История лечения злокачественных образований молочной железы имеет длительную историю. Но и в настоящее время, несмотря на значительные успехи в химио-, гормоно- и лучевой терапии, радикальное хирургическое вмешательство остается главным методом лечения этого заболевания.

Известно, что «первым хирургом, начавшим удалять не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы, был Markus Aureliys Severinus (1580 — 1656 гг.). Этот хирург предлагал удалять любые опухолевые узлы молочной железы, допуская возможность их превращения в рак. Таким образом, им уже в первой половине XVII столетия впервые высказана идея профилактики злокачественных опухолей молочной железы» — (цит. по С.А. Холдину, Л.Ю. Дымарскому, 1975).

Однако на современном этапе доказательной медицины первым способом радикального лечения злокачественных новообразований является методика удаления молочной железы, большой грудной мышцы, клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, предложенная в 1894 г. W. Halsted [18]. Независимо от него аналогичную методику разработал W. Meyer, который включал в блок удаляемых тканей также и малую грудную мышцы.

Операция Halsted—Meyer на протяжении XX века оставалась наиболее распространенным методом радикального лечения рака молочной железы, являясь своеобразным стандартом. Но в конце 40-х годов прошлого столетия D. Patey и H. Dyson предложили свою модификацию мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы. Ничем не уступая радикальной мастэктомии Halsted по своим онкологическим результатам, эта операция значительно менее травматична и имеет существенно меньше послеоперационных осложнений, таких как нарушения подвижности в плечевом суставе, выраженные отеки, плекситы [38].

Являясь, видимо, наиболее оптимальным методом по соотношению радикальности и травматичности, этот метод получил всемирное признание и мастэктомия по Halsted—Meyer в настоящее время выполняется только в таких сложных случаях, когда имеется прорастание опухоли в большую грудную мышцу, поражение лимфатических узлов на задней поверхности большой грудной мышцы или же в качестве паллиативной операции.

Свои модификации мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц (т.н. функционально щадящие операции) предложили Н. Auchincloss и Madden [1].

А в 70—80 г. прошлого века B. Fisher и U. Veronesi доказали адекватность органосберегающего лечения РМЖ на ранних стадиях, и в настоящее время при локализованных и местно-распространенных формах рака с моноцентричным ростом применяются радикальные резекции молочной железы [65].

В настоящее время тенденция к уменьшению объемов вмешательств при раке молочной железы также сохраняет свою актуальность, что подкрепляется значительными успехами химио,- радио- и гормонотерапии как предшествующих операции, так и после нее.

История лечения рака молочной железы облучением берет свое начало в 20-х г. прошлого века, когда G. Keynes предложил лечить операбельных больных введением радионосных игл. А с 1946 г. этот метод стал применяться и в России: в МНИОИ им. П.А. Герцена проф. Ф.И. Янишевским разработан метод комбинированной лучевой терапии как в сочетании с хирургическим удалением опухоли, так и без него.

Однако даже применение органосохраняющих операций и комбинированной терапии, что не всегда возможно, не дает удовлетворительного эстетического результата, не говоря уже о радикальных мастэктомиях. Множество авторов указывают на негативный психологический аспект хирургического лечения рака молочной железы. Так, В.П. Демидов и соавторы характеризуют состояние женщины после операции как «психологический коллапс» и «социальная смерть» [58], а Е.В. Коренькова и А.М. Боровиков как «психосоциальный дефект» [61].

Реабилитация пациентов с помощью психотерапии, наружного протезирования в большинстве случаев недостаточны для полной социальной и психологической реабилитации пациенток и не устраняют психологических проблем, резко снижая качество жизни [26, 57]. Так, Т. Morris и соавт. [33] отмечают, что через 1—2 года после мастэктомии 18—23% больных испытывали серьезные сексуальные проблемы, а у 22—25% развивалась тяжелая депрессия. Есть данные, что у 22% пациенток после мастэктомии происходит распад семьи [63]. Именно эстетический дефект, полученный в результате радикальных мастэктомий, ведет к так называемой «социальной дезадаптации», является постоянным напоминанием о перенесенном заболевании и порой заставляет пациенток кардинально менять привычный образ жизни. Таким образом, даже успешно выполненная операция зачастую не ведет к выздоровлению, а по формулировке О.Н. Шаровой и соавторов, лишь «обменивает рак на эстетический дефект» [68]. Совершенно очевидно, что помочь таким пациенткам возможно только с помощью комплексной реабилитационной программы, которая должна включать в себя как занятия с психологом, лечебную физкультуру, так и реконструктивную хирургию как основной метод устранения эстетического дефекта после радикального лечения злокачественных новообразований молочных желез. Однако, как это ни парадоксально, даже среди обращающихся за реабилитационной помощью женщин хирургическая реконструкция интересует лишь 5—7%, а по данным А.М. Боровикова эта цифра вообще составляет 3,7% [54]. Объясняется это нежеланием пациенток вновь оказываться в лечебном учреждении, где выполнялась мастэктомия и, возможно, последующая химио-лучевая терапия, безразличное отношение лечащих врачей, зачастую не понимающих всех ставших перед женщиной проблем. И, конечно, отсутствие корректной информации о возможностях реконструкции молочной железы. Помимо этого, длительное время существовало мнение, что перемещение тканей в области операции по радикальному лечению рака способствует мобилизации латентных опухолевых клеток, попадающих в крово- и лимфообращение и ухудшающих выживаемость пациенток. Лишь относительно недавно было доказано, что как одномоментная, так и отсроченная реконструкция никак не влияют на частоту местных рецидивов и выживаемость больных после оперативного лечения [15, 34, 58]. Таким образом, онкологические противопоказания к выполнению реконструкции молочных желез отсутствуют. Противопоказаниями могут являться лишь сопутствующие заболевания. Однако многие авторы и к этому факту относятся достаточно критично и уверены в возможности реконструкции в любом возрасте [2]. Долгое время хирургов останавливала необходимость проведения адьювантной химио-, лучевой терапии, однако в последнее время рядом авторов доказано, что хирургическая реконструкция не мешает адьювантной терапии и не влияет на прогноз [50, 53, 64].

Еще одним принципиальным вопросом, долгое время вызывавшим дискуссии среди специалистов, был выбор времени реконструкции молочной железы после мастэктомии. Этот период колебался от 6 мес. до нескольких лет. Однако сегодня большинство авторов сходятся в том, что одномоментная реконструкция имеет существенные преимущества перед отсроченными вмешательствами [10, 15, 16, 57] и в настоящее время во всем мире стала общепринятой методикой восстановления молочных желез после радикального лечения злокачественных новообразований.

Вообще было предложено огромное количество способов реконструкции молочных желез, многие из которых в настоящее время имеют лишь историческое значение. Так, на начальном этапе развития этого направления пластической реконструктивной хирургии выполняли свободную пересадку жировой ткани, что одновременно с подкожной мастэктомией впервые выполнил W. Barlett в 1917 г. [4]. Однако из-за частого развития таких осложнений, как инфицирование, отторжение, рассасывание трансплантата интерес к таким операциям пропал. Т. Stevenson в 1949 г. доложил о рассасывании жирового трансплантата в 75—80% случаев.

Параллельно с этим хирурги пытались использовать для воссоздания объема молочной железы алломатериалы. Впервые об этом доложил в 1887 г. R. Gersuny, применявший для этого жидкий парафин. Однако из-за огромного количества осложнений этот способ пришлось отбросить. В дальнейшем для воссоздания объема молочной железы использовались стеклянные шарики (E. Schwarzmann, 1936), хрящ крупного рогатого скота, каучук, полиэтиленовые губки, полиуретан, тефлон. Но и эти методы не давали приемлемого результата из-за большого количества серьезных осложнений. Важнейшим этапом на пути поиска материала для создания протезов молочных желез стало изобретение T. Cronin и F. Gerow совместно с фирмой «Dow Corning» эндопротеза из силикона, наиболее соответствовавшего предъявляемым к идеальному протезу требованиям: химическая нейтральность, отсутствие раздражающих и аллергизирующих качеств, отсутствие онкогенных свойств, стабильность физических свойств. И хотя после реконструкций молочных желез с помощью протезов из силикона хирурги также сталкивались с осложнениями, их частота была много ниже, чем при использовании протезов из других материалов. Так, отторжение протеза встречалось в 10—15% случаев, капсулярная контрактура, по данным различных авторов, от 25 до 74% [3], став в 3—4 раза реже после появления методики имплантации эндопротеза под большую грудную мышцу, а не под кожу [8]. С момента появления силиконовые эндопротезы прочно заняли свое место в арсенале пластических хирургов, занимающихся реконструкцией молочных желез.

В 1970 г. впервые появилось сообщение о реконструкции молочной железы силиконовым эндопротезом через несколько дней после мастэктомии [25], что показало возможность выполнения реконструкции одномоментно с радикальными операциями. А в 1976 г. было предложено использовать наполняемый жидкостью эндопротез для растяжения кожи грудной стенки с последующей заменой экспандера на постоянный эндопротез [40]. Метод позволял выполнять реконструкцию молочных желез без выкраивания кожных лоскутов, используя только местные ткани.

Одновременно с развитием и совершенствованием методик реконструкции молочных желез с использованием различного рода имплантатов, активно разрабатывались и совершенствовались методы реконструкции собственными тканями. На самых ранних этапах развития этого направления реконструктивно-пластической хирургии молочных желез использовалась ткань контралатеральной молочной железы, выкроенная в виде стебля. Этот способ в различных модификациях использовали H. Morestin (1903), W. Reinhard (1932), H. Harris (1949), R. Pontes (1973) [56]. В 1976 г. N. Olivari для закрытия лучевых язв грудной стенки был «оживлен» незаслуженно забытый метод, разработанный I. Tansini в 1906 г. [47], суть которого заключалась в использовании кожно-мышечного торакодорсального лоскута для закрытия обширных дефектов после мастэктомий [35].

А в 1978 г. уже J. Bostwick опять предложил использовать этот лоскут для реконструкции молочной железы [6]. Благодаря своей высокой надежности, близкому расположению к реципиентной зоне, возможности использования значительного количества кожи с подкожно-жировой клетчаткой, хорошему кровоснабжению с обширной сетью анастомозов торакодорсальный лоскут стал очень популярным методом реконструкции молочной железы, особенно в 70-х — начале 80-х годов прошлого века. Однако помимо своих многочисленных преимуществ этот лоскут имел и существенные недостатки. Прежде всего это недостаток мягких тканей, что заставляло использовать метод в сочетании с эндопротезированием для достижения приемлемого эстетического результата и симметрии с контралатеральной молочной железой [28, 48, 67]. Что, в свою очередь, привело к возникновению капсулярной контрактуры в 20—30% случаев [23, 39]. Помимо этого серьезным недостатком является наличие грубого послеоперационного рубца в донорской области. Также частым осложнением метода является серома донорской области (возникает в 20—30% случаев).

Тем с бóльшим интересом хирурги, занимающиеся реконструкцией молочных желез, отнеслись к разработке J. Drever, который не только разработал метод реконструкции молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута на прямой мышце живота, но и практически подтвердил концепцию кровоснабжения ректо-абдоминального лоскута через перфоранты из эпигастральных артерий [14]. Почти одновременно с ним подобную методику предложили использовать McCrоw [31] и Robbins [42]. Такой способ реконструкции обладал достаточной надежностью, относительной простотой выполнения и позволял мобилизовать объем ткани, необходимый для полноценной реконструкции молочной железы, добиваясь максимальной симметрии с контралатеральной молочной железой. Dinner в 1982 г. опубликовал труд, где дал оценку кожно-мышечному лоскуту на прямой мышце живота и сформулировал его недостатки: атрофия лоскута и потеря им объема, значительное ослабление передней брюшной стенки и, как результат, высокий риск возникновения послеоперационных грыж, наличие массивного уродующего послеоперационного рубца на передней брюшной стенке [11].

А в 1982 г. C. Hartrampf [20] описал и использовал в реконструкции молочных желез поперечный кожно-мышечный лоскут в виде эллипса из нижней части живота на основе прямой мышцы живота — Transversus Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM-flap), изобретя метод, на долгие годы ставший «золотым стандартом» в реконструкции молочных желез.

«Создание возвышения там, где грудь отсутствует, за счет кожи и жира с нижней части живота, где их избыток, — одно из самых подкупающих решений, когда-либо предложенных в пластической хирургии» — вот как оценили пластические хирурги изобретение Hartrampf [17]. Лоскут, как говорилось выше, позволял мобилизовать достаточный объем тканей для реконструкции молочной железы, и после операции оставлял тонкий рубец, по конфигурации сходный с рубцом после абдоминопластики. К существенным недостаткам лоскута можно отнести выраженное ослабление передней брюшной стенки. Предлагались различные способы для нивелирования этого недостатка. Так, в 1982 г. D. Marshal [30] предлагал применять кожно-мышечный лоскут на наружной косой мышце живота. Однако метод не нашел широкого применения из-за значительных технических трудностей его выполнения, а также возникающей асимметрии живота. Для замещения дефекта передней брюшной стенки Bocciarelli предлагал использовать участки фасции наружной косой мышцы живота, а Spear и Walker — участки поверхностной фасции. Е.Н. Малыгин описывал способ укрепления передней брюшной стенки путем подшивания деэпидермизированного кожного трансплантата к мышцам. Однако в настоящее время наиболее активно используемым методом укрепления передней брюшной стенки после забора TRAM-лоскута является использование синтетических нерассасывающихся сеток, подшиваемых к краям апоневроза ПМЖ.

Особенность поперечного лоскута на прямой мышце живота состоит в том, что кровоснабжение этой зоны обеспечивается глубокой нижней эпигастральной артерией (по некоторым классификациям — нижняя эпигастральная артерия) — ветвью наружной подвздошной артерии, а также верхней эпигастральной артерией, берущей начало от внутренней грудной артерии. Глубокая нижняя эпигастральная артерия после отхождения от наружной подвздошной артерии проходит в слое между брюшиной и поперечной фасцией живота, а далее во влагалище прямой мышцы живота и анастомозирует с ветвями верхней эпигастральной артерии.

N. Harris и соавт. [19] на основании анатомических исследований установили в прямой мышце живота чуть выше пупка зону затрудненного кровотока («choke»), где верхняя и нижняя эпигастральная артерии анастомозируют друг с другом.

M. Sheflan и M. Dinner [45, 46] изучали кровоснабжение нижнего эпигастрального лоскута и разделили нижний TRAM-лоскут на несколько зон по интенсивности кровоснабжения. Зона I располагается непосредственно над прямой мышцей живота и кровоснабжается за счет нескольких крупных мышечно-кожных перфорантов из бассейнов поверхностной и глубокой эпигастральных артерий. Зона II кровоснабжается несколько хуже первой и кровоснабжается за счет надапоневротических коллатералей из первой зоны. Зона III кровоснабжается хуже зоны II, так как кровоснабжается из бассейна поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Наихудшим образом кровоснабжается зона IV, поскольку она питается за счет коллатерального кровотока из зоны II, которая, в свою очередь, кровоснабжается за счет коллатералей зоны I.

Таким образом, использовать в реконструкции весь объем тканей лоскута мы можем лишь в случае забора лоскута на уровне пупка. В случае же забора нижнего лоскута, наиболее привлекательного с эстетических позиций, в результате недостаточного кровоснабжения должна выполняться резекция зоны IV лоскута. В противном случае резко возрастает вероятность возникновения краевых некрозов, частота которых достигает 10% [62]. А по мнению М. Beasley [5] надежно приживается не более 60% TRAM-лоскута, перемещенного на 1 мышечной ножке.

Способом, позволявшим использовать весь нижний TRAM-лоскут, стал забор лоскута на двух мышечных ножках [27].

Это обеспечивает надежное кровоснабжение всего лоскута и позволяет обойтись без его резекции. Однако М. Scheflan из 560 выполненных им реконструкций с использованием TRAM-лоскута лишь в 6% случаев использовал билатеральный лоскут, тогда как в подавляющем большинстве случаев (94%) TRAM-лоскут на 1 мышечной ножке. Он объяснял это появлением значительных проблем со стороны передней брюшной стенки после забора лоскута на обеих ножках. Таким образом, подведя итог вышесказанному, предпочтение TRAM-лоскуту на 2 мышечных ножках следует отдавать в случаях, когда требуется двухсторонняя реконструкция, когда для реконструкции необходим весь объем тканей лоскута [20, 27] или же в случаях повышенного риска некроза лоскута, таких как длительный анамнез курильщицы, выполненная ранее срединная лапаротомия [49]. Кроме того, использование TRAM-лоскута на 2 ножках значительно затрудняет формирование субмаммарной складки из-за массивности подходящих снизу сразу 2 ПМЖ, а это, в свою очередь, негативно влияет на эстетический результат реконструкции [55].

Отработка методики и накопление опыта наложения сосудистых анастомозов с применением микрохирургической техники позволило хирургам использовать свободные кожно-мышечные лоскуты. В 1979 г. H. Holmstrom разработал и применил метод реконструкции молочной железы нижним абдоминальным лоскутом на нижних эпигастральных сосудах [22]. Метод позволял мобилизовать достаточный объем ткани, использовать в реконструкции весь нижний абдоминальный лоскут, поскольку обладал магистральным кровотоком за счет кровоснабжения от нижней эпигастральной артерии. Кроме того, предоставлял большие возможности по моделированию за счет длинной сосудистой ножки и наименее травматичен для передней брюшной стенки [13]. При выделении поперечного лоскута используется, как правило, и латеральный, и медиальный ряд перфорантов, что повышает надежность лоскута и позволяет свести к минимуму резекцию лоскута. В качестве реципиентных сосудов используются, как правило, торакодорзальные сосуды или другие ветви подлопаточных сосудов. Однако, даже при максимальном выделении сосудистой ножки ее длины не всегда достаточно, что заставляет смещать лоскут в подмышечную область и негативно отражается на эстетическом результате. Избежать этого позволяет наложение микрососудистого анастомоза с внутригрудной артерией.

Благодаря всем вышеперичисленным положительным качествам, свободный TRAM-лоскут стал быстро завоевывать себе сторонников среди хирургов по всему миру. Однако практическое использование этого метода реконструкции молочной железы показало, что его надежность оставляет желать лучшего. И хотя некоторые авторы докладывали о достаточно невысоком проценте осложнений, так Аско-Сельяваар имел только 2 краевых некроза из 50 выполненных реконструкций [52], а Grotting лишь в 4 случаях из 200 получил тромбоз венозного анастомоза [17], большинство хирургов получали с частотой до 25% случаев жировой некроз, краевой или полный некроз лоскута, развитие которых было абсолютно непредсказуемо [24, 44]. Частота осложнений при реконструкции молочной железы остается высокой и в настоящее время, составляя, по данным различных авторов, от 13% [66] до 20% [59]. А это очень много, учитывая, что потерю TRAM-лоскута трудно оправдать, т.к. операция имеет более простые и менее травматичные альтернативы, в том числе и вообще отказ от реконструкции [17].

В ходе забора нижнего абдоминального кожно-мышечного лоскута и мобилизации кожно-жирового верхнего эпигастрального теряется один из основных источников кровоснабжения — глубокая нижняя эпигастральная артерия. Однако, как показали более поздние работы исследования, в ходе мастэктомии и формировании подкожного тоннеля для транспозиции лоскута также пересекаются сосуды, участвующие в кровоснабжении обоих вышеназванных лоскутов. Это ветви внутренней грудной артерии, а также межреберные артерии [19].

Все указанные выше обстоятельства заставили хирургов искать способы повышения надежности TRAM-лоскута путем улучшения кровообращения тканей на мышечной ножке. Одним из таких способов является методика мобилизации вместе с лоскутом контралатеральных нижних эпигастральных сосудов, анастомозирующих с основными сосудами, питающими лоскут — верхними эпигастральными. После перемещения лоскута нижние эпигастральные сосуды с помощью микрохирургической техники подключаются к руслу подлопаточных сосудов. Метод получил название лоскут с подкачкой («supercharged flap»). Y. Yamamoto в 1996 г. опубликовал данные [51] о снижении частоты и масштабов осложнений, связанных с недостаточностью кровообращения лоскута, таких как краевые некрозы и липонекрозы при использовании лоскута с подкачкой. О сходных результатах заявляли и другие авторы, выполнявшие реконструкцию молочной железы по данной методике [29, 54]. Таким образом, с позиций оптимизации кровоснабжения TRAM-лоскут с подкачкой более предпочтителен по сравнению с обычным TRAM-лоскутом. Однако он более травматичен, т.к. совмещает, по сути дела, 2 сложные операции: перемещение лоскута на ножке прямой мышцы живота и использование контралатеральной прямой мышцы живота для свободной пересадки. Кроме того, разрушение донорских сосудов в ходе мастэктомии, а также периваскулярный фиброз вследствие адъювантной терапии значительно усложняют проведение отсроченной реконструкции TRAM-лоскутом с подкачкой и ухудшают прогноз [60]. Следовательно, реконструкция молочной железы TRAM-лоскутом с подкачкой ограничивается случаями, когда необходимо использовать весь объем нижнего эпигастрального лоскута и нежелательна даже минимальная его редукция.

Еще одним способом, повышающим надежность нижнего TRAM-лоскута за счет улучшения кровоснабжения через верхние эпигастральные сосуды, стала методика предварительного лигирования нижних эпигастральных сосудов на стороне разворота [7].

Вообще подобный способ улучшения кровоснабжения лоскутов был открыт и исследован более века назад. Физиологические аспекты этого процесса описывались С. Roy и J. Brown [43], а детально изучил анатомические и гистологические изменения в подобных отсроченных лоскутах German и соавт. в 1933 г. Заметный вклад в изучение этого феномена внесли McFarlane с соавт. и Myers, исследовавшие улучшение выживаемости лоскута, которое достигалось при отсроченной пересадке лоскута. Taylor в 1999 г. также изучал изменения анатомии кровоснабжения в отсроченных лоскутах и разработал концепцию «adjacent angiosoms» и «choke vessels».

Однако эти работы не исследовали особенности кровоснабжения при лигировании сосудов непосредственно TRAM-лоскута. Экспериментальные работы, выполненные в 1991 г. J. Boyd и соавт. на свиньях, в 1994 г. H. Ozgentas и соавт. на крысах, доказали, что такое лигирование увеличивает жизнеспособность TRAM-лоскута [12, 36]. Был опубликован ряд работ, подтверждавших увеличение диаметра и усиление кровотока по верхним эпигастральным артериям после предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных. Так, по данным R. Restifo, после лигирования нижних эпигастральных сосудов по прошествии 1 недели калибр верхней эпигастральной артерии увеличивается с 1,3±0,2 до 1,8±0,3 мм, а кровоток в ней возрастает с 7,25±0,8 мл/мин до 18,2±2,7 мл/мин [41].

Таким образом, анализируя современные методы реконструкции молочной железы после радикального лечения злокачественных новообразований, их можно условно разделить на две группы. 1-я группа включает в себя методы восстановления с помощью искусственных материалов (экспандеры, импланты). А 2-я объединяет способы реконструкции с использованием собственных тканей. И, в свою очередь, включает в себя лоскуты с непрерывным кровотоком:

— торакодорзальный;

— TRAM-лоскут;

— лоскут большого сальника, а также реваскуляризированные лоскуты:

— свободный TRAM-лоскут,

— бедренно-подвздошный лоскут (лоскут Рубенса),

— лоскут, кровоснабжаемый перфорантами нижней эпигастральной артерии (DIEP),

— лоскут, кровоснабжаемый перфорантами поверхностной эпигастральной артерии,

— лоскут, кровоснабжаемый перфорантами верхней ягодичной артерии (S-GAP),

— лоскут, кровоснабжаемый перфорантами нижней ягодичной артерии (I-GAP),

— лоскут, кровоснабжаемый перфорантами торакодорсальной артерии (ТАР),

— переднее-боковой бедренный лоскут (ALT-F).

Однако это разделение достаточно условно, поскольку существуют методики, объединяющие две эти группы: к примеру, реконструкция молочной железы торакодорсальным лоскутом с использованием силиконового импланта для создания дополнительного объема.

Определяя место TRAM-лоскута и его модификаций среди этого многообразия методов реконструкции можно с уверенностью сказать, что, несмотря на все недостатки и сложности, данный метод стал «золотым стандартом». Так, A. Padubidri [37], оценивая результаты 687 реконструкций с помощью тканевых экспандеров и TRAM-лоскута, отмечает преимущества последнего, а также значительно меньшее количество хирургических вмешательств, необходимых для достижения приемлемого эстетического результата. К аналогичным выводам пришел и J. Dauplat [9].

Следовательно, способы усовершенствования реконструкции молочной железы с использованием TRAM-лоскута, направленные на повышение его надежности, а также на минимизацию потери тканей в результате недостаточного кровоснабжения, востребованы в современной пластической и реконструктивной хирургии и достаточно актуальны.