В последние два десятилетия лапароскопические антирефлюксные операции стали основным хирургическим методом лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). «Золотым стандартом» в антирефлюксной хирургии, по мнению большинства хирургов, остается фундопликация по Ниссену и Ниссену—Розетти [1]. Многие исследователи считают, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения ГПОД связаны прежде всего с осложнениями, которые возникают как во время, так и после хирургического вмешательства [2].

Все осложнения, возникающие в ходе лапароскопических антирефлюксных операций, можно условно разделить на 3 группы: интраоперационные, ранние (до 3 мес, включая госпитальный период) и поздние (более 3 мес). Частота развития интраоперационных осложнений составляет в среднем 4,2% .

К наиболее частым осложнениям в ходе лапароскопических фундопликаций (ЛФ) относятся перфорация полых органов, в большинстве случаев пищевода и желудка; внутрибрюшное кровотечение; пневмо- или гидроторакс (чаще всего слева). К более редким интраоперационным осложнениям следует отнести ранение селезенки и спленэктомию; повреждение блуждающих нервов в процессе мобилизации пищевода с последующим выраженным гастропарезом, вплоть до атонии желудка [3].

Частота перфорации пищевода или желудка на начальных этапах освоения новой техники составляла, по данным литературы, 1,1—4% [4]. В последующие годы сообщалось о 0,78—1,3% [5]. По данным исследователей из Российской Федерации, это осложнение отмечалось в 1% случаев. Основными объективными причинами интраоперационной перфорации пищевода или желудка являлись следующие:

— наличие острой пептической язвы пищевода, которая всегда локализуется на его задней стенке и может стать причиной перфорации пищевода при формировании ретроэзофагеального окна;

— спаечный процесс в области пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) как следствие эрозивно-язвенного эзофагита;

— забрюшинное расположение дна желудка;

— гиперстеническое телосложение пациента, которое затрудняет анатомическую идентификацию абдоминального сегмента пищевода, вследствие избыточного отложения жировой клетчатки в области ПЖП;

— ранее перенесенные операции в области ПЖП;

— пациенты с ГПОД, осложненной пептической стриктурой и пептическим укорочением пищевода;

— недостаточный опыт выполнения эндохирургических фундопликаций [6].

Интраоперационное кровотечение, как правило, является следствием повреждения паренхиматозных органов (печени или селезенки) при неконтролируемом введении троакаров в брюшную полость, грубых манипуляциях ретрактором при отведении левой доли печени или неосторожной работой инструментами. Частота данного осложнения составляет 0,33—1,1% [7].

Частота повреждений селезенки и связанных с данной ситуацией спленэктомий при ЛФ снизилась почти в 100 раз по сравнению с частотой этого осложнения при открытых антирефлюксных операциях и составляет 0,06—0,1%. Повреждение селезенки возможно во время пересечения коротких желудочных сосудов и при сильном натяжении желудочно-селезеночной связки при проведении дна желудка за пищеводом.

При травматичной мобилизации абдоминального сегмента пищевода возможно повреждение блуждающих нервов. Пересечение заднего блуждающего нерва менее опасно, чем переднего, так как он контролирует 40% моторной и секреторной функции желудка. К тому же между обоими нервами в 100% случаев имеется перекрестная иннервация дистальных отделов желудка. При повреждении переднего и, тем более, двух блуждающих нервов в послеоперационном периоде развивается стойкий гастропарез, вплоть до полной атонии желудка в сочетании с пилороспазмом. Данное осложнение носит спорадический характер, в мировой литературе отсутствует какая-либо количественная статистика о повреждении блуждающих нервов [8].

Число случаев пневмоторакса, связанного с повреждением париетальной плевры и инсуффляцией газа в грудную полость, остается достаточно большим и составляет 0,66—2%. Пневмоторакс чаще всего возникает в момент формирования ретроэзофагеального окна при укороченном пищеводе, когда манипуляции проводятся в ограниченном пространстве нижнего средостения. В большинстве случаев происходит ранение левого плеврального синуса [9].

Наиболее частыми и значимыми ранними (до 3 мес) послеоперационными осложнениями являются дисфагия, синдром gas-bloat, послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, диспепсические явления.

Причиной дисфагии служат чрезмерное стягивание пищевода фундопликационной манжеткой, значительное сужение пищеводного отверстия диафрагмы при диафрагмокрурорафии, перекрут пищевода вокруг своей оси при натяжении желудочно-селезеночной связки, недооценка до операции функциональных показателей моторики пищевода (снижение или выраженное ее угнетение). Частота данного осложнения достигает 31%. Как правило, дисфагия носит транзиторный характер и купируется самостоятельно, в большинстве случаев, на сроках 2—8 нед. Длительная и стойкая дисфагия служит показанием к кардиодилатации. По данным некоторых авторов, она составляет 0,6%. При неэффективности этого мероприятия необходимо повторное хирургическое вмешательство: реконструкция фундопликационной манжеты по Тупе или Дору; деторсия пищевода путем дополнительного пересечения 1—2 коротких желудочных сосудов; удаление швов с ножек диафрагмы, если пищеводное отверстие диафрагмы излишне сужено [10].

Более легкое проявление гиперфункции манжетки — «gas-bloat» (раздувание газом, англ.) — синдром, который также является следствием травмы блуждающих нервов, но в более легком варианте. Основные клинические проявления этого осложнения следующие: раннее насыщение и чувство переполнения желудка, вздутие живота при невозможности или резком затруднении отрыжки или рвоты. Частота этого осложнения велика и по различным данным достигает в той или иной степени тяжести 45—100% [11].

Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение по анализу зарубежных авторов составляет 0,75%. Кровотечение возникало, как правило, из троакарных проколов или при соскальзывании лигирующих клипс с сосудов[11].

Группа диспепсических осложнений характеризуется как постфундопликационный синдром. К подобным расстройствам относятся метеоризм, диарея, запор, аэрофагия. Частота этих осложнений составляет около 57%. За исключением аэрофагии, все нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта носят постваготомический характер и в большинстве случаев купируются самостоятельно на сроках 6—8 мес. В редких случаях пациенту назначают консервативную терапию: диету, слабительные средства при запорах, лоперамид при диарее, спазмолитики и активированный уголь при метеоризме[12].

Аэрофагия проявляется заглатыванием воздуха с последующей шумной отрыжкой. Это осложнение чаще встречается у пациентов истероидного типа.

В лечении аэрофагии ведущее место занимают назначение седативных препаратов и дробное питание с исключением газированных напитков и газообразующих продуктов.

На поздних сроках (более 3 мес) после ЛФ чаще всего наблюдаются следующие осложнения: миграция фундопликационной манжетки в средостение; феномен «телескопа» или «соскользнувший Ниссен»; синдром «песочных часов»; рецидив гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) [12].

Частота миграции фундопликационной манжетки варьирует в пределах 0,66—1,3% и клинически проявляется либо стойким болевым синдромом, локализующимся в эпигастральной области, либо болевым синдромом в сочетании с рецидивом ГЭР. Данное осложнение служит одним из частых показаний к повторной операции. В противовес данному мнению некоторые авторы не рассматривают смещение манжетки в средостение в отсутствие симптоматики как неудачу хирургического лечения. Существует также мнение, что при наличии укороченного пищевода допустима миграция фундопликационной манжетки в средостение. При этом не рекомендуется сшивание ножек диафрагмы во избежание ущемления манжетки в пищеводном отверстии диафрагмы.

Феномен «телескопа», или «соскользнувший Ниссен», развивается после соскальзывания фундопликационной манжетки в отсутствие фиксации ее к пищеводу или при прорезывании швов. Вследствие деформации желудка образуются псевдодивертикулы, из которых происходит беспрепятственный заброс содержимого желудка в пищевод и возникает рецидив ГЭР. Это осложнение, частота развития которого составляет 2,7%, служит абсолютным показанием к реконструктивной операции [13].

Основным механизмом синдрома «песочных часов» является техническая погрешность во время операции, когда первый шов накладывается не на дно, а ближе к середине большой кривизны желудка. Получается разделение желудка сформированной манжеткой на два резервуара по типу песочных часов. В статистике повторных операций после ЛФ данный синдром занимает третье место. Клинически это осложнение проявляется отрыжкой, регургитацией непереваренной пищи, дисфагией, чувством распирания в эпигастральной области [14].

Самое тяжелое осложнение, которое сводит на нет все усилия хирурга, — рецидив ГЭР. В отдаленном послеоперационном периоде возврат симптомов заболевания или появление новых жалоб после выполнения ЛФ по Ниссену—Розетти наблюдается в 3—15% случаев и чаще всего возникает на сроках от 1 года до 3 лет [6]. Причинами рецидива ГЭР являются феномен «телескопа», миграция манжетки в средостение, несостоятельность швов манжетки с последующим ее разворотом, «свободная манжетка», смещение манжетки вокруг своей оси. Рецидивы ГЭР после ЛФ при ГПОД диагностируют у 0,5—7% оперированных больных [15].

В литературе имеются также единичные сообщения о более редких осложнениях после ЛФ по Ниссену—Розетти: развитие вторичной параэзофагеальной ГПОД; ущемление манжетки в пищеводном отверстии диафрагмы с последующим некрозом; мезентериальный тромбоз, связанный с напряженным пневмоперитонеумом; развитие острой субкардиальной язвы желудка как следствие деваскуляризации и денервации его проксимального отдела; ишемический некроз манжетки [16].

Проанализировав наиболее частые осложнения, возникающие в ходе и после лапароскопических антирефлюксных операций, мы предлагаем способ профилактики данных осложнений с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда (ТФЗ) (уведомление о поступлении и регистрации заявки №2011121095 от 25.05.2011) (рис. 1).

На базе отделения хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан в период с 1996 по 2011 г. выполнены 626 лапароскопических антирефлюксных операций по поводу ГПОД, из них 57 — с применением ТФЗ. Возраст больных от 15 до 78 лет.

Все больные предъявляли характерные для ГПОД и ГЭР жалобы (изжога, отрыжка, чувство быстрого насыщения и дискомфорта в эпигастральной области и т.д.). Дооперационное обследование включало эндоскопическое и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточную рН-метрию. Характер и частота хирургических вмешательств представлены в табл. 1.

Согласно представленным данным, основной операцией была фундопликация по Ниссену—Розетти. Продолжительность антирефлюксных вмешательств колебалась от 30 до 180 мин (в среднем 65 мин).

У 57 (9,1%) из 626 пациентов операция выполнена по новой методике. Суть предлагаемого способа заключается в том, что в просвет пищевода перед началом лапароскопической операции устанавливают ТФЗ, с помощью которого осуществляют трансиллюминационную идентификацию абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка, а также регистрируют силу сжатия и пульсовую волну кровотока фундопликационной манжеты фототензометрическим датчиком. Это позволило избежать повреждения перечисленных анатомических образований во время ЛФ и возникновение послеоперационной дисфагии. Такое ведение больных данной категории во время операции является оптимальным, поскольку имеет ряд преимуществ. При повреждении пищевода имеется возможность своевременной диагностики данного осложнения и немедленного перехода к лапаротомии. В случае технических сложностей, возникающих при мобилизации абдоминального отдела пищевода и кардии желудка во время эндохирургической антирефлюксной операции, имеется возможность для идентификации данных анатомических образований и профилактики их повреждения.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Больному перед операцией в просвет пищевода устанавливают полихлорвиниловый желудочный зонд №33. На конце зонда размещен источник света, состоящий из одного или нескольких светодиодов, в зависимости от величины освещаемого участка пищевода, и фототензометрический датчик, измеряющий силу сжатия и пульсовую кровотока фундопликационной манжеты. Провода от источника света и фототензометрического датчика выводят через просвет зонда и подключают к блоку питания. Чуть выше источника света в стенке зонда имеется отверстие для аспирации желудочного содержимого и нагнетания воздуха. Во время эндохирургической антирефлюксной операции для идентификации абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка с целью профилактики их повреждения зонд подключают к блоку питания и выполняют мобилизацию вышеперечисленных анатомических образований с трансиллюминационной и фототензометрической поддержкой. При необходимости одновременно с транслиллюминацией и фототензометрией выполняют аспирацию желудочного содержимого или нагнетание воздуха в желудок и пищевод. В последующем фундопликационную манжетку формируют на этом же зонде.

Основные показатели эндохирургических антирефлюксных операций представлены в табл. 2.

Следует отметить, что ТФЗ применяли в последний год, поэтому возможность объективно оценить поздние послеоперационные осложнения не представлялось возможным, так как не у всех пациентов прошло более 3 мес с момента выполнения антирефлюксной операции.

Характер и частота наиболее значимых интраоперационных осложнений (перфорация полых органов) с ТФЗ и без него представлены в табл. 3.

По нашему мнению, все причины перфорации пищевода или желудка могут быть разделены на 2 группы: объективные и субъективные. К объективным причинам (n=17) мы отнесли грубое проведение зонда в желудок (n=2), наличие осложнений ГПОД: пищевод Барретта, пептическая язва или стриктура пищевода (n=13), повторная реконструктивная операция (n=2). Субъективными причинами (n=10) перфорации послужили недостаток опыта выполнения ЛФ, несоблюдение анатомии и техники операции, неадекватная идентификация пищеводно-желудочного перехода.

В 12 случаях для ликвидации перфорации пришлось выполнить конверсию в лапаротомию, в остальных 15 случаях перфорационное отверстие ушили лапароскопическим доступом. Послеоперационный период у всех пациентов протекал благополучно, выписка из стационара осуществлялась на 5—7-е сутки.

Доминирующими в раннем послеоперационном периоде после ЛФ были дисфагия и синдром gas-bloat. Характер и частота наиболее значимых ранних послеоперационных осложнений представлены в табл. 4.

Несмотря на, казалось бы, значительное количество осложнений, представленных в табл. 4, дисфагия и синдром gas-bloat носили преимущественно транзиторный характер и купировались в большинстве случаев самостоятельно в течение 2—8 нед.

Наиболее актуальными в нашем исследовании являлись поздние послеоперационные осложнения, так как для их ликвидации требовалось назначение массивной медикаментозной терапии либо эндоскопических или повторных лапароскопических вмешательств. Характер и частота поздних послеоперационных осложнений представлены в табл. 5.

Всем больным без ТФЗ с миграцией манжетки в средостение и 23 пациентам из 34 выполнили повторные реконструктивные вмешательства лапароскопическим доступом с хорошим результатом.

У 13 больных со стойкой дисфагией выполнили 1—2 сеанса пневмокардиодилатации с хорошим эффектом, а одной пациентке (при безуспешной дилатации) — повторную эндохирургическую реконструктивную операцию (фундопликацию по Дору). При синдроме gas-bloat тяжелой степени назначали медикаментозную терапию (ограничения в диете, прокинетики, электрофорез с прозерином на область эпигастрия, электростимуляцию желудка) с положительным эффектом. В группе пациентов с ТФЗ синдром gas-bloat разрешился самостоятельно на сроках 6 мес. Других осложнений у больных данной категории не было, хотя сроки наблюдения не превышали 18 мес.

1. Трансиллюминационный фототензометрический зонд позволяет контролировать силу сжатия пищевода, а также обеспечивает профилактику ишемии пищевода при формировании фундопликационной манжеты.

2. Проведение эндохирургических антирефлюксных операций с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда позволило снизить риск развития интра- и ранних послеоперационных осложнений в 3 раза, а поздних — в 1,5 раза.

3. Предложенный способ и предварительные результаты подтверждают правильность нашей концепции в профилактике осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях.