Введение

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) составляет от 8,8 до 33,1% [1]. В последние годы во всем мире отмечают тенденцию к росту заболеваемости ГЭРБ [2, 3]. Основным методом лечения данного заболевания является комплексная консервативная терапия. В случае ее неэффективности для лечения ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), а также с целью предупреждения развития таких грозных осложнений, как пищевод Баррета и пептические стриктуры, выполняют антирефлюксную операцию.

С момента выполнения первой фундопликации Рудольфом Ниссеном прошло более 65 лет. Благодаря многочисленным исследованиям и развитию минимально инвазивных технологий антирефлюксная хирургия достигла весьма высокого уровня.

Большинство опубликованных в мировой литературе работ освещает эффективность лапароскопического доступа при выполнении рефундопликаций. Многими авторами проведена оценка интра- и послеоперационных осложнений, качества жизни пациентов и частоты рецидивов после выполнения повторных антирефлюксных операций. При этом сообщения о роботических рефундопликациях встречаются крайне редко [4, 5].

В 1991 г. B. Dallemagne выполнена первая лапароскопическая фундопликация по Nissen [6]. В связи с очевидными преимуществами лапароскопического доступа количество лапароскопических фундопликаций значительно возросло. Наряду с этим начали появляться публикации о повторных антирефлюксных операциях [7—9].

Новым витком развития минимально-инвазивной хирургии стало внедрение в практику роботических систем, и антирефлюксная хирургия — не исключение. В 1999 г. G. Cadière и соавт. выполнили первую фундопликацию с применением роботической системы Mona [10]. В 2001 г. W. Chapman и соавт. сообщили о первой фундопликации с использованием роботической системы Da Vinci [11].

На сегодняшний день минимально-инвазивные антирефлюксные вмешательства стали «золотым стандартом» хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД при неэффективности медикаментозной терапии. Однако от 3 до 6% пациентов, перенесших различные виды фундопликаций, нуждаются в повторной операции [7].

Несмотря на немалый объем проведенных исследований и значительный опыт, накопленный в мировой истории хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД, до сих пор отсутствуют единые подходы и показания к повторным антирефлюксным вмешательствам. Причины, приводящие к неэффективности фундопликации, и отдаленные результаты роботических рефундопликаций также изучены недостаточно, что создало предпосылки для нашей работы.

Причины неэффективности фундопликации. Показания к повторной операции

M. Carlson и соавт. изучили данные лечения 6 050 пациентов, 162 из которых потребовалось повторное антирефлюксное вмешательство. Авторы пришли к выводу, что показаниями к повторной антирефлюксной операции служат рецидив рефлюкса (43%), дисфагия (24%), рецидив ГПОД (18%) и другие (14%). При повторных вмешательствах выявлено смещение манжеты в заднее средостение у 36,3% (65) пациентов, чрезмерно тугая манжета у 16,8% (30), соскальзывание манжеты у 14% (25), разрушение манжеты у 12,8% (23), формирование манжеты вокруг кардии или дна желудка у 10,6% (19) и др. [12].

В 2014 г. A. Bonadiman и соавт. проанализировали данные 289 пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, и сообщили, что циркулярная фундопликационная манжета может перекручиваться, деформироваться и в 3,11% случаев приводить к развитию тяжелой послеоперационной дисфагии — частому показанию к рефундопликации. По данным авторов, лапароскопическая операция Nissen в модификации Rosetti чаще приводит к завороту манжеты [13]. M. Booth и соавт. при сравнении результатов лапароскопических фундопликаций по Nissen и по Toupet выявили, что дисфагия развивалась в 9 и 5% случаев соответственно. Существует мнение, что послеоперационная дисфагия чаще связана с чрезмерным сдавлением манжеты в области пищеводного отверстия диафрагмы, нежели ее заворотом. В том числе известно, что недостаточная мобилизация пищевода и формирование фундопликационной манжеты вокруг неудаленной паракардиальной клетчатки могут приводить к дисфагии [14].

Среди причин рецидива рефлюкса после фундопликации выделяют недостаточность функции манжеты, ее соскальзывание, а также рецидив ГПОД [15—17]. Подобные осложнения могут быть следствием неверной тактики хирурга, недостаточной крурорафии и других технических ошибок.

E. Furnée и соавт. провели анализ 3175 случаев неуспешных первичных операций и выделили следующие, наиболее частые, причины неудачи: смещение манжеты в заднее средостение — 27,9%, разрушение манжеты — 22,7%, удлинение манжеты — 14,1%, развитие параэзофагеальной грыжи — 6,1% и формирование чрезмерно тугой манжеты — 5,3%. При этом основными показаниями к повторной операции авторы называют рецидив рефлюкса — 41,7% (1912), дисфагию — 16,6% (760), а также их сочетание — 4,0% (184). Повторные операции выполнены преимущественно с применением лапароскопического или лапаротомного доступа [18].

O. Awais и соавт. в своей работе, включающей 275 пациентов, перенесших повторные минимально-инвазивные антирефлюксные вмешательства, отметили смещение манжеты в заднее средостение (64%) как самую частую причину неэффективности первичной операции. Показаниями к повторному вмешательству также названы изжога 63,6% (175) и дисфагия 49,5% (136) [9].

A. Vilar и соавт. провели анализ данных 765 пациентов, оперированных по поводу ГЭРБ. Рефундопликация выполнена у 7,3% из них. Наиболее частые показания к повторной операции — рецидив ГПОД, сопровождавшийся болевым синдромом, одышкой, кашлем и другой симптоматикой (50%), дисфагия (28,6%) и рецидив ГЭРБ (16,1%). В случае рецидива рефлюкса хороших результатов повторной операции удалось достичь в 88,9% случаев, при рецидиве гигантских симптоматических ГПОД — лишь в 68,8% [19].

В 2021 г. A. Kivelä и соавт. опубликован анализ данных 1 809 пациентов, прооперированных по поводу ГЭРБ и ГПОД с 2011 по 2017 г. [20]. Повторная операция потребовалась 6% (111) больных. Всем пациентам рефундопликация выполнена с применением лапароскопического доступа [18]. Самыми частыми показаниями к повторной операции были рецидивы ГЭРБ и ГПОД, а также дисфагия, однако о причинах, которые привели к этим осложнениям, не сообщается [12, 21].

В подавляющем большинстве работ авторы приходят к единому мнению, что рецидив ГЭРБ и тяжелая дисфагия, не поддающиеся консервативному лечению, являются наиболее частым показанием к повторной антирефлюксной операции [9, 15—17, 19].

Закономерно предположить, что рецидив рефлюкса развивается вследствие недостаточности функции фундопликационной манжеты или ее разрушения. Напротив, дисфагия с большей вероятностью становится осложнением гиперфункции циркулярной манжеты или чрезмерной крурорафии.

Большое значение имеет вопрос необходимости выполнения рефундопликации при смещении манжеты в заднее средостение. В случае рецидива рефлюкса и изжоги большинство специалистов принимают решение в пользу повторной операции [9, 15, 17, 19]. Однако при сохранной функции фундопликационной манжеты проведение рефундопликации является нецелесообразным. По данным А.Ф. Черноусова и соавт., правильно сформированная фундопликационная манжета выполняет антирефлюксную функцию даже в случае ее смещения выше пищеводного отверстия диафрагмы, в заднее средостение. При этом нет ни рентгенологических, ни клинических проявлений рефлюкса, следовательно, отсутствуют показания к рефундопликации [16].

Выбор метода фундопликации и рефундопликации

Интерес представляет взаимосвязь метода формирования фундопликационной манжеты и необходимости дальнейшего повторного вмешательства. Известно, что операцию Nissen и ее модификации выполняют, по данным разных авторов,с частотой от 61,4 до 85,2%, что значительно чаще по сравнению с другими популярными методиками; это может оказывать влияние на оценку результатов первичных операций [7, 12].

О.Э. Луцевич и соавт. проанализировали данные 81 пациента, перенесшего повторную операцию. Не выявлена статистически значимая связь между первоначальной модификацией антирефлюксной операции и вероятностью развития рецидива [22].

Парциальная и циркулярная рефундопликация являются наиболее часто выполняемыми повторными антирефлюксными вмешательствами. E. Furnée и соавт. приводят следующие данные: из 4584 проанализированных повторных вмешательств циркулярная фундопликация выполнена 2397 (52,3%) пациентам, парциальная — 1435 (21,8%) [18].

Некоторые исследователи считают, что выбор лапаротомного или лапароскопического доступа не влияет на вероятность неудачи изначальной операции. Однако известно, что применение лапароскопического доступа ведет к меньшему количеству интраоперационных осложнений, сокращению длительности пребывания пациента в стационаре в послеоперационном периоде и лучшим функциональным результатам как при первичной операции, так и при повторных вмешательствах [14, 11, 23].

Результаты повторных антирефлюксных операций

Примерно в 97% случаев удается предотвратить рецидив после первичной операции. Результаты повторных вмешательств несколько хуже — 81% безрецидивных исходов [21]. F. Schlottmann и соавт., проведя метаанализ 2095 лапароскопических рефундопликаций, сообщили, что улучшения качества жизни удалось добиться у 80,65% пациентов, принесших лапароскопическую рефундопликацию [8].

Э.А. Галлямов и соавт. после оценки качества жизни 127 пациентов, перенесших повторные лапароскопические антирефлюксные вмешательства, отметили, что хороший функциональный результат после рефундопликации наблюдался у 76,4% пациентов. Причинами неудовлетворительных результатов были рецидив изжоги (13), дисфагия (5), выраженный болевой синдром (2) [24].

По данным O. Awais и соавт., из 275 пациентов, которым выполнены повторные лапароскопические антирефлюксные вмешательства, неудовлетворительный результат наблюдался у 11%. Формирование парциальной манжеты явилось причиной неэффективности первичной операции. Однако парциальная манжета чаще формировалась у пациентов с нарушением моторики пищевода, что могло быть одним из факторов неудовлетворительного исхода операции [9].

D. van Beek и соавт. в обзоре литературы, включающем анализ 17 работ и данные о 1167 пациентах, перенесших повторные лапароскопические антирефлюксные вмешательства (оценка интраоперационных осложнений проведена у 994 больных), отметили, что перфорация желудка является самым частым интраоперационным осложнением — 14,2% (141). Кроме того, распространенным осложнением (у 2,3% пациентов) был пневмоторакс. В послеоперационном периоде легочные осложнения наблюдались чаще других — 3,6%. Продолжительность повторных лапароскопических операций была больше и в среднем составляла 172 мин [21]. Как правило, это обусловлено спаечным процессом и измененной анатомией в брюшной полости после первичного вмешательства. При этом продолжительность пребывания в стационаре при первичных и повторных лапароскопических операциях практически одинакова [21].

E. Furnée и соавт. считают самыми частыми интраоперационными осложнениями перфорацию желудка или пищевода — 13,3%, а также пневмоторакс — 3,4% [18]. Э.А. Галлямов и соавт. сообщают о перфорации желудка в 7,8% случаев, о кровотечении в 6,3%, при этом кровотечение всегда развивалось вследствие повреждения печени [24].

Большинство авторов сходятся во мнении, что рефундопликации и другие повторные антирефлюксные вмешательства являются менее эффективными по сравнению с первичной операцией и влекут за собой больше как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений [8, 9, 21].

Осложнения изначальных антирефлюксных операций и рефундопликаций схожи. Из интраоперационных осложнений чаще встречаются перфорация желудка и кровотечение. О перфорации желудка как наиболее частом интраоперационном осложнении повторных антирефлюксных операций сообщают большинство авторов [18, 21, 24].

Роботические повторные антирефлюксные операции

Публикации о выполнении повторных антирефлюксных вмешательств с помощью роботических систем встречаются крайне редко. Наиболее интересными, по нашему мнению, являются следующие работы.

В 2016 г. R. Tolboom и соавт. опубликовали сравнительные результаты лапароскопических и роботических рефундопликаций [23]. Так, 75 пациентам выполнены повторные лапароскопические и роботические операции по поводу рецидива ГЭРБ или дисфагии. Всего проведено 83 повторных вмешательства. Группу лапароскопических повторных операций составили 30 пациентов. В группу роботических вмешательств включены 45 пациентов. Повторная рефундопликация выполнена 8 больным (по 4 из каждой группы), вмешательства проведены с применением традиционной лапароскопической техники (2) или системы Da Vinci (6). Всем пациентам выполняли разобщение фундопликационной манжеты и мобилизацию пищевода. Затем пересекали ранее наложенные швы и выполняли заднюю крурорафию (при необходимости). Фундопликационную манжету формировали по Dor при тяжелой дисфагии или по Toupet в случае рецидивирующей ГЭРБ.

Медиана продолжительности роботических операций составила 120 мин. Медиана продолжительности лапароскопических вмешательств — на 35 мин меньше: 95 мин. Не было статистически значимой разницы в возрасте, поле, симптоматике и сопутствующей патологии у пациентов различных групп. Основные показания к повторному вмешательству — дисфагия (20 пациентов), изжога (13), регургитация (5) или же сочетание этих симптомов (37).

Большинству (47) пациентов формировали фундопликационную манжету по Toupet, 14 — по Dor и 10 — по Nissen. У 3 пациентов выполнили разобщение фундопликационной манжеты без дальнейшей рефундопликации. Пластика полипропиленовой сеткой проведена 8 пациентам лапароскопической группы и 27 — роботической.

У 4 пациентов лапароскопической группы возникла необходимость в третьем оперативном вмешательстве по поводу рецидива ГЭРБ: в 2 случаях причиной являлась миграция манжеты, у 2 других пациентов видимых анатомических дефектов не было. Выполнено разобщение фундопликационной манжеты, изначально сформированной по Toupet, и проведена повторная рефундопликация по Nissen 3 больным. У 4-го пациента с выполненной фундопликацией по Dor выявлена скользящая ГПОД, по этому поводу проведена крурорафия. Количество конверсий в группе робот-ассистированных операций (1) ниже по сравнению с группой лапароскопии (5).

Вследствие рецидива ГЭРБ потребовалось третье вмешательство 3 пациентам робот-ассистированной группы, еще 1 пациенту операция выполнена по поводу сочетания изжоги и дисфагии. У всех пациентов диагностирована миграция фундопликационной манжеты или рецидив параэзофагеальной ГПОД. Всем пациентам первично проведена рефундопликация по Toupet. Фундопликационная манжета разобщена, проведена крурорафия и сформирована фундопликационная манжета по Dor.

Пациенты, перенесшие роботическую рефундопликацию, оставались в стационаре меньшее количество дней, чем в группе лапароскопии — 3 и 4 дня соответственно.

Не было различий в смертности, осложнениях, ближайших и отдаленных результатах между двумя группами. Авторы заключили, что робот-ассистированные повторные операции являются эффективными и безопасными, благодаря применению робот-ассистированной методики удалось добиться снижения частоты конверсий и количества койко-дней по сравнению с традиционными лапароскопическими вмешательствами. При этом между группами отсутствовали статистически значимые различия в количестве и структуре осложнений, а также в ближайших послеоперационных результатах [23].

A. Mertens и соавт. проведен масштабный анализ опыта выполнения робот-ассистированных первичных и повторных вмешательств по поводу ГПОД и ГЭРБ в течение 7 лет [25]. В исследование включены 362 пациента. Всем пациентам выполнены первичные и повторные антирефлюксные операции с применением роботической системы Da Vinci. Средний возраст пациентов составил 65 лет. Первичные операции выполнены 211 пациентам. Большинство пациентов оперированы по поводу ГПОД 3-го или 4-го типа — 45,5 и 38,9%. Среднее время первичной роботической операции составило 149 мин. В 7 случаях потребовалась конверсия. Медиана продолжительности пребывания в стационаре составила 3 дня.

Повторная роботическая операция выполнена 151 пациенту. Среднее время операции составило 148 мин. Большинству (70,9%) пациентов проведена крурорафия в сочетании с фундопликацией. Рефундопликация не потребовалась 9,3% (16) пациентам, а 13,9% (21) — проведена рефундопликация без пластики пищеводного отверстия диафрагмы. Повторно фундопликационную манжету формировали по Dor (46,4%) при жалобах на дисфагию и по Toupet (31,8%) в случае жалоб на рефлюкс. У 2 пациентов вследствие рецидива ГЭРБ фундопликационная манжета по Toupet переведена в циркулярную по Nissen. Одному пациенту потребовалось выполнение холецистэктомии, 4 — осуществлена пилоропластика.

Потребовалась конверсия вследствие выраженной фиксации спайками грыжевого содержимого в грудной полости (2 пациента), а также перфорации желудка в сочетании с неудовлетворительным обзором ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости (1). Медиана продолжительности пребывания в стационаре составила 3 дня.

Одно послеоперационное осложнение или несколько наблюдались у 10,6% (16) пациентов, всего количество осложнений составило 22. Наиболее частыми осложнениями были пневмония и пневмоторакс — у 3,3% (5) пациентов.

Авторы пришли к выводу, что первичные и повторные антирефлюксные вмешательства, выполненные с помощью роботической системы Da Vinci, демонстрируют сравнимые с традиционным лапароскопическим методом результаты [25].

В 2021 г. K. Luberice и соавт. опубликовали опыт выполнения 100 робот-ассистированных фундопликаций. Из них 43 пациентам выполнена рефундопликация по поводу неэффективной первичной антирефлюксной фундопликации. Медиана продолжительности операции составила 184 мин, кровопотеря в среднем — 24 мл. В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 2 пациентов, в обоих случаях пациенты предъявляли жалобы на тошноту. Авторы сделали вывод, что роботическую методику наиболее целесообразно применять при выполнении повторных фундопликаций, а роботическая рефундопликация является не менее безопасной и эффективной операцией, чем лапароскопическое вмешательство [26].

Заключение

Рефундопликация — эффективный метод лечения после неудачной первичной операции. Основными показаниями к повторному вмешательству являются рецидив рефлюкса, развивающийся по причине неэффективной функции фундопликационной манжеты, ее разрушения (прорезывания швов) либо соскальзывания с пищевода, а также дисфагия вследствие чрезмерно тугой манжеты или ее сдавления в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Результаты повторных операций, по данным ряда авторов, являются удовлетворительными, отсутствия рецидива удается добиться в большинстве случаев.

Сообщения о роботических рефундопликациях остаются немногочисленными. Но уже на сегодняшний день становятся очевидными эффективность и безопасность повторных робот-ассистированных антирефлюксных вмешательств. Выполнение рефундопликаций с применением роботических систем обладает такими преимуществами, как высокое качество визуализации в формате 3D, точность манипуляций ввиду отсутствия физиологического тремора и удобство для оперирующего хирурга. Однако подобные вмешательства возможны при условии высокой квалификации хирурга, значительного опыта операционной бригады в проведении первичных операций и достаточного технического оснащения клиники.

На сегодняшний день продолжаются накопление опыта и оценка результатов повторных антирефлюксных роботических вмешательств. Необходимо дальнейшее изучение и анализ как методов, так и отдаленных результатов рефундопликаций для выбора оптимальной хирургической тактики и определения единых стандартов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.