Ахалазия (от греч. — отсутствие расслабления) кардии — заболевание пищевода неизвестной этиологии, в основе патогенеза которого лежат воспаление и постепенная дегенерация нейронов межмышечного нервного сплетения, приводящие к потере нормальной перистальтической активности гладкомышечной части грудного отдела пищевода, нарушению расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и дисфагии [1].

«Золотым стандартом» диагностики ахалазии является манометрия пищевода высокого разрешения. Согласно Чикагской классификации нарушений моторной функции пищевода [2], характерными манометрическими признаками ахалазии кардии являются повышение суммарного давления расслабления (IRP — integrated relaxation pressure) более 15 мм рт.ст. и отсутствие нормальных перистальтических сокращений в грудном отделе пищевода.

Применение манометрии высокого разрешения позволило установить, что нарушение перистальтики со стороны гладкомышечного отдела пищевода у больных с ахалазией кардии может быть представлено тремя основными типами (табл. 1)

[2].

Ахалазия I типа: полное отсутствие сокращений в грудном отделе пищевода, интраболюсное давление не повышено (рис. 1).

Ахалазия II типа: отсутствие перистальтических сокращений наряду с сохранением тонуса стенок пищевода, обусловливающего тотальное повышение интраболюсного давления как минимум в 20% глотков (рис. 2).

Ахалазия III типа: спастические неперистальтические сокращения гладкомышечного отдела пищевода как минимум в 20% глотков (рис. 3).

В данном случае термин «ахалазия» отражает форму нарушений двигательной функции пищевода, а не нозологическую форму «Ахалазия кардиальной части пищевода» (код K22.0 по МКБ).

Существует гипотеза, что описываемые типы ахалазии кардии являются не тремя разными формами, а последовательными этапами развития данного заболевания [3]. Считается, что на начальной стадии болезни (возникающей при постепенной гибели ингибирующих мотонейронов) наблюдаются изменения моторики по типу спастической ахалазии (III тип), затем, по мере гибели возбуждающих нейронов и угнетения сократительной функции пищевода, наблюдается картина ахалазии кардии II типа. При тотальной гибели двигательных нейронов межмышечного сплетения возникают изменения моторики, описываемые как ахалазия I типа, сопровождающиеся значительным расширением пищевода, его S-образной деформацией [3].

Интересно, что у некоторых больных с характерными симптомами ахалазии кардии могут наблюдаться нормальные перистальтические сокращения пищевода, несмотря на значительное повышение суммарного давления расслабления НПС (IRP>15 мм рт.ст.) (рис. 4).

Такое нарушение моторики пищевода относится, согласно Чикагской классификации, к «обструкции пищеводно-желудочного соединения» (EGJ outflow obstruction) [2].

Пациентам с обструкцией пищеводно-желудочного соединения необходимо проведение дополнительных уточняющих исследований: компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости, эндосонографии (эндоУЗИ). В ходе обследования манометрическое заключение «обструкция пищеводно-желудочного соединения», вероятнее всего, трансформируется в диагноз «ахалазия кардии» или будет выявлена органическая обструкция зоны пищеводно-желудочного соединения (стриктура или опухоль пищевода, эозинофильный эзофагит, скользящая аксиальная или параэзофагеальная диафрагмальная грыжа и др.) [2, 4]. Необходимо помнить, что проведенные ранее бариатрические операции или фундопликация могут также обусловливать манометрическую картину обструкции пищеводно-желудочного соединения [5, 6].

Серия исследований, проведенных среди пациентов с манометрическим диагнозом «обструкция пищеводно-желудочного соединения», показала, что в 20—40% случаев происходит самостоятельное разрешение обструкции. Однако 12—40% больным с таким заключением в дальнейшем проведено лечение ахалазии кардии [7—10].

В Чикагскую классификацию последнего пересмотра пока не включены нарушения моторики пищевода, не полностью соответствующие манометрическим критериям ахалазии. Так, например, в последние годы появляется все больше исследований, доказывающих возможность существования отдельного типа ахалазии кардии — с нормальным суммарным давлением расслабления НПС. Речь в данном случае идет о подгруппе пациентов с характерными клиническими симптомами ахалазии кардии, у которых при проведении манометрии отсутствуют перистальтические сокращения пищевода, при рентгеноскопии наблюдается длительная задержка бария в просвете пищевода, однако уровень IRP не достигает значения 15 мм рт.ст. [11]. Согласно имеющимся публикациям низкое суммарное давление расслабления может наблюдаться у пациентов с запущенными стадиями заболевания (при ахалазии I типа) с низким базальным давлением в НПС (рис. 5).

Кроме ахалазии кардии, у больных с дисфагией (в отсутствие ее органических причин) могут наблюдаться изменения моторики пищевода, относящиеся по Чикагской классификации к группе «значительных нарушений перистальтики» [2].

Значительные нарушения перистальтики никогда не встречаются у здоровых лиц, протекают с явной клинической симптоматикой и включают следующие нозологические типы:

дистальный эзофагоспазм — в грудном отделе пищевода (в 20% глотков и более) наблюдаются спастические сокращения при нормальных средних значениях уровня IRP (рис. 6);

гиперконтрактильный пищевод — в грудном отделе пищевода (в 20% глотков и более) регистрируются чрезвычайно мощные сокращения (дистальный сократительный интеграл DCI >8000 мм рт. ст × см × с) при нормальных средних значениях уровня IRP (рис. 7);

отсутствие сократимости — в 100% глотков сокращения пищевода отсутствуют (failed, DCI <100 мм рт. ст. × см × с), средние значения уровня IRP находятся в пределах нормы, что не позволяет установить диагноз «ахалазия кардии» (рис. 8).

При гиперконтрактильном пищеводе сокращения неперистальтические, чрезвычайно интенсивные, мультипиковые, сопровождаются выраженной загрудинной болью и дисфагией [4].

Согласно современным данным, наиболее эффективными методами лечения гиперконтрактильного пищевода и дистального эзофагоспазма являются оперативные вмешательства, применяемые для лечения ахалазии кардии, и прежде всего пероральная эндоскопическая миотомия [12], что позволяет относить данные нарушения двигательной функции пищевода в особую группу заболеваний (табл. 2),

объединенных термином «cиндромы ахалазии» (achalasia syndromes) [12, 13].

Отсутствие сократимости — заключение манометрического исследования, требующее уточнения. Отсутствие сократимости часто наблюдается как результат дегенеративных процессов в стенке пищевода у больных с системной склеродермией (см. рис. 8). Речь также может идти об ахалазии кардии с низким уровнем давления в НПС (ахалазия кардии с нормальным уровнем IRP). Диагноз ахалазии при отсутствии сократимости возможно подтвердить рентгеноскопией с барием (при ахалазии кардии наблюдается длительная задержка контрастного вещества в просвете пищевода) или с помощью провокационных тестов во время манометрического исследования (тест с множественными быстрыми глотками продемонстрирует повышение уровня интраболюсного давления).

На сегодняшний день патогенетическое лечение ахалазии кардии, позволяющее остановить дегенерацию нейронов в межмышечном сплетении пищевода, не разработано. Основными целями лечения ахалазии кардии и «синдромов ахалазии» являются разрешение обструкции со стороны НПС, снижение выраженности дисфагии, достигаемые хирургическим путем.

Сравнительная эффективность и безопасность трех наиболее распространенных инвазивных методов лечения ахалазии кардии — баллонной пневмокардиодилатации (БПКД), пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) и лапароскопической миотомии по Геллеру (ЛМГ) — интенсивно изучается в проспективных рандомизированных исследованиях, окончательное заключение еще не сделано.

БПКД многие годы оставалась наиболее распространенным методом лечения ахалазии кардии. Данный метод включает введение в просвет пищевода цилиндрического баллона (диаметром 30, 35 или 40 мм), его установку (под рентгенологическим контролем) вдоль НПС и ручное нагнетание воздуха в просвет баллона [14]. Эффективность пневмокардиодилатации в лечении ахалазии кардии, оцененная в рандомизированных контролируемых исследованиях, составляет 62—90% [1]. Важно, что положительный эффект терапии сохраняется после проведения БПКД в течение нескольких лет. В среднем у 30% пациентов рецидив симптомов возникает через 4—6 лет после процедуры, что обусловливает необходимость проведения повторной дилатации. Успех БПКД во многом зависит от возраста пациента (лучшие результаты наблюдаются у лиц старше 45 лет), пола (женский), степени расширения пищевода (чем больше диаметр пищевода, тем хуже результаты лечения) и типа ахалазии кардии (лучшие результаты при II типе) [15—18].

Альтернативой БПКД является ЛМГ, при которой циркулярные мышечные волокна НПС разделяются хирургическим путем. Поскольку ЛМГ часто осложняется развитием рефлюкс-эзофагита, ее нередко сочетают с фундопликацией. Операциями выбора в данном случае являются передняя фундопликация по DOR (180°) или фундопликация по Toupet (270°). Фундопликация по Nissen не рекомендована при ахалазии кардии, поскольку может приводить к развитию послеоперационной дисфагии у 15% больных [19—21].

Значительное количество исследований (табл. 3)

посвящено сравнению ценности ЛМГ и БПКД в лечении ахалазии кардии [1, 19—28]; наиболее крупным из них является Европейское мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование.

Выводом данных работ стало заключение о сопоставимой эффективности (около 90%) БПКД (особенно при проведении нескольких процедур) и ЛМГ, различия не достигли статистической значимости [22, 23]. Частота осложнений (перфорация пищевода) данных методов при выполнении опытным врачом и с использованием современных технологий не превышает 1% [24].

ПОЭМ — сравнительно новый метод эндоскопического лечения ахалазии кардии, включающий создание подслизистого туннеля в пищеводе с рассечением циркулярного слоя мышц в грудном отделе пищевода и в области НПС. В последние годы все больше данных подтверждают высокую эффективность и преимущества ПОЭМ перед другими методами лечения ахалазии кардии.

Очевидными преимуществами ПОЭМ являются малоинвазивный характер вмешательства, короткие сроки восстановления, отсутствие необходимости в проведении интубационного наркоза. С технической точки зрения эндоскопическая миотомия дает возможность регулировать длину рассечения циркулярного слоя мышц, ориентируясь на данные эндоУЗИ и манометрии пищевода, вплоть до верхнего пищеводного сфинктера. Эндоскопическая процедура в отличие от ЛМГ не имеет риска повреждения блуждающего нерва [13].

Эффективность ПОЭМ в лечении ахалазии кардии оценена в большом количестве неконтролируемых клинических исследований и составляет более 90% (табл. 4)

[29—41].

По данным основоположника метода профессора H. Inoue [29], опубликовавшего результаты крупнейшего исследования (500 человек) по результатам ПОЭМ, данный метод лечения позволяет нормализовать давление в НПС, купировать клиническую симптоматику. Аналогичные результаты получены у пациентов, которым ПОЭМ проведена после БПКД или ЛМГ [42, 43]. Среди тяжелых осложнений процедуры упоминаются кровотечения, перфорации пищевода и пневмоторакс.

Мультицентровое сравнительное исследование, оценивающее осложнения и побочные эффекты эндоскопической миотомии, показало, что среди 1826 случаев ПОЭМ осложнения (легкие, средней тяжести и тяжелые) зафиксированы у 6,4; 1,7 и 0,5% пациентов соответственно. Наиболее частым побочным эффектом ПОЭМ являлся рефлюкс-эзофагит, отмеченный у 58% пациентов [39].

Вопрос послеоперационных эзофагитов изучен также в систематическом обзоре и метаанализе, сравнивающем исходы ПОЭМ (1958 пациентов) и ЛМГ (5834 пациента). Показано, что в краткосрочной перспективе (средняя длительность наблюдения составила 16 мес) ПОЭМ эффективнее ЛМГ купирует дисфагию, но в то же время ассоциирована с более высоким риском развития послеоперационного эрозивного эзофагита [44].

Интересно, что значительная доля больных после проведения ПОЭМ может не испытывать клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), несмотря на развитие эзофагита. Исследование Y. Werner и соавт. [45] показало, что у 31% больных с хорошим клиническим эффектом ПОЭМ и отсутствием жалоб в течение 29 мес наблюдения после операции выявлен эрозивный эзофагит, а у 2 пациентов — пищевод Барретта. Данное наблюдение свидетельствует о необходимости более пристального эндоскопического наблюдения за больными после ПОЭМ [39, 45]. Группой авторов (T. Rösch и соавт., [46]) в 2017 г. даже опубликована работа с говорящим названием «Уничтожит ли рефлюкс методику ПОЭМ?».

В 2019 г. F. Ponds и соавт. [30] опубликовали результаты крупного рандомизированного клинического исследования, в котором сравнивали эффективность ПОЭМ и БПКД у больных ахалазией кардии. После проведения процедур ПОЭМ или БПКД наблюдение за 126 больными продолжалось в течение 2 лет. Успешным лечение признавалось в случае снижения оценки по шкале Eckardt ≤3, отсутствия серьезных осложнений и необходимости повторного лечения. Результаты эндоскопической ПОЭМ оказались успешными у 92% пациентов, тогда как БПКД привела к стойкому излечению лишь у 54% больных. В то же время послеоперационный рефлюкс-эзофагит диагностирован у 41% пациентов после ПОЭМ и только у 7% после БПКД [30].

Таким образом, несмотря на значительное количество работ, показывающих более высокую эффективность ПОЭМ по сравнению с БПКД и ЛМГ (табл. 5)

[30—35], необходимо проведение дополнительных исследований, оценивающих в долгосрочной перспективе риск и преимущества ПОЭМ, оптимальную длину миотомии, а также вероятность развития рефлюкс-эзофагита после лечения.

Перед проведением ПОЭМ пациенты должны быть информированы о возможной необходимости длительного и даже пожизненного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) во избежание развития эрозивного эзофагита и для купирования симптомов ГЭРБ. Учитывая техническую сложность процедуры, ПОЭМ должна проводиться в экспертных центрах, опытным хирургом [47,48].

Необходимо отметить, что обсуждавшиеся выше показатели эффективности тех или иных методов лечения ахалазии кардии получены в исследованиях, проводимых без учета типа ахалазии. Однако на сегодняшний день ни у кого из специалистов нет сомнений в том, что прогноз эффективности терапии и выбор метода лечения ахалазии кардии зависит не только от стадии заболевания, но и от данных, полученных при проведении манометрии.

Так, согласно результатам нескольких новейших исследований, при использовании таких методов, как БПКД или ЛМГ, наилучшие результаты лечения наблюдаются при ахалазии кардии II типа (лечение эффективно у 96—100% больных) [49—51]. Эффективность лечения больных ахалазией кардии I типа достигает 81% (результаты зависят от степени расширения пищевода) (табл. 6)

[16, 49—51]. Сложнее всего поддается лечению традиционными методами ахалазия кардии III типа (лечение эффективно только в среднем у 66% больных) [49].

Отличием ахалазии кардии III типа является наличие в грудном отделе пищевода спастических сокращений, поэтому методы лечения (БПКД, ЛМГ), которые воздействуют преимущественно на область НПС, зачастую оказываются малоэффективными. В данном случае использование ПОЭМ более оправданно, поскольку, как сказано выше, данная методика позволяет «калибровать» длину миотомии в зависимости от протяженности спастического сегмента.

Эффективность ПОЭМ в лечении больных ахалазией кардии III типа, по данным метаанализа M. Khan и соавт. [52], составляет 92% (95% ДИ; 84—96%) при длине миотомии 17,2 см (95% ДИ; 13—19,7 см). Кроме того, ПОЭМ является высокоэффективной методикой для лечения других спастических заболеваний пищевода (табл. 7):

дистального эзофагоспазма — 88% (95% ДИ; 61—97%) и гиперконтрактильного пищевода — 72% (95% ДИ; 55—83%)[52]. Тем не менее необходимо отметить, что данные, аккумулированные в упомянутом метаанализе, получены в краткосрочных исследованиях без группы контроля [12].

Интересно, что существуют работы, показывающие крайне обнадеживающие результаты применения ПОЭМ не только для III типа ахалазии, но и в лечении запущенных стадий ахалазии с сигмовидной деформацией и расширением пищевода (рис. 9)

[53]. Тем не менее данных пока недостаточно, и существуют другие исследования, демонстрирующие увеличение числа осложнений при проведении ПОЭМ у больных с сигмовидной деформацией пищевода [54].

Безусловно, при выборе метода лечения ахалазии кардии кроме типа нарушений моторики пищевода необходимо учитывать и другие факторы: степень расширения пищевода и его сигмовидную деформацию, наличие диафрагмальной грыжи, больших наддиафрагмальных дивертикулов, а также исключить возможные органические причины обструкции со стороны НПС [13].

С учетом накопленных к настоящему времени данных в 2017 г. издано несколько экспертных консенсусных документов [12, 13], регламентирующих выбор оптимального метода лечения ахалазии в зависимости от типа нарушений двигательной функции пищевода. Основные положения данных экспертных документов представлены в табл. 8,

9.

Говоря о лечении ахалазии кардии, нельзя не упомянуть о медикаментозных методах, таких как применение ботулотоксина [55—58], блокаторов кальциевых каналов и нитратов [59], ингибиторов фосфодиэстеразы [60]. Однако, несмотря на некоторое облегчение симптоматики на фоне терапии данными препаратами, у большинства больных с ахалазией происходит прогрессирование заболевания: расширение пищевода, стаз пищи в просвете органа [12].

Применение блокаторов кальциевых каналов и нитратов приводит к снижению давления в НПС у 47—64% больных и некоторому облегчению дисфагии [59]. К сожалению, данные препараты обладают значительным спектром побочных эффектов (головная боль, ортостатическая гипотензия, отеки), что делает их непригодными для длительного применения. Как правило, они назначаются пациентам, которым невозможно проведение хирургического или эндоскопического лечения: нифедипин 10—30 мг внутрь за 30—45 мин до еды, изосорбида динитрат 5—10 мг внутрь за 15 мин до еды.

Ингибиторы 5-фосфодиэстеразы (силденафил) снижают давление в НПС и выраженность спастических сокращений дистального отдела пищевода за счет усиления эффекта оксида азота (путем блокады фермента, расщепляющего циклический гуанозинмонофосфат). Описана возможность применения силденафила для лечения ахалазии и спастических нарушений моторики пищевода [60]. Однако клинических исследований, доказывающих эффективность и безопасность длительного применения данного препарата, недостаточно.

Инъекции ботулотоксина в область НПС блокируют высвобождение ацетилхолина из окончаний нервных волокон. Согласно данным P. Pasricha и соавт. [55], применение ботулотоксина приводит к облегчению дисфагии у 66% пациентов с ахалазией кардии в течение 6 мес. Временный эффект препарата обусловлен регенерацией нервных волокон, длится он не более 1 года [56, 59, 60]. Повторные инъекции ботулотоксина осложняют проведение последующих хирургических и эндоскопических вмешательств, поэтому применение данного метода не рекомендовано в качестве терапии 1-й линии. Ботулотоксин можно использовать для облегчения симптоматики у больных с неясным диагнозом, а также для лечения пациентов с синдромами, не удовлетворяющими полностью диагнозу «ахалазия» (см. табл. 9) [1, 12, 13].