Введение
Пластика пахового канала по Лихтенштейну (LHR) и лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TAPP) в настоящее время являются наиболее распространенными «рекомендованными видами операций в лечении паховых грыж» [1]. Результаты классического выполнения LHR и TAPP сопровождаются наиболее низкими показателями рецидива грыжи, а их рациональное применение является экономически целесообразным для работы большинства общехирургических стационаров [2—4].
При выполнении LHR и TAPP в большинстве клинических наблюдений используются синтетические имплантаты, шовная или степлерная фиксация которых является обязательным элементом оперативного вмешательства и одним из наиболее важных факторов профилактики дислокации сетки и рецидива грыжи [5, 6]. Тем не менее вопросы фиксации сетки обсуждаются до сих пор. У оперированных пациентов, как показывают многочисленные исследования, в некоторых случаях фиксированная сетка может приводить к развитию хронической боли, стойкой парестезии и, как следствие, к ограничению физической активности и снижению качества жизни [7—9]. В результате этого в хирургическом лечении паховых грыж наметилась устойчивая тенденция поиска альтернативных методов фиксации сетки или полного отказа от нее [6, 10].
В настоящее время в хирургическое лечение паховых грыж активно внедряются новые виды синтетических имплантатов, физико-химическая и пространно-анатомическая структура которых обеспечивает их максимальную адаптацию в зоне пластики и условно допускает их применение без дополнительной фиксации [11, 12]. Однако аспекты безопасного применения данных видов сеток ассоциированы с необходимостью их всестороннего сравнительного изучения, уточнения их влияния на течение послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения пациентов. В связи с этим предпринято настоящее исследование.
Цель исследования — анализ клинических результатов хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами с применением синтетических имплантатов, влияния бесшовных технологий на частоту и характер осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование выполнено на базе ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы» (главный врач — Л.С. Аронов) в период с 2016 по 2019 г. в соответствии с требованиями локального этического комитета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Протокол №147 от 14 сентября 2015 г.).
В исследование включены 134 пациента с паховыми грыжами, которые госпитализированы в клинику для планового оперативного вмешательства.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие первичной односторонней паховой грыжи; лица мужского и женского пола в возрасте от 20 до 80 лет; степень анестезиологического риска I—III по классификации ASA; добровольное информированное согласие пациентов на участие в клиническом исследовании.
К критериям исключения пациентов из исследования относили: двусторонние, рецидивные и гигантские первичные односторонние косые пахово-мошоночные грыжи; рубцовые изменения передней брюшной стенки после ранее перенесенных операций на нижнем этаже брюшной полости; степень анестезиологического риска — IV по ASA; репродуктивный возраст у женщин; ожирение III и IV степени; симультанные оперативные вмешательства; раневые осложнения и рецидив грыжи в период клинического исследования; отказ пациента от участия в исследовании.
Для решения поставленной цели сформированы четыре группы пациентов, медиана возраста которых находилась в пределах от 52 (43; 59) до 58 (36,5; 66) лет. Пациенты с первичными латеральными (PL) и первичными медиальными (PM) паховыми грыжами составили 76,12 и 23,88% (102 и 32 пациента) соответственно. Диаметр грыжевых ворот: <15 мм — в 17 (12,69%), от 15 до 30 мм — в 83 (61,94%) и от 30 до 40 мм — в 34 (25,37%) клинических наблюдениях. При проведении статистического анализа различия между группами пациентов по возрасту и типу паховых грыж находились в зоне статистической незначимости.
Пациентам 1-й группы (30 человек) LHR проведена с шовной фиксацией композиционной полипропиленовой сетки Ultrapro. Пациентам 2-й группы (32 пациента) LHR выполнена с использованием той же техники хирургического вмешательства самофиксирующимся композиционным полипропиленовым имплантатом Parietene ProGrip. В 3-ю и 4-ю группы вошли пациенты с паховыми грыжами, у которых оперативное вмешательство заключалось в проведении TAPP. Пациентам, вошедшим в 3-ю группу (37 пациентов), герниопластика осуществлялась с использованием композиционного полипропиленового имплантата Ultrapro, фиксацию которого выполняли в стандартных точках герниостеплером ProTack, при этом имеющийся дефект брюшины ушивался рассасывающейся нитью V—Lock. В 4-ю группу включены 35 пациентов с применением полипропиленовых имплантатов с объемной анатомической пространственной структурой (3DMax Light), фиксация которых в соответствии с рекомендацией производителя не проводилась, а дефект брюшины также закрывали продольным швом (нитью V—Lock).
Оценку влияния бесшовных технологий на частоту развития и характер осложнений проводили во время динамических осмотров через 3, 6 и 12 мес после операции.
Во время клинических осмотров учитывали жалобы пациентов (наличие боли в «зоне оперативного вмешательства», ее характер и интенсивность, время возникновения и усиление при физических нагрузках), степень и причины ограничения физических нагрузок, наличие парестезии и изменений чувствительности в области расположения имплантата, а также физикально регистрировали наличие рецидива заболевания и грыжевого образования на контралатеральной стороне. При этом полнота клинического осмотра сформированных групп статистически значимо не различалась, составляя от 71,88 до 78,37% в сроки через 3 и 6 мес и достигая интервала от 90,00 до 96,88% через 12 мес после проведения оперативного вмешательства.
Полученные результаты подвергали статистической обработке. При описании количественных признаков рассчитывали медиану, 25-й и 75-й процентили. Оценку различий между выборками с количественными показателями проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни, а при сравнении качественных признаков — точного критерия Фишера.
Результаты
Частота развития осложнений и клинические симптомы, характеризующие особенности отдаленного послеоперационного периода наблюдаемых пациентов, представлены в табл. 1, 2. Во время контрольных клинических осмотров у 5 (3,73%) из 134 обследованных пациентов диагностированы осложнения, развившиеся в результате выполнения оперативных вмешательств, а у 3 (2,24%) — вследствие наличия соединительнотканной недостаточности (см. табл. 1). У 7 (4,48%) пациентов осложнения не сопровождались активными жалобами и диагностированы во время клинического осмотра.
Таблица 1. Отдаленные послеоперационные осложнения у пациентов с паховыми грыжами после выполнения различных видов герниопластики, n=134
| Осложнение | 1-я группа, n=30 (%) | 2-я группа, n=32 (%) | 3-я группа, n=37 (%) | 4-я группа, n=35 (%) |
| Фуникулит | 0 | 0 | 1 (2,70) | 0 |
| Водянка оболочек яичка | 1 (3,33) | 0 | 0 | 0 |
| Липома семенного канатика | 0 | 0 | 0 | 1 (2,86) |
| Троакарная грыжа | — | — | 1 (2,70) | 0 |
| Контралатеральная грыжа | 2 (6,66) | 1 (3,13) | 0 | 0 |
| Отрыв фиксатора | — | — | 1 (2,70) | — |
| Итого | 3 (10,00) | 1 (3,13) | 3 (8,11) | 1 (2,86) |
Таблица 2. Частота выявления клинических симптомов у пациентов с паховыми грыжами после выполнения различных видов герниопластики, n=134
| Симптом | Срок после операции, мес | 1-я группа, n=30, % | 2-я группа, n=32, % | 3-я группа, n=37, % | 4-я группа, n=35, % |
| Боль в зоне пластики | 3 | 47,83 ±10,42* (2, 3, 4) | 17,39±7,90* (1) | 18,52±7,48* (1) | 11,54±6,27* (1) |
| 6 | 27,27±9,49* (4) | 32,00±9,33* (4) | 17,24±7,01 | 3,85±3,77* (1, 2) | |
| 12 | 51,85±9,62* (2, 3, 4) | 16,13±6,61* (1, 4) | 17,14±6,37* (1, 4) | 0* (1, 2, 3) | |
| Ограничение физических нагрузок | 3 | 34,78±9,93* (3, 4) | 21,73±8,60* (3, 4) | 0 *(1, 2) | 0* (1, 2) |
| 6 | 27,27±9,49* (3, 4) | 12,00±6,50 | 3,45±3,39* (1, 2) | 0*(1, 2) | |
| 12 | 29,63±8,79* (2, 3, 4) | 0* (1) | 2,86±2,82* (1) | 3,13±3,08* (1) | |
| Стойкая парестезия | 3 | 34,78±9,93 | 43,47±10,34 | 22,22 ±8,00 | 15,38±7,08 |
| 6 | 36,36±10,26* (3, 4) | 12,00±6,50 | 3,45 ±3,39(1) | 3,84±3,77(1) | |
| 12 | 14,81±6,84* (3, 4) | 16,13±6,61* (3, 4) | 0(1, 2) | 0(1, 2) |
Примечание. * — различия с показателями указанных групп статистически значимы (p<0,05), в скобках цифрами 1—4 отмечены группы пациентов.
Ниже приведены частота развития осложнений и их характер:
— явления фуникулита (0,75%);
— ненапряженная водянка оболочек яичка (0,75%);
— рецидив липомы семенного канатика (0,75%);
— формирование троакарной грыжи (0,75%);
— формирование «контралатеральной» паховой грыжи (2,24%);
— несостоятельность степлерного шва (0,75%).
Так, у одного пациента 3-й группы во время обследования через 12 мес после выполнения TAPP (PL3 справа) отмечены локальная болезненность и утолщение структур семенного канатика. Выявить вероятную причину, уточнить сроки и динамику патологических изменений не представилось возможным. При ультразвуковом исследовании мягких тканей наблюдались локальная умеренная неоднородность и утолщение семенного канатика, отчетливо визуализировались кровоток и наличие в межоболочечном пространстве отграниченного скопления жидкости (20,1×1,7×1,5 мм).
Ретроспективный анализ интраоперационных видеоматериалов показал, что TAPP у пациента из-за выраженных рубцовых изменений тканей в области внутреннего пахового кольца сопровождалось резекцией грыжевого мешка с сохранением его дистальной части. Таким образом, полученные данные позволили сделать заключение о наличии у пациента явлений фуникулита, которые в последующем полностью регрессировали на фоне проведения местной противовоспалительной терапии.
В трех клинических наблюдениях послеоперационные осложнения у пациентов связаны с вероятными отклонениями от «стандартной техники» выполнения операции. В одном наблюдении у пациента 1-й группы (PM3) через 6 мес после LHR диагностирована ненапряженная водянка оболочек яичка. Ультразвуковое исследование позволило выявить, что сепарация оболочек яичка составляла 5—7 мм, диаметр сформированного внутреннего пахового кольца соответствовал 8—9 мм, а кровоток в венозных сосудах семенного канатика имел синхронизированный с дыхательными движениями ламинарный характер и более низкие по сравнению с контралатеральной стороной показатели разницы линейных скоростей. Во время динамического осмотра, проведенного через 12 мес после выполнения пластики, клиническая и ультразвуковая картина у пациента не сопровождались отрицательной динамикой, что свидетельствовало об относительном несоответствии размеров окна в имплантате диаметру семенного канатика, которое с определенной степенью вероятности могло быть допущено как при его моделировании, так и в результате развития локального рубцового процесса.
В одном наблюдении (4-я группа) у пациента с левосторонней паховой грыжей (PM3) через 6 мес после TAPP с использованием 3D имплантата диагностирована липома семенного канатика. Из анамнеза выяснено, что около 2 нед до контрольного визита пациент во время значительных физических нагрузок почувствовал выраженный дискомфорт в «зоне пластики», который в последующем самопроизвольно регрессировал. При интервальном осмотре в проекции левого наружного пахового кольца и по ходу семенного канатика объемные образования не пальпировались. Однако при проведении пробы Вальсальвы пальпаторно складывалось впечатление о наличии в проекции умеренно расширенного наружного пахового кольца безболезненного образования до 15 мм диаметром и мягкой эластичной консистенции. Окончательное заключение о генезе возникших жалоб получено во время ультразвукового исследования, при котором рецидив грыжевого образования не выявлен. При более подробном осмотре в составе структур семенного канатика визуализировалось исходящее из предбрюшинной клетчатки и смещающееся при натуживании аваскулярное, умеренной эхогенности, однородное образование лентовидной формы (12×29 мм), которое по своей структуре соответствовало не удаленной во время выполнения TAPP липоме семенного канатика. При последующем наблюдении ультразвуковые признаки выявленных изменений оставались прежними и не сопровождались какой-либо клиникой даже более, чем через 1 год после завершения наблюдения.
Еще одно из диагностированных осложнений напрямую связано с особенностями установки оптического троакара по методу Хассона в параумбиликальной области при проведении TAPP с последующим послойным ушиванием раны. У пациента 3-й группы через 12 мес после операции при проведении контрольного осмотра выявлено расширение пупочного кольца с формированием грыжевого образования. Во время ультразвукового исследования в этой зоне визуализирован единый дефект истонченных апоневротических тканей (15,4×18,6 мм). С учетом наличия троакарной грыжи пациенту предложено выполнение оперативного вмешательства, от которого пациент категорически отказался в связи с отсутствием продуктивной симптоматики и влияния выявленной патологии на его работоспособность.
Как ранее сказано, у троих пациентов соединительнотканная недостаточность явилась причиной формирования контралатеральных паховых грыж. Все указанные пациенты оперированы по методике LHR, и первые клинические признаки контралатеральной грыжи отмечены у них при проведении осмотров через 12 мес после оперативного вмешательства. Отсутствие аналогичных осложнений у пациентов 3-й и 4-й групп по всей видимости связано с тем, что во время эндоскопической ревизии наличие первых симптомов паховой грыжи с контралатеральной стороны являлось показанием к двусторонней герниопластике с автоматическим исключением пациентов из данного исследования.
Подводя итог анализа отдаленных осложнений, необходимо обязательно отметить наличие у двух пациентов 3-й группы достаточно специфических изменений, развитие которых характерно только для применения степлерной фиксации сетки. Эти изменения выявлены у пациентов с низкими показателями индекса массы тела, когда имелось относительное несоответствие между размерами фиксатора (4,6 мм) и толщиной передней брюшной стенки. При этом уже через 1 мес после выполнения TAPP в проекции полулунной линии было возможно пропальпировать умеренно болезненные фиксированные в апоневрозе спиралевидные скобы. В одном клиническом наблюдении через 3 мес после операции отрыв фиксатора от апоневротических тканей на фоне значительных физических нагрузок привел к развитию ненапряженной гематомы передней брюшной стенки (рис. 1).
Рис. 1. Гематома передней брюшной стенки вследствие отрыва фиксатора после выполнения лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики у пациента с правосторонней паховой грыжей.
1 — гематома передней брюшной стенки; 2 — spina iliaca anterior superior.
У остальных пациентов при динамических осмотрах какой-либо органической патологии не выявлено. Однако пациенты всех анализируемых групп обращали внимание на имевшуюся ранее постоянную или периодически возникавшую боль в зоне выполненной пластики, явления стойкой парестезии и вынужденное ограничение физических нагрузок (табл. 2).
Наиболее высокие показатели частоты возникновения боли в зоне оперативного вмешательства на всех временных интервалах выявлены у пациентов 1-й группы, а их максимальные значения регистрировались через 3 мес после хирургического пособия (рис. 2). Через 6 мес после операции количество пациентов, отмечавших жалобы, имело тенденцию к снижению (p3—6 мес=0,221), однако через 12 мес после операции вновь отмечался их значительный прирост до исходного уровня (p3—12 мес=0,785 и p6—12 мес=0,143). Оценивая причины возникновения боли у пациентов этой группы, мы отметили, что на всех временных интервалах боль примерно в трети всех клинических наблюдений возникала только на фоне физических нагрузок (от 27,27 до 40,74%), и у меньшего количества пациентов боль присутствовала в состоянии покоя (от 11,11 до 17,39%).
Рис. 2. Частота регистрации боли у пациентов с паховыми грыжами после выполнения различных видов герниопластики (%).
По оси абсцисс — сроки после выполнения оперативного вмешательства; по оси ординат — частота возникновения боли. 1 — LHR с фиксацией имплантата; 2 — LHR без фиксации имплантата; 3 — TAPP с фиксацией имплантата; 4 — TAPP без фиксации имплантата. LHR — пластика пахового канала по Лихтенштейну; TAPP — лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика.
В отличие от пациентов 1-й группы у больных после LHR без шовной фиксации имплантата частота возникновения боли в «зоне операции» имела статистически значимую динамику снижения, которая зарегистрирована через 3 и 12 мес после выполнения оперативного вмешательства. Детализируя это утверждение, необходимо отметить, что при проведении первого интервального осмотра частота жалоб на наличие боли была в 2,75 раза ниже (p1—2=0,034) у пациентов с шовной фиксацией имплантата, сравнивалась к 6-му месяцу исследования (p1—2=0,760) и вновь имела в 3,21 раза (p1—2=0,005) более низкие показатели значений к окончанию динамического контроля. Структура причин боли у пациентов этой группы также показала связь ее возникновения преимущественно с физическими нагрузками (от 8,70 до 20,00%).
Почти не отличающиеся данные частоты регистрации боли при всех динамических осмотрах выявлены у наблюдаемых после лапароскопической трансабдоминальной герниопластики со степлерной фиксацией сетки. Данные незначительно варьировали относительно показателей у пациентов после выполнения LHR без шовной фиксации и не имели статистически значимых отличий (p2—3=от 0,339 до 1,000). При этом необходимо подчеркнуть, что при их сравнительной оценке с показателями пациентов 1-й группы также регистрировалась статистически значимая направленность к снижению количества жалоб через 3 (в 2,58 раза; p1—3=0,036) и через 12 мес (в 3,03 раза; p1—3=0,006) после оперативного вмешательства с сохранением аналогичной частоты ее возникновения (от 10,34 до 14,29%) на фоне более «значительных» физических нагрузок.
Наилучшие из имеющихся показателей частоты регистрации боли в «зоне оперативного вмешательства» выявлены у пациентов 4-й группы. Их минимальные значения отмечены на всех интервалах исследования, а интенсивность болевых ощущений больше соответствовала «выраженному дискомфорту», чем «острой боли». Проводя сравнительную оценку показателей, мы отметили, что через 3 мес после выполнения оперативного вмешательства частота возникновения боли статистически значимо в 4,14 раза (p1—4=0,010) была ниже показателей у пациентов 1-й группы и незначительно отличалась от таковой у пациентов 2-й (p2—4=0,692) и 3-й (p3—4=0,704) групп. Через 6 мес после выполнения операции различие в показателях по сравнению с данными 1-й (p1—4=0,038) и 2-й групп (p2—4=0,011) статистически значимо возрастало в 7,08—8,31 раза, но не имело статистически значимой разницы с показателями пациентов 3-й группы (p3—4=0,197). К завершению исследования (12 мес) выявленная направленность снижения частоты регистрации боли при сравнении во всех группах пациентов принимала абсолютно максимальный (0 пациентов; 0%) и статистически значимый характер (p1—4=0,001; p2—4=0,024; p3—4=0,025).
Выявленные закономерности частоты возникновения боли в «зоне оперативного вмешательства» также нашли свое отражение и в показателях физической активности оперированных пациентов (рис. 3).
Рис. 3. Частота ограничения физических нагрузок у пациентов с паховыми грыжами после выполнения различных видов герниопластики (%).
По оси абсцисс — сроки после выполнения оперативного вмешательства; по оси ординат — частота ограничения физических нагрузок. 1 — LHR с фиксацией имплантата; 2 — LHR без фиксации имплантата; 3 — TAPP с фиксацией имплантата; 4 — TAPP без фиксации имплантата. LHR — пластика пахового канала по Лихтенштейну; TAPP — лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика.
При проведении анализа полученных данных обращал на себя внимание тот факт, что максимальные показатели ограничения физической активности практически на всех интервалах исследования зарегистрированы у пациентов после выполнения LHR.
Так, через 3 мес после операции физические ограничения отмечали 34,78% пациентов 1-й группы, а их показатели через 6 и 12 мес наблюдения незначительно снижались, составляя 27,27 и 29,63% соответственно. У пациентов после LHR без шовной фиксации имплантата частота ограничения физических нагрузок по сравнению с таковой у пациентов 1-й группы (через 3 и 6 мес) снижалась в 1,60—2,27 раза, а к окончанию динамического наблюдения (12 мес) ни один из включенных во 2-ю группу пациентов не отмечал ограничений в физических нагрузках. Однако статистические расчеты продемонстрировали, что показатели 1-й и 2-й групп пациентов не имели статистически значимых различий (p3 мес=0,514 и p6 мес=0,270) и достигали статистической значимости только при проведении последнего интервального осмотра (p12 мес=0,001).
Отличная от ранее описанных групп закономерность ограничения физических нагрузок регистрировалась у пациентов с паховыми грыжами 3-й и 4-й групп. В этих группах уже через 3 мес после хирургического вмешательства ни один из оперированных пациентов после выполнения TAPP не отмечал снижения физической активности. Показатели имели статистически значимые различия между группами пациентов после выполнения LHR (p1, 2—3=0,001 и р1, 2—4=от 0,016 до 0,018). При последующих клинических осмотрах (через 6 и 12 мес) показатели частоты ограничения физических нагрузок у пациентов 3-й и 4-й групп оставались практически неизменными, имелись лишь единичные случаи умеренного дискомфорта при подъеме и переносе тяжестей от 20 до 50 кг (2,86—3,45%).
При сравнении состояния пациентов, перенесших TAPP, и пациентов группы «классического LHR» с шовной фиксацией имплантата различия показателей были статистически значимыми на всех интервалах исследования (p1—3, 4= от 0,001 до 0,034). Однако при проведении сравнительной оценки пациентов с LHR без применения шовной фиксации статистически значимых различий в ограничении физических нагрузок как через 6 мес (p2—3, 4= от 0,110 до 0,326), так и через 12 мес (p2—3, 4=1,000) после операции не было.
Явления стойкой парестезии в «зоне оперативного вмешательства» зарегистрированы у пациентов всех четырех групп (рис. 4).
Рис. 4. Частота стойкой парестезии у больных с паховыми грыжами после выполнения различных видов герниопластики (%).
По оси абсцисс — сроки после выполнения оперативного вмешательства; по оси ординат — частота стойкой парестезии. 1 — LHR с фиксацией имплантата; 2 — LHR без фиксации имплантата; 3 — TAPP с фиксацией имплантата; 4 — TAPP без фиксации имплантата. LHR — пластика пахового канала по Лихтенштейну; TAPP — лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика.
В большинстве имевшихся клинических наблюдений симптомы парестезии отмечались преимущественно в ближайшие сроки после выполнения LHR или TAPP, а их максимальные величины у всех групп пациентов приходилась на окончание 3-го месяца наблюдения. Наиболее высокие показатели в этот период выявлены у пациентов после применения «открытой» техники оперативного вмешательства (1-я группа — 34,78%; 2-я группа — 43,47%). У пациентов после выполнения эндоскопического пособия они имели менее выраженный характер (3-я группа — 22,22%; 4-я группа — 15,38%), однако статистической значимости различий не установлено (p1, 2—3=от 0,136 до 0,361; р1, 2—4=от 0,055 до 0,183).
Через 6 мес после оперативного вмешательства у пациентов практически всех наблюдаемых групп частота симптомов стойкой парестезии прогрессивно снижалась. Исключением являлись только пациенты 1-й группы (LHR), у которых частота развития парестезии находилась на аналогичном уровне по сравнению с предыдущим (3 мес) интервальным осмотром (p=1,000). При этом статистически значимое изменение частоты выявления парестезии (в 3,62—6,44 раза) имелось лишь только у пациентов после выполнения LHR без шовной фиксации имплантата (p=0,022) и TAPP с фиксацией имплантата (p=0,048). У пациентов 4-й группы статистически значимого различия между показателями на этом временном интервале не было (p=0,200), несмотря на отчетливую положительную динамику снижения данного показателя (в 4,01 раза).
К окончанию периода наблюдения (через 12 мес) жалобы на стойкую парестезию присутствовали только у пациентов 1-й и 2-й групп, в то время как у пациентов 3-й и 4-й групп таких жалоб не было.
Обсуждение
Полученные отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами и анализ диагностированных послеоперационных осложнений позволили выявить следующие основные закономерности влияния бесшовных технологий на их развитие.
Так, в большинстве имевшихся клинических наблюдениях вне зависимости от вида выполненного оперативного пособия отдаленные послеоперационные осложнения не имели какой-либо связи с отказом от применения шовных технологий. Все они сопровождались низкими показателями частоты развития осложнений и обусловлены особенностями проведения хирургического вмешательства (резекция грыжевого мешка), отклонениями от стандартного протокола его выполнения (ненапряженная водянка оболочек яичка, липома семенного канатика, троакарная грыжа) или же наличием у пациентов морфофункциональных изменений тканей передней брюшной стенки, явившихся причиной формирования контралатеральных паховых грыж. И только в двух клинических наблюдениях у астенизированных пациентов после выполнения TAPP со степлерной фиксацией имплантата в подкожной клетчатке пальпировались единичные незначительно болезненные спиралевидные скобы, наличие которых у одного из пациентов осложнилось развитием ненапряженной гематомы передней брюшной стенки.
Необходимо также отметить, что все эти осложнения не сопровождались какими-либо жалобами со стороны пациентов, не оказывали влияния на их физическую и психологическую активность. Развитие таких послеоперационных осложнений, как атрофия яичка и спаечная кишечная непроходимость, не отмечалось.
Тем не менее у пациентов всех групп в процессе динамического наблюдения с той или иной частотой регистрировались такие клинические симптомы, как боль в области «зоны оперативного вмешательства», ограничение физических нагрузок и явления стойкой парестезии. Сравнительный анализ их частоты показал, что отказ от применения шовной фиксации при выполнении LHR сопровождался статистически значимыми более низкими показателями частоты возникновения боли и более редким ограничением физических нагрузок вплоть до полного их отсутствия к концу исследования. Тенденция снижения количества жалоб на боли в «зоне оперативного вмешательства» и восстановления физической активности также отчетливо прослеживалась и в клинических случаях отказа от выполнения степлерной фиксации при проведении TAPP в пользу использования объемных имплантатов. Кроме того, отказ от шовной и степлерной фиксации имплантата при проведении «открытых» и лапароскопических оперативных вмешательств не влиял на показатели стойкой парестезии, которые закономерно имели более выраженный характер у пациентов после выполнения пластики пахового канала по Лихтенштейну вследствие более высокой травматичности хирургического доступа.
Выявленные закономерности особенностей клинической картины у наблюдаемых пациентов, по всей видимости, объясняются тем, что отсутствие шовной или степлерной фиксации имплантата приводит к оптимальной анатомической адаптации сетки к фасциально-апоневротическим структурам передней брюшной стенки, значительно снижает возникающие нагрузки на ткани при отсутствии фиксационных точек сопряжения и в последующем препятствует неравномерному сморщиванию имплантата при прорастании его рубцовой соединительной тканью в процессе интеграции. При этом особенности этого позитивного эффекта при операции Лихтенштейна достигались наличием на поверхности имплантата рассасывающихся микрокрючков, обеспечивающих их равномерную самофиксацию по всей задней стенке пахового канала, а при выполнении TAPP — уникальным объемным плетением сетки, учитывающим анатомо-топографические особенности строения пахово-подвздошных областей.
Выводы
1. Применение бесшовных технологий при выполнении пластики пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики не оказывает в отдаленном послеоперационном периоде существенного влияния на частоту развития осложнений органического характера.
2. Отказ от шовной и степлерной фиксации сетки при выполнении оперативного вмешательства сопровождается более низкой частотой возникновения боли в зоне расположения имплантата и ограничений физических нагрузок без влияния на частоту развития стойкой парестезии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Харитонов С.В., Харитонов С.С.
Сбор и обработка материала — Харитонов С.С., Алексанцев Д.В.
Статистический анализ данных — Харитонов С.С., Алексанцев Д.В.
Написание текста — Харитонов С.С., Алексанцев Д.В.
Редактирование — Харитонов С.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.