распределились следующим образом: нижняя стенка левого желудочка — 50,0% случаев, передняя стенка левого желудочка — 26,7%, переднебоковой сегмент — 10,0%, верхушка сердца — 6,7%, переднеперегородочный сегмент — 6,7%. Достоверно (p1=0,01) чаще регистрировали инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка по сравнению с другими локализациями. При сравнении локализаций инфаркта миокарда в группах достоверных различий не выявлено. В обеих группах превалировал инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка (см. табл. 2).
Частота обнаружения нарушений сердечного ритма у пациентов 1-й группы была достоверно выше (52,6% и 20%, p2=0,01). В обеих группах достоверно чаще регистрировали пароксизмальную форму фибрилляции предсердий (1-я группа — 80%, p1=0,01; 2-я группа — 100%, p1=0,01) по сравнению с другими формами (табл. 2).
Частота выявления нарушений проведения у пациентов обеих групп была практически одинаковой (42,1% и 46,7%). Кроме того, практически одинаковой была частота выявления нарушений проведения по правой и левой ножкам пучка Гиса в обеих группах. Гипертрофия миокарда была зарегистрирована у 21,1% пациентов 1-й группы и у 13,3% пациентов 2-й группы (см. табл. 2).
Таким образом, у пациентов с Covid-19 ОКС был с подъемом сегмента ST, формированием патологических зубцов Q, в большинстве случаев с локализацией в нижней стенке левого желудочка и сопровождался нарушением сердечного ритма в виде пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и гипертрофией миокарда левого желудочка.
Анализ данных эхокардиографии выявил, что только у 6 (31,6%) пациентов 1-й группы отмечалось снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Во 2-й группе ФВ ЛЖ снижалась у 12 (40,0%) пациентов, и у 9 (30,0%) больных 2-й группы наблюдалось увеличение конечно-систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ). Конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) в группах не изменялся. При сопоставлении результатов анализа выявлено, что у пациентов 2-й группы гемодинамические нарушения были более выраженными, чем у пациентов 1-й группы.
При анализе результатов коронарографии выявили, что в обеих группах наблюдалось трехсосудистое поражение коронарного русла. По частоте поражения в обеих группах на первом месте стояла передняя нисходящая артерия, на втором — правая коронарная артерия, на третьем — огибающая артерия (табл. 3). При сопоставлении результатов анализа не обнаружены различия в исследуемых группах.
Таблица 3. Данные коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом
| Показатель | 1-я группа (n=19), n (%) | 2-я группа (n=30), n (%) |
| Передняя нисходящая артерия | 17 (89,5) | 15 (50) |
| Правая коронарная артерия | 15 (79) | 13 (43,3) |
| Огибающая артерия | 12 (63,2) | 10 (33,3) |
| Количество поврежденных коронарных артерий | ||
| 1 | 4 (21,1) | 10 (33,3) |
| 2 | 5 (26,3) | 8 (26,7) |
| 3 | 10 (52,6)2 | 12 (40) |
При коронарографии выявлены гемодинамически значимые окклюзии и стенозы коронарных артерий, в связи с чем всем пациентам выполнено ЧКВ со стентированием коронарных артерий. Пациенты 1-й группы через сутки после ЧКВ были переведены в ковидный госпиталь для дальнейшего лечения. Пациенты 2-й группы через 7—8 сут после ЧКВ были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период в обеих группах протекал без осложнений, летальных исходов в группах не зарегистрировано.
Обсуждение
На сегодняшний день имеются пробелы в знаниях о клинической характеристике группы пациентов с ОКС и COVID-19 (возраст, пол), наличии коморбидной патологии и исходах хирургического лечения ОКС. Все вышеперечисленное послужило поводом для данного исследования.
В нашем исследовании у всех пациентов с ОКС инфекция COVID-19 протекала бессимптомно, что совпадает с литературными данными [7—9].
Средний возраст наших пациентов (69,0±3,9 года) был несколько меньше значений, представленных в работе М.Г. Чащина и соавт. (61,8±12,2 года) [7], F.A. Choudry и соавт. (61,7±11,0 года) [9], A. Hamadeh и соавт. (65,0±13,0 года) [8].
В нашей работе мы не выявили гендерных различий в группе пациентов с инфарктом миокарда и COVID-19. Аналогичные данные были указаны у М.Г. Чащина и соавт. [7] и A. Hamadeh и соавт. [8]. У F.A. Choudry и соавт. [9] результаты исследования были диаметрально противоположными: группу пациентов ОКС и COVID-19 составили мужчины.
Коморбидная патология (СД, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, гиперлипидемия) оказывает влияние на течение ОКС и COVID-19 и является пусковым фактором дестабилизации атеросклеротической бляшки [3, 4]. В нашей группе пациентов с ОКС и COVID-19 достоверно чаще регистрировали СД 2-го типа. Полученные данные совпадают с результатами других авторов [7, 8]. F.A. Choudry и соавт. [9] получили диаметрально противоположные данные: артериальная гипертензия и гиперлипидемия превалировали над СД 2-го типа.
ИБС в анамнезе также оказывает влияние на течение ОКС и COVID-19 [10]. В нашей работе в 100% случаев ИБС была в анамнезе у пациентов с ОКС и COVID-19, что совпадает со сведениями других авторов [10, 11].
Эпизод инфаркта миокарда у пациентов с ОКС и COVID-19 в большинстве случаев был первичным и протекал типично. Полученные нами данные совпадают с данными других авторов [11, 12].
В литературе имеются данные, что во время пандемии наблюдались случаи инфаркта миокарда без подъема сегмента ST [7, 11, 12]. Мы получили диаметрально противоположные данные.
Эхокардиографические показатели (ФВ ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ) являются самостоятельными диагностическими и прогностическими маркерами у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [13]. Показано, что у пациентов с ОКС и COVID-19 наблюдается снижение ФВ ЛЖ [7—9]. В нашем исследовании мы получили аналогичные данные. Выявленные изменения свидетельствуют о нарушении функции миокарда и обусловлены наличием ИБС в анамнезе у пациентов с ОКС.
Тяжесть и степень поражения коронарного русла являются диагностическими и прогностическими факторами ОКС и могут указывать на течение инфаркта миокарда и развитие осложнений, влияющих на исход лечения (кардиогенный шок, отек легкого). В литературе имеются данные о том, что для пациентов с ОКС на фоне COVID-19 характерно однососудистое поражение коронарной артерий [7—9]. Мы получили диаметрально противоположные данные.
Авторы, изучавшие частоту поражения коронарных артерий у пациентов с ОКС на фоне COVID-19, обнаружили, что для данной группы пациентов характерно поражение правой коронарной артерии [7—9]. В нашем исследовании мы получили диаметрально противоположные данные.
Некоторыми авторами показано, что у пациентов с ОКС и COVID-19 после операции в 9% случаев развивался геморрагический инсульт, в 28,2% случаев происходила остановка сердца, в 15,4% случаев возникал кардиогенный шок [14, 15]. В нашем исследовании послеоперационный период (1-е сутки после операции) протекал без осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Заключение
Результаты изучения демографических, анамнестических, клинических и инструментальных данных пациентов с ОКС и Covid-19 предварительные, они получены на небольшой выборке (n=19) и при увеличении выборки могут быть противоположными. Несмотря на это, мы решили опубликовать свои данные, так как считаем, что в условиях пандемии COVID-19 необходимо принимать во внимание в том числе данные, полученные на небольшой выборке, поскольку даже незначительные выявляемые изменения могут иметь клиническое, диагностическое и прогностическое значение.
Таким образом, изучение данных пациентов с острым коронарным синдромом на фоне Covid-19 позволило выявить, что частота острого коронарного синдрома у пациентов мужского и женского пола была одинаковой. Средний возраст пациентов составил 69 лет. Инфекция протекала бессимптомно. Из коморбидной патологии достоверно чаще в анамнезе встречался сахарный диабет 2-го типа. Все пациенты имели ишемическую болезнь сердца в анамнезе. Эпизод острого коронарного синдрома у пациентов с COVID-19 был первичным, протекал типично — с болью за грудиной, иррадиацией в шею и левую руку, одышкой, слабостью и головокружением. Клинически синдром проявлялся в виде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, формированием патологических зубцов, локализацией в нижней стенке левого желудочка. Инфаркт миокарда сопровождался нарушением сердечного ритма и проведения, снижением фракции выброса левого желудочка. Наблюдали трехсосудистое поражение коронарного русла.
Пациенты с ОКС на фоне COVID-19 не только составляют группу риска неблагоприятного исхода, но и могут быть источником инфекции для других пациентов и сотрудников лечебного учреждения. Таким образом, в условиях продолжающейся пандемии COVID-19 на основании демографических, анамнестических, клинических и инструментальных данных пациентов с ОКС заподозрить наличие Covid-19 не представляется возможным. Следовательно, в отношении всех пациентов с ОКС, поступающих в экстренном порядке, должен неукоснительно соблюдаться принцип инфекционной настороженности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.