Частота возникновения рака пищевода в дивертикуле Ценкера составляет от 0,3 до 7% [1—6]. По данным на момент обзора, в англоязычной литературе описано только 48 случаев плоскоклеточной карциномы и 9 случаев карциномы in situ в дивертикуле Ценкера, но возможно, что другие наблюдения просто не опубликованы [4].

Причиной развития рака в дивертикуле пищевода является постоянная задержка пищевых масс, что вызывает и поддерживает хронический воспалительный процесс, в том числе за счет травмирования слизистой оболочки дивертикула [7—9]. К факторам риска также относятся пожилой возраст, мужской пол, длительное течение заболевания и большие размеры дивертикула [1, 10].

По данным литературы, в 24% случаев рак in situ или рак небольших размеров в дивертикуле Ценкера может быть пропущен [11]. Несмотря на кажущееся отсутствие сложностей в диагностике, чаще всего заболевание выявляется случайно или на поздних стадиях [1, 3, 12—14], что, безусловно, сказывается на продолжительности жизни.

Так, A. Khan и соавт. и D. Bowdler и соавт. отметили редкую встречаемость этого заболевания, плохой прогноз для жизни; 3-летняя выживаемость составляет 39%, 5-летняя выживаемость — 14% [4, 6].

Имеется лишь небольшое число публикаций в мировой литературе по данной проблеме, к сожалению, нам не удалось найти работ по данной тематике в отечественной литературе. Таким образом, представленный клинический случай выявления и хирургического лечения рака дивертикула Ценкера является редким и его описание может быть полезно практическим врачам.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 64 года, госпитализирован в отделение 19.01.19 с жалобами на боли в горле, затруднение при глотании любого вида пищи и жидкости, «застревание» пищи в области глотки, ощущение инородного тела при глотании, чувство дискомфорта в шее, срыгивание пищи, неприятный запах изо рта.

Из анамнеза. Около 20 лет назад впервые отметил затруднение при глотании твердой пищи в области глотки. С течением времени жалобы усилились, появился неприятный запах изо рта. При рентгеноскопии пищевода и желудка 10 лет назад обнаружен дивертикул Ценкера. От оперативного лечения отказался. В связи с усилением жалоб пациент госпитализирован для выполнения эндоскопической дивертикулотомии.

При ренгеноскопии пищевода и желудка выявлено, что акт глотания не нарушен. На уровне глоточно-пищеводного перехода по задней стенке определяется мешковидное выпячивание округлой формы с ровными, гладкими контурами шириной 3,5—4 см, глубиной 3,5—4 см (рис. 1).

Рис. 1. Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью.

а, б, в — контрастирован дивертикул Ценкера размером 3,5×4 см.

При эндоскопическом исследовании в области глоточно-пищеводного перехода определяется дивертикул глубиной 3,5—4 см. Слизистая оболочка дивертикула отечная, рыхлая. В дне дивертикула — эпителиальные новообразования округлой формы диаметром от 3 до 5—6 мм. По боковой стенке — неглубокий язвенный дефект размерами 8×9 мм с ровными краями, отечными и инфильтрированными. В области шпоры — инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки (рис. 2). При осмотре в режиме узкого спектра света отмечено нарушение структуры подслизистого сосудистого рисунка (рис. 3). Другой патологии со стороны пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки не выявлено. Для уточнения характера изменений выполнена щипцовая биопсия, по результатам которой диагностирован высокодифференцированный плоскоклеточный рак (рис. 4).

Рис. 2. Эндоскопическая картина.

а — в области шпоры — инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки; б — в дне дивертикула определяются эпителиальные новообразования округлой формы; в — по боковой стенке дивертикула — неглубокий язвенный дефект с ровными, отечными и инфильтрированными краями.

Рис. 3. Эндоскопическая картина.

а, б, в — осмотр в режиме узкого спектра света, отмечается нарушение структуры подслизистого сосудистого рисунка на осмотренных ранее в белом свете участках.

Рис. 4. Патоморфологическое исследование биоптатов из дивертикула и пищевода (светооптическая микроскопия).

а, б, в — в биоптатах в слизистой оболочке и подслизистом слое — разрастание комплексов плоскоклеточного рака, в некоторых клетках с накоплением кератогиалина, с перивазальным ростом, с очагами некроза слизистой оболочки и опухолевой ткани. Окраска гематоксилином и эозином; а — ×10, б — ×20, в — ×20.

Пациент направлен в онкологический стационар для продолжения лечения. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства метастатических очегов не выявлено. Отмечены признаки кальцината правой доли печени, липоматоза поджелудочной железы, кисты левой почки.

Проведено оперативное лечение (14.03.19) — резекция пищевода и дивертикула. После рассечения кожи вдоль верхней шейной складки слева длиной 10 см кожные лоскуты отсепарованы проксимально и дистально. Грудино-ключично-сосцевидная мышца отведена латерально, послойно разведены мягкие ткани, выделен пищевод. В ходе ревизии обнаружена опухоль каменистой плотности за левой долей щитовидной железы, на задней поверхности пищевода. Левая доля щитовидной железы мобилизована, отведена, выделена шейка дивертикула. Пищевод вскрыт, под визуальным контролем в пределах здоровых тканей выполнена краевая клиновидная резекция пищевода с опухолью и дивертикулом. Для обеспечения питания в послеоперационном периоде установлен назогастральный зонд. Стенка пищевода ушита двумя рядами узловых швов (слизистая оболочка, мышцы). Дренирование по ходу пищевода. Послойные швы на рану. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный диагноз: рак дивертикула Ценкера T2N0M0.

В первые сутки послеоперационного периода отмечалось незначительное отхождение слюны по дренажу. В дальнейшем отделяемого не было. Дренаж удален на 4-е сутки. В течение 14 суток питание осуществлялось через назогастральный зонд. На 14-е сутки после операции при рентгеноскопии пищевода выявлено, что акт глотания не нарушен. Глотка и пищевод свободно проходимы, контуры ровные, четкие, стенки эластичные, рельеф слизистой оболочки сохранен.

Пациенту разрешено питание через рот. Признаков несостоятельности швов не отмечалось. Зонд удален 29.03.19.

Гистологическое заключение: умеренно дифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак с прорастанием слизистой и мышечной оболочек дивертикула. По линии резекции опухолевого роста не выявлено.

Пациент выписан из стационара 02.04.19.

При обследовании через 6 и 9 мес после операции жалоб нет. Питание через рот без затруднений.

Обсуждение

Проблема диагностики и лечения пациентов с дивертикулом Ценкера является важной из-за особенностей течения заболевания, частоты развития осложнений, к которым относится и возникновение рака в дивертикуле [15].

Этиология развития рака в дивертикуле Ценкера остается неизвестной, но ряд авторов указывают факторы, которые, как считается, предрасполагают к его возникновению: возраст пациента, размер дивертикула и длительность симптомов. Болезнь чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин — 6,6:1) в возрасте старше 50 лет (в среднем 67,7 года; диапазон — 50—89 лет). Рак, как правило, развивается в дивертикулах больших размеров (62,5%) со средней продолжительностью нарастания симптомов 11—17 лет (диапазон — от 6 мес до 45 лет). Считается, что хроническое раздражение и воспаление, вызванные застоем пищи, приводят к изъязвлению и дисплазии, которые являются причиной этого состояния [2, 7—9].

Сложность диагностики заключается в том, что в большинстве случаев при возникновении рака в глоточно-пищеводном дивертикуле развивается дисфагия, появляются потеря массы тела и другие симптомы, отмечавшиеся в том числе у нашего пациента в течение 20 лет. Внезапное обострение дисфагии и отрыжки может быть признаком рака в дивертикуле, так же как и срыгивание с примесью крови, что встречается примерно у 25% пациентов, но отсутствовало у нашего пациента. Снижение массы тела наблюдается с большей частотой у пациентов со злокачественной опухолью дивертикула Ценкера. Болевой синдром является редкой ситуацией, и его появление должно насторожить. В нашем наблюдении снижения массы тела и болевого синдрома у пациента не было.

Дальнейшее наблюдение за пациентом продолжается. С учетом данных о пятилетней выживаемости этой категории больных сложно делать выводы о дальнейшем прогнозе рецидива или безрецидивного течения заболевания.

Наш клинический пример позволяет провести анализ развития заболевания с возникновением осложнения и оказания медицинской помощи. На наш взгляд, причины возникновения данного осложнения следующие: несвоевременное обращение пациента к врачу для проведения обследования при появлении жалоб, отказ от предложенного хирургического вмешательства, повторное обращение только из-за усиления симптомов заболевания, неполноценность ранее проводимых обследований.

Обследование пациентов не должно ограничиваться только рентгенологическим или эндоскопическим исследованиями. Оба эти исследования являются взаимодополняющими, поскольку эндоскопическое исследование позволило выявить изменения на слизистой оболочке дивертикула и диагностировать рак.

Своевременное выявление и лечение пациентов с дивертикулом Ценкера является основой профилактики рака у этих больных. Такой подход позволит провести комплексное обследование пациента и правильно выбрать тактику лечения, улучшить качество жизни.

Заключение

Своевременное выявление и лечение пациентов с дивертикулом Ценкера является основой профилактики рака у этой категории больных. Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению пациентов со злокачественными опухолями дивертикула Ценкера позволяет добиться хороших клинических результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А.

Сбор и обработка материала — Копейкина Е.В., Абдрахманов С.В., Дробязгин Е.А

Написание текста — Копейкина Е.В., Абдрахманов С.В., Дробязгин Е.А.

Редактирование — Чикинев Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.