Недостаточность внутригрудного пищеводного анастомоза и ассоциированные с ней медиастинит и сепсис являются серьезными, потенциально опасными для жизни осложнениями [1]. В сериях ранних сообщений, относящихся к 1990-м годам, частота несостоятельности пищеводного анастомоза после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка достигала 30% [2]. Публикации последних лет показывают отчетливую положительную динамику снижения частоты несостоятельности, что является отражением безусловного прогресса хирургической техники и инструментальных усовершенствований. Результаты систематического анализа наиболее крупных серий наблюдений, опубликованных за последние 20 лет, показывают частоту послеоперационной несостоятельности анастомозов около 3% после открытых и 2,1% после лапароскопических операций без достоверных различий относительно характера оперативного доступа [3]. Однако анализ суммарного мирового опыта с учетом малых статистических данных показывает среднюю частоту несостоятельности анастомоза на уровне 7-8% [4]. Эти же сообщения свидетельствуют о том, что показатели послеоперационной летальности в этой группе пациентов достигают 30% и не имеют существенной динамики к снижению. Агрессивные подходы к лечению больных при помощи традиционных хирургических вмешательств приводят к увеличению летальности с 20 до 64% [4], что определяет миниинвазивные технологии как приоритетное направление.

Стратегия лечения больного с несостоятельностью пищеводного анастомоза направлена на одновременное решение нескольких задач: санацию полости затека и дренирование средостения, обеспечение нутритивной поддержки, закрытие перфорационного отверстия тем или иным способом, профилактику и лечение гнойных осложнений. Прежде всего необходимо обеспечить адекватную санацию и дренирование средостения. Как правило, эта задача решается хирургическим способом в зависимости от характера ранее выполненного оперативного вмешательства и вида оперативного доступа. В ряде наблюдений адекватной санации удается достичь установкой дренажей под ультразвуковым или компьютернотомографическим контролем и даже с использованием гибких эндоскопов через сформированное отверстие в анастомозе. Адекватная нутритивная поддержка обеспечивается энтеральным кормлением через назоинтестинальный зонд, парентеральным введением комбинированных питательных смесей, наложением энтеростомы или сочетанием нескольких методик. Необходима ранняя адекватная антибиотикотерапия с целью профилактики или лечения уже развившегося медиастинита и гнойно-септических осложнений.

Ключевым вопросом лечения является закрытие перфорационного отверстия в анастомозе с прекращением попадания пищеводного содержимого в средостение. Длительное время наиболее эффективной технологией закрытия несостоятельности анастомозов являлась установка покрытых самораскрывающихся металлических или пластиковых стентов, которая сопровождается клиническим успехом в 77-84% наблюдений [5, 6]. Но, несмотря на хорошие результаты, процент осложнений при стентировании пищевода по поводу несостоятельности анастомоза остается достаточно высоким и достигает 17%. Прежде всего речь идет о миграции стента, неадекватном закрытии дефекта и необходимости повторного стентирования или применения альтернативных методик. Другой проблемой является прорастание стента и сложности его удаления, боли, сдавление окружающих тканей, длительное лечение в течение нескольких недель [7].

Дополнительными методами лечения несостоятельности пищеводных анастомозов, имеющими значительно меньшую эффективность, являются: клипирование дефекта стандартными клипсами и клипирующими устройствами, такими как over-the-scope clip (OTSC); аппликация клеевых композиций как изолированная, так и в сочетании с викриловым сетчатым протезом; ушивание отверстия с использованием эндоскопических сшивающих устройств [8-10].

С 2006 г. в клинической практике стал доступен новый метод эндоскопического лечения несостоятельности анастомозов в виде эндоскопической установки вакуумной аспирационной системы. С 1990-х годов XX века вакуумная терапия является одним из устоявшихся методов лечения осложненных и хронических раневых инфекций. Локально создаваемое разряжение давления передается на рану через специальную пористую губчатую систему. Отрицательное давление в раневом покрытии позволяет удалять раневой секрет, устранять отек тканей и способствует притоку крови. Улучшение микроциркуляции способствует формированию грануляций и заживлению раны. С момента внедрения этого метода в клиническую практику показания и область применения вакуумной терапии постоянно расширяются [11]. Первоначальный опыт применения эндоскопической вакуумной терапии (ЭВТ) показал хорошие результаты при лечении параректальных абсцессов при недостаточности анастомозов после операций на прямой кишке. Губчатая система с открытыми сообщающимися ячейками устанавливалась в полости абсцесса и при помощи дренажной трубки соединялась с аспирационной системой. В последние годы подобная техника была адаптирована для верхних отделов пищеварительного тракта и стала использоваться в качестве альтернативы традиционным эндоскопическим технологиям при лечении недостаточности анастомозов и свищей. Лишь небольшое число клинических центров во всем мире имеют опубликованный опыт использования этой технологии в верхних отделах пищеварительного тракта. В отечественной литературе нам не встретилось ни одной публикации по данной теме.

С марта по декабрь 2015 г. вакуумная аспирационная система была использована при лечении несостоятельности дигестивных анастомозов у 6 больных: после лапароскопической проксимальной резекции желудка (4) и гастрэктомии (1) по поводу рака, продольной резекции желудка (1) по поводу ожирения. Время диагностики несостоятельности составило от 1 до 15 суток после оперативных вмешательств. Несостоятельность анастомозов подтверждена рентгенологическими и эндоскопическими методами исследования.

В 4 наблюдениях ЭВТ начата в день выявления несостоятельности анастомоза на 2-4-е сутки после операции. При этом не потребовалось проведения дополнительных санационно-дренирующих вмешательств по причине ранних сроков диагностики несостоятельности и адекватного дренирования области анастомоза. В одном наблюдении ЭВТ начата на 87-е сутки после неэффективных попыток закрытия несостоятельности наложением клипс через канал эндоскопа и двукратной установки покрытого самораскрывающегося металлического стента.

Пациент после продольной резекции желудка длительное время отказывался от постановки вакуумной аспирационной системы. Проводилось этапное пункционно-дренажное лечение под контролем УЗИ. Вакуумная терапия начата на 46-е сутки после диагностики несостоятельности. Однако вследствие непереносимости ЭВТ пациент был исключен из дальнейшего анализа (рис. 1).

Размеры дефекта анастомоза составляли от 8 мм до 3 см (2/3 окружности анастомоза). Во всех наблюдениях губчатая система устанавливалась в просвет пищевода с перекрытием уровня несостоятельности и захватом 3-4 см анастомозированных отделов проксимальнее и дистальнее анастомоза. При больших размерах несостоятельности возможно расположение вакуумной аспирационной системы в параэзофагеальной полости в месте максимальной выраженности воспалительных изменений и скопления содержимого, поступающего через дефект в анастомозе (рис. 2 и далее). Губчатая система формировалась в виде цилиндра диаметром около 2,5-3,0 см. С учетом дренирования полости, адекватного несостоятельности анастомоза, внутрипросветное расположение аспирационной системы, соответствующей или имеющей чуть меньший диаметр, чем нормальный размер просвета пищевода, считали одной из мер профилактики рубцовой стриктуры анастомоза.

Методика операции. Операция выполняется в положении больного лежа на спине. Для обеспечения стабильности дыхательной функции на всех этапах вмешательства проводили оротрахеальную интубацию с последующей искусственной вентиляцией легких. Для уменьшения риска возможных осложнений проводили вмешательство с использованием углекислого газа. При первичном исследовании отмечали уровень расположения несостоятельности анастомоза, который измерялся в сантиметрах от резцов. Определялись размеры несостоятельности и местное состояние тканей, степень и выраженность воспалительных и регенераторных изменений. При технической возможности и стабильном состоянии больного производили ревизию полости затека в средостении или брюшной полости, сообщающейся с местом несостоятельности, и свищевого хода. Оценивали их размеры, состояние окружающих тканей с определением степени выраженности воспалительных изменений, а также наличие секвестров. При необходимости для детализации выявленных изменений, оценки конфигурации полости, диагностики скрытых затеков и определения адекватности функционирования дренажей полость контрастировали с использованием водорастворимого контраста. Первичная санация полости с удалением фибрина, слюны и кишечного содержимого и некротических тканей осуществлялась путем обильного промывания стерильными растворами с деликатной аспирацией содержимого, исключающей повреждение соседних анатомических структур и прежде всего сосудов. Также при первичном исследовании определяли техническую возможность проведения пористой полиуретановой системы в просвет полости без риска дополнительной травмы анастомоза.

В последующем эндоскоп проводили ниже уровня анастомоза на расстояние не менее 50 см с установкой через канал эндоскопа тонкого назоэнтерального нутритивного зонда («Медсил», Мытищи). Через этот же носовой ход в полость ротоглотки проводили термопластический назогастральный зонд диаметром 18-20 Fr («Covidien», США) и выводили его дистальный конец через рот (рис. 3, а-в).

В соответствии с полученной информацией о размерах несостоятельности и просвета пищевода принимали окончательное решение о характере размещения пористой системы - внутри пищевода или внутри полости. Руководствуясь принятым решением, из пластины полиуретановой губки при помощи ножниц Купера вырезали первичную губчатую систему и моделировали ее форму до цилиндрической. При внутрипищеводном расположении губки средний ее диаметр соответствовал диаметру пищевода на уровне анастомоза или был чуть меньше последнего. При расположении внутри полости диаметр губчатого цилиндра соответствовал размерам дефекта, но не более диаметра пищевода. Длина моделируемого губчатого имплантата при внутрипищеводном расположении определялась протяженностью дефекта с перекрытием краев раны на 3  см с обеих сторон и чаще всего составляла 6-8 см и более.

При помощи прямого зажима Бильрота или Кохера, проведенного через продольную ось смоделированной цилиндрической губчатой системы, желудочный зонд проводится внутрь губки, не доходя 5-0 мм до ее дистального края. Предварительно на зонде на протяжении части, погружаемой в пористую систему, каждые 1,5-2,0 см формировались дополнительные боковые отверстия размерами не более трети его полуокружности. Фиксация пористой системы к дренажу осуществлялась двумя сквозными П-образными швами, проходящими через ось желудочного зонда и губки. Подобная фиксация исключает выраженную деформацию губчатой системы. Дистальной нитью проводилась дополнительная фиксация пористой системы путем 2-3 циркулярных обвивных узлов. Из свободных концов этой нити формировалась петля длиной около 2,0-2,5 см. Биопсийными щипцами или зажимом, проведенными через канал эндоскопа, дистальная часть петли захватывалась и втягивалась в просвет биопсийного канала до уровня сопоставления края имплантата и дистального конца эндоскопа (рис. 3, г-е).

Пористая губка, монтированная на желудочном зонде, располагалась параллельно эндоскопу и непосредственно перед введением захватывалась правой рукой вместе с вводимой частью аппарата в виде единой системы. Последующее заведение системы осуществлялось под визуальным контролем через эндоскоп. Для уменьшения усилий при проведении системы и преодоления естественного сопротивления в области анатомических сужений целесообразно использовать эндоскоп повышенной жесткости, смачивать пористую губку водой или водорастворимым гелем, несколько разгибать голову в шейном отделе с целью выпрямления изгиба в глоточно-пищеводном отделе. В ряде случаев можно использовать ручное пособие при помощи указательного пальца для облегчения заведения губки за область верхнего пищеводного сфинктера. После заведения устройства в верхние отделы пищевода петля желудочного зонда, выстоящая изо рта, устранялась путем подтягивания. Во внутренний канал желудочного зонда на всем протяжении проводилась биопсийная цапка, что позволяло придать дополнительную жесткость системе и проводить эффективные пропульсивные движения (рис. 4, а, б).

Уровень расположения пористой системы определялся под непосредственным визуальным контролем через эндоскоп. Учитывая, что губка расположена вне поля зрения аппарата, последний проводили дистальнее уровня дефекта в анастомозированную кишку или желудок на глубину 4-5 см. В последующем цапка, заведенная через канал эндоскопа и фиксирующая пористую систему на дистальном конце за петлю, освобождалась и извлекалась наружу. Губка позиционировалась под визуальным контролем через эндоскоп на необходимом уровне. Контрастирование губки и свищевого хода водорастворимым контрастом через желудочный зонд позволяло осуществлять дополнительный рентгенологический контроль и определять расположение системы относительно уровня перфорации. Непосредственно после установки зонд фиксировался к носовой перегородке или раковине и подключался к активной аспирации с уровнем разрежения 100-110 мм рт.ст. (рис. 4, в, г).

При замене аспирационной системы выполнялась предварительная эзофагоскопия. При этом проводили ревизию тканей в области анастомоза и прилегающих участках пищевода и желудка. При наличии грануляций и регенераторных изменений стремились провести циркулярную ревизию с осторожной отслойкой губки от прилежащих тканей и освобождением грануляций из пористой системы под визуальным контролем. В последующем это позволяло уменьшить сопротивление при извлечении губки и уменьшить кровоточивость тканей при травме грануляций. Губка подтягивалась до уровня ротовой полости, захватывалась зажимом Микулича под визуальным контролем и извлекалась из ротовой полости. Желудочный зонд пересекался ножницами и удалялся из носовой полости. При контрольной эндоскопии оценивались регенераторные изменения тканей, размеры дефекта, состояние тканей в прилегающей полости, если она была доступна эндоскопической ревизии. При необходимости проводилась коррекция стояния дренажей и их подтягивание в случае выступания в просвет пищеварительного тракта через дефект анастомоза. Последующая установка аспирационной системы проводилась по описанной ранее методике.

Лечебный эффект считали достигнутым при отсутствии визуальных и рентгенологических признаков несостоятельности анастомоза после извлечения губки (рис. 5). Дополнительное контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом, принимаемым через рот, выполняли на следующие сутки. При отсутствии рентгенологических признаков несостоятельности считали осложнение излеченным и разрешали энтеральное кормление жидкой пищей (рис. 6).

ЭВТ была первично применена при лечении 6 пациентов с несостоятельностью анастомозов верхних отделов пищеварительного тракта. В одном наблюдении после первой установки вакуумной системы отмечена индивидуальная непереносимость вакуумной терапии, обусловленная чувством распирания и неприятных ощущений в области имплантации губки. Пациент категорически отказался от дальнейшего продолжения лечения этим методом и в последующем был исключен из анализа результатов лечения. Из 5 оставшихся больных ЭВТ была эффективной у 4 человек, что составило 80%.Несостоятельность анастомоза была успешно устранена в сроки от 6 до 29 дней от начала лечения (в среднем 17 дней). В одном наблюдении пациентка 78 лет после 7 эпизодов замены вакуумной системы на фоне положительной динамики местных изменений и активного гранулирования раны на 33-и сутки от начала лечения умерла в результате прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности. Следует отметить, что диаметр пищеводно-желудочного анастомоза в этом наблюдении составлял около 4 см и существенно превышал максимально возможный диаметр аспирационной системы, которую можно было доставить к месту несостоятельности у субтильной по телосложению пациентки. Место несостоятельности находилось в небольшой складке, и динамика течения раневого процесса была замедлена, что обусловило большую продолжительность лечения и в конечном итоге его неблагоприятный исход вследствие истощения жизненных ресурсов больной.

Система для ЭВТ менялась каждые 3-13 дней (в среднем 5,5 дня). Стандартный протокол проведения лечения подразумевал этапность замены системы каждые 3-4 сут. Однако общее тяжелое состояние больных в день планируемой замены вакуумной системы трижды явилось поводом для отсрочки выполнения манипуляции максимально на 13 дней. Во всех наблюдениях извлеченная губка была проверена на предмет проходимости и обеспечения дренажной функции и отмечена ее функциональная состоятельность. Для полного закрытия недостаточности потребовалось от 1 до 6 процедур. Окончательное решение о прекращении вакуумной терапии принимали, ориентируясь на результаты визуального осмотра и рентгенологического исследования - в случае отсутствия данных за наличие фистулы.

Перфорации пищевода, так же как и несостоятельность внутригрудных анастомозов после операций на пищеводе и желудке, как правило, являются причиной развития тяжелого медиастинита и прогрессирующего сепсиса. Активная хирургическая тактика долгое время была методом выбора лечения. К настоящему времени малоинвазивные технологии, и в частности эндоскопическое лечение имеют приоритетное значение в лечении таких осложнений, так как сопровождаются достоверно лучшими результатами и меньшей летальностью. Среди наиболее эффективных методов эндоскопического лечения отмечено закрытие перфорационного отверстия посредством установки покрытых самораскрывающихся металлических или пластиковых стентов, наложения больших нитиноловых клипс, доставляемых к месту перфорации на пластиковом дистальном колпачке (OTSC) [12]. Закрытие перфораций с использованием фибринового клея и эндоскопических гемостатических клипс может иметь положительный клинический эффект при небольших размерах дефекта и отсутствии воспалительных изменений тканей [6, 8-10].

ЭВТ - сравнительно новая технология, которая с момента первой публикации в 2008 г. уже получила распространение благодаря хорошим результатам клинического использования. В серии работ сообщается об успешном применении метода при лечении спонтанных разрывов пищевода (синдром Бурхаве), перфорациях пищевода при диагностических исследованиях и бужировании стриктур различной этиологии, несостоятельности анастомозов после эзофагэктомии и резекции желудка, бариартрических вмешательств, фистулах после эндоскопического лечения дивертикула Ценкера [5, 12-16]. Несмотря на то что общее число наблюдений в сравнении с другими методами эндоскопического лечения невелико, методика показала очень хорошие результаты, превышающие эффективность других методик. Положительные результаты лечения колеблются от 70 до 100% со средним значением 90% [12].

Во всех наших наблюдениях губчатая система располагалась в просвете пищеварительного тракта. Большинство доступной литературы указывает на преимущественное расположение губчатой системы в параэзофагеальной полости с возможностью последующего внутрипросветного ее размещения при сокращении размеров дренируемой полости в процессе лечения [5, 12, 16]. С нашей точки зрения проведение губки через дефект в анастомозе может приводить к увеличению размеров несостоятельности, особенно при первой установке. В последующем внутрипросветное расположение губки может служить профилактикой рубцового сужения анастомоза на этапах лечения.

Периодичность замены губчатой системы, по данным разных сообщений, колеблется от 2 до 4-5 дней. M. Bludau и соавт. сообщают о средней продолжительности вакуумной терапии 12-13 дней с необходимостью замены системы 4 раза [5]. M. Ahrens и соавт. считают целесообразным ориентироваться на характер содержимого в параэзофагеальной полости и при наличии гнойного экссудата проводить замену системы каждые 2 дня с последующим переходом на 3-4-дневный период при появлении грануляций и переходе воспалительного процесса в регенераторную фазу [13].

Наиболее частым осложнением, возникающим во время проведения ЭВТ, является рубцовая стриктура на уровне несостоятельного анастомоза. Частота этого осложнения может достигать 40%. Бужирование таких стриктур нередко сопровождается техническими сложностями и определенной рефрактерностью лечения, что обусловлено перифокальными рубцово-склеротическими изменениями тканей. Описано наблюдение возникновения во время бужирования аорто-пищеводного разрыва с летальным исходом [13]. Другими частыми осложнениями, сопровождающими лечение, являются легочные инфекционные осложнения, обусловленные складывающимися предпосылками для хронической аспирации у лежачих больных при нахождении назоэзофагеального зонда или размещении аспирационной системы в верхних отделах пищевода. В ряде наблюдений при высоком повреждении пищевода на уровне глоточно-пищеводного сегмента единственным возможным условием переносимости лечения с профилактикой респираторных осложнений является продленная искусственная вентиляция легких на фоне управляемой седации [15]. Описаны случаи дистальной и проксимальной дислокации губчатой системы, единичные наблюдения сильного кровотечения после ее удаления, а также вовлечения шовного материала анастомоза в губчатую систему с выраженной травмой слизистой при ее удалении [17].

Согласно сообщениям последних лет, результаты лечения несостоятельности пищеводных анастомозов с использованием покрытых самораскрывающихся стентов уступают результатам ЭВТ.

Так, в исследовании M. Brangewitz и соавт. на опыте лечения 71 больного закрытия перфорации с использованием вакуумной терапии удалось достигнуть в 84% случаев, а стентирование было эффективным лишь у 59% больных [17]. Сходные результаты получены R. Mennigen и соавт., обобщивших опыт лечения 45 пациентов с недостаточностью анастомоза после эзофагэктомии. Успешное лечение в группе стентированных больных (30 человек) составило 63,3%, тогда как в группе получающих лечение с применением вакуумной терапии (15 больных) удалось ликвидировать несостоятельность анастомоза в 93,3% наблюдений. Это позволило авторам сделать заключение о большей эффективности вакуумной терапии с поправкой на нерандомизированный ретроспективный характер исследований [18].

B. Schniewind и соавт. провели анализ различных методов лечения несостоятельности анастомозов после хирургических операций и отметили наименьшую летальность - 12% - в группе больных, лечившихся с применением вакуумной терапии; в группе стентированных больных летальность составила 83% и в группе повторных хирургических вмешательств - 50%. В результате проведенного мультифакторного анализа результатов лечения авторы сделали заключение, что никакие другие клинические или лабораторные показатели, кроме характера выбранного метода коррекции недостаточности анастомоза, существенно не влияли на выживаемость пациентов [19].

В большинстве публикаций прослеживается мысль, что практическая реализация ЭВТ и установка губчатой системы требуют высокого уровня владения навыками оперативной эндоскопии. Подобная методика рекомендуется к использованию в высокоспециализированных центрах, имеющих опыт интервенционной эндоскопии и интенсивной терапии. Решение о выборе конкретной лечебной тактики должно определяться на междисциплинарном уровне с привлечением хирургов, реаниматологов, эндоскопистов, рентгенологов. Основным недостатком в оценке этой перспективной новой техники является отсутствие сравнительных исследований, обусловленное относительной редкостью клинической ситуации, наличием большого числа различных вариантов лечения, а также модификаций имплантируемых эндоскопических устройств. Несмотря на хорошие результаты, некоторые авторы с осторожностью относятся к вакуумной терапии в качестве метода первой линии лечения. Широкомасштабное многоцентровое проспективное исследование было бы очень полезным для объективизации эффективности и значения этого метода в лечении недостаточности анастомозов и перфорации пищевода. Наш собственный опыт и субъективная оценка новой технологии позволяют расценивать ЭВТ в качестве ценного, экономически оправданного и сравнительно простого при наличии соответствующих навыков метода лечения несостоятельности анастомозов и перфораций верхних отделов пищеварительного тракта. Безусловно, метод должен быть принят на вооружение в крупных медицинских центрах, занимающихся хирургией и острой травмой пищевода. Проспективные и сравнительные исследования необходимы для того, чтобы дополнительно оценить значение этой новой минимально инвазивной технологии.