Введение

В современной бариатрической хирургии одной из наиболее распространенных и эффективных операций наряду с продольной (рукавной) резекцией желудка признана лапароскопическая операция гастрошунтирования. Одним из грозных и тяжелых ее послеоперационных осложнений является несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза либо зоны степлерного шва, встречающиеся в 3—5% наблюдений, а летальность при этом составляет 6—17% [1, 2].

Возникновение несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза или зоны степлерного шва — практически неизбежная повторная операция, часто — в режиме программных санаций. Поэтому крайне важна своевременная диагностика данного осложнения, до развития перитонита, полиорганной недостаточности и сепсиса, что напрямую влияет на результат лечения. Опасность данной ситуации усугубляет то, что большинство больных могут быть выписаны из стационара, а амбулаторное наблюдение бывает не всегда квалифицированным и достаточным.

Одним из редких осложнений лапароскопической операции гастрошунтирования является желудочно-плевральный свищ, в доступной медицинской литературе мы встретили лишь несколько публикаций, посвященных данному осложнению [3, 4]. В качестве примера, демонстрирующего сложность диагностики и лечения желудочно-плеврального свища, осложненного левосторонней эмпиемой плевры после лапароскопической операции гастрошунтирования, приводим собственное клиническое наблюдение.

Клинический случай. В отделение хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА госпитализирован пациент С., 43 лет с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2-го типа (индекс массы тела — ИМТ 56 кг/м²) для планового оперативного лечения. Пациент был комплексно обследован амбулаторно, абсолютных противопоказаний к оперативному лечению по общему соматическому статусу не выявлено, выставлены показания к выполнению лапароскопической операции гастрошунтирования. Под наркозом выполнено лапароскопическое гастрошунтирование по стандартной методике без интраоперационных осложнений. Формирование гастроэнтероанастомоза осуществляли с помощью эндоскопического линейного сшивающе-режущего степлера, по задней стенке желудка, технологическое окно после извлечения аппарата ушивали ручным двухрядным обвивным швом. Операция завершена воздушной пробой на герметичность анастомоза, дренированием зоны операции, зонд в культю желудка не устанавливали. Продолжительность операции 170 мин, интраоперационная кровопотеря минимальная.

На 2-е сутки после операции у пациента отмечены гипертермия до 38 °C, тахикардия более 90 уд/мин, мутное отделяемое по страховочному дренажу в небольшом количестве (30—40 мл). При осмотре больного живот мягкий, болезненный в области постановки портов, перитонеальная симптоматика не определялась. С целью исключения несостоятельности гастроэнтероанастомоза выполнена рентгеноскопия пищевода и культи желудка с водорастворимым контрастным веществом. Выявлен небольшой затек в свободную брюшную полость с распространением контрастного вещества под левый купол диафрагмы. С учетом клинико-диагностических данных состояние расценено как несостоятельность гастроэнтероанастомоза, выставлены показания к экстренному оперативному вмешательству. При повторной операции (релапароскопия) в области гастроэзофагеального перехода и в левом поддиафрагмальном пространстве выявлено небольшое количество мутного выпота, без фибрина, в объеме 50 мл. При ревизии несостоятельность гастроэнтероанастомоза не выявлена, однако найден дефект в области гастроэзофагеального перехода культи малого желудочка, протяженностью до 4 мм в области степлерного шва. Интраоперационно выполнена эзофагогастроскопия, подтвержден дефект в указанной выше локализации и исключена несостоятельность самого гастроэнтероанастомоза. Стенка культи малого желудочка прошита швами-держалками, подтянута кверху, выполнено ее прошивание ниже обнаруженного дефекта с помощью эндоскопического линейного сшивающе-режущего степлера (зеленая кассета, высота открытой скобки 4,1 мм), с последующим укреплением степлерной линии шва непрерывном швом рассасывающейся нитью с насечками. С превентивной целью наложена гастростома в отключенный большой желудок для энтерального питания. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости другой патологии не выявлено, контрольный воздушный тест на герметичность отрицательный. Операция закончена санацией брюшной полости, дренированием области подпеченочного пространства, области гастроэнтероанастомоза, малого таза. Послеоперационный период в дальнейшем протекал без особенностей, при контрольной рентгеноскопии с контрастным препаратом патологии не выявлено. На 6-е сутки от момента повторной операции с соблюдением всех установленных для бариатрических больных критериев выписки пациент был выписан на амбулаторное долечивание под наблюдение хирурга с одним страховочным дренажем (в левой поддиафрагмальной области) и функционирующей гастростомой.

Через 10 дней после выписки из стационара пациент отметил резкую боль в левой половине грудной клетки, снижение артериального давления до 100/50 мм рт.ст., одышку и чувство нехватки воздуха. В экстренном порядке с подозрением на острый инфаркт миокарда госпитализирован в отделение реанимации ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, при обследовании острый инфаркт миокарда не подтвердился. Однако при рентгеноскопии грудной клетки выявлен левосторонний гидроторакс с расхождением листков плевры до 6 см. Проведена пункция левой плевральной полости в шестом межреберье, получено 400 мл мутного экссудата, выполнено дренирование левой плевральной полости.

При компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным и пероральным контрастированием обнаружены левосторонний пневмогидроторакс и признаки дефекта в области гастроэзофагеального перехода. Интоксикационный синдром у пациента был обусловлен левосторонней эмпиемой плевры, возникшей вследствие несостоятельности линии степлерного шва в области гастроэзофагеального перехода малого желудочка, с последующим формированием желудочно-плеврального свища. Больному выполнена эзофагогастроскопия: гастроэнтероанастомоз широкий, для эндоскопа свободно проходим, в зоне гастроэзофагеального перехода отмечается линейный дефект в области линии степлерного шва на протяжении 2,5 см с видимыми металлическими клипсами от сшивающе-режущего степлера и с налетом фибрина на раневой поверхности. Анастомозированная тонкая кишка осмотрена на протяжении 20 см, без особенностей. Под контролем эндоскопа выполнена установка вакуум-аспирационной системы (VAC) на уровне дефекта, подключена к активной аспирации. Через 2 сут от момента дренирования левой плевральной полости по данным ультразвукового исследования, в положении сидя, выявлена свободная жидкость с расхождением листков плевры до 3 см. Учитывая неэффективность работы плеврального дренажа, с техническими трудностями из-за выраженного патологического ожирения, малого объема выпота выполнено редренирование левой плевральной полости в пятом межреберье по средней подмышечной линии.

По данным КТ органов брюшной полости и грудной клетки с пероральным контрастированием, на уровне гастроэзофагеального перехода малого желудочка отмечаются полость с неровными контурами, затеком контрастного препарата размерами 36×31 мм, а также сообщение данной полости с левой плевральной полостью тонким свищевым ходом на уровне позвонка Th_X (см. рисунок). Кроме того, имеется поступление контрастного препарата в дренаж брюшной полости, расположенный слева поддиафрагмально. Свободная жидкость в брюшной полости, малом тазу не выявлена. Заключение: желудочно-плевральный свищ, левосторонний пневмогидроторакс, состояние после дренирования левой плевральной полости.

Компьютерная томограмма (а) и мультипланарная реконструкция (б) органов грудной клетки с пероральным контрастированием.

1 — желудочно-плевральный свищ; 2 — пищевод; 3 — желудок; 4 — сформированный малый желудочек; 5 — контрастный препарат в левой плевральной полости.

В дальнейшем проводились плановые эндоскопические смены вакуумно-аспирационной системы каждые 3 дня, однако, несмотря на консервативную терапию, у пациента сохранялись выпот в левой плевральной полости, повышенный уровень воспалительных маркеров. Ввиду малоэффективности дренирования плевральной полости, сохраняющееся повышение уровня маркеров воспаления на 9-е сутки от момента дренирования, пациенту выполнены торакоскопия левой плевральной полости, разделение спаек, удаление фибриновых наслоений с последующей санацией раствором антисептика и установкой двух дренажей к верхушке легкого и к зоне свища. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений, выполнялись ежедневные фракционные промывания левой плевральной полости растворами антисептиков и плановые (1 раз в 3 дня) эндоскопические смены вакуумно-аспирационной системы (с созданием одинакового отрицательного давления в плевральных дренажах и VAC, достаточным для расправления легкого: от 150 мм рт.ст. в начале до 50 мм рт.ст. в конце лечения). Консервативная терапия включала энтеральное (через гастростому) и парентеральное питание, антибактериальную терапию с учетом бактериологических исследований, инфузионную терапию, лечебную физкультуру.

Длительность повторной госпитализации пациента составила 35 дней. На фоне вакуумно-аспирационной терапии удалость добиться закрытия дефекта в зоне степлерного шва, при этом суммарно потребовалось проведения 9 сеансов замены VAC. Гастростома удалена на 32-е сутки, дренаж из брюшной полости — на 33-и сутки от момента повторной госпитализации. Плевральные дренажи извлечены на 25-е и 28-е сутки после их установки на фоне полного очищения плевральной полости.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение после контрольной КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным и пероральным контрастированием, подтвердившим полное заживление свища. При контрольном осмотре через 3 мес после операции жалоб не предъявляет, ИМТ снизился с 56 до 42 кг/м².

Обсуждение

Анализируя возможные факторы, предрасполагающие к формированию несостоятельности гастроэнтероанастомоза или зоны степлерного шва при гастрошунтировании, можно выделить следующие основные группы: 1) системные (хронические сопутствующие заболевания пациента, такие как сахарный диабет, распространенный атеросклероз, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность); 2) пациентозависимые (ИМТ более 50 кг/м², мужской пол, возраст старше 55 лет, повторная бариатрическая операция, курение, низкая степень соблюдения пациентом рекомендаций врача); 3) оперативные (натяжение тканей в области анастомозов, в том числе перекрут брыжейки кишки, ишемия тканей при избыточной мобилизации, термическая травма, неисправность инструментария). При рассмотрении всех причин несостоятельности, которые могут возникнуть во время операции, ключевую роль играет ишемия тканей. По данным литературы, укрепление линии степлерного шва дополнительными серо-серозными швами, не снижает риск несостоятельности [1, 2].

В связи со сложностью ранней диагностики данного осложнения, стертости клинической картины в нашей клинике всем пациентам, перенесшим бариатрические вмешательства, на первые послеоперационные сутки выполняется рентгеноскопия с водорастворимым контрастным препаратом.

Цель повторной операции при подтвержденной несостоятельности анастомоза или зоны степлерного шва — установить и устранить дефект, адекватно санировать брюшную полость, при неэффективности ушивания заведомо пойти на формирование желудочного свища, тщательно дренировать и выключить из пассажа пищи зону дефекта с обеспечением доступа для длительного энтерального питания. Все эти моменты хорошо освещены в литературе и сомнений по тактике лечения не вызывают [2, 3].

В представленном клиническом наблюдении имелось патологическое сообщение между малым желудочком и левой плевральной полостью, обусловленное дефектом линии степлерного шва и осложненное левосторонней эмпиемой плевры. Формирование желудочно-плеврального свища, по всей видимости, было обусловлено незамеченным во время первичной операции вскрытием париетальной плевры при избыточном выделении ножек диафрагмы и абдоминального отдела пищевода. Предрасполагающими факторами формирования свища в данном случаи могли служить повышенное внутрибрюшное давление и наличие отрицательного давления в плевральный полости с формированием присасывающегося эффекта в результате нарушенной целостности плевры.

В нашей практике при несостоятельности анастомоза или зоны степлерного шва после операций на органах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта мы отдаем предпочтение вакуум-аспирационной системе. Это обусловлено эффективностью данной методики, которая хорошо зарекомендовала себя при лечении гнойных и длительно заживающих ран. Терапевтический эффект обусловлен эффективным препятствованием поступления инфицированного отделяемого в свободную брюшную полость за счет создаваемого отрицательного внутри просветного давления, уменьшением отека в области поражения, улучшению регенерации тканей. Тем самым создаются благоприятные факторы для быстрого заживления дефекта [1, 5].

Важным помимо парентерального питания является сохранение возможности энтерального питания. По нашему мнению, обеспечение питания посредством наложения гастростомы через отключенный при гастрошунтировании большой желудок при релапароскопии наиболее физиологично по сравнению с формированием илеостомы, которую рекомендуют выполнять наши зарубежные коллеги. Неоспоримым преимуществом данной методики является возможность отказаться от специального энтерального питания и отсутствие необходимости дополнительной операции по закрытию илеостомы.

Непосредственным проявлением желудочно-плеврального свища в нашем случае послужила левосторонняя эмпиема плевры. Наличие данного осложнения внесло существенные коррективы в лечение. При анализе настоящего клинического наблюдения мы пришли к выводу, что несмотря на техническую возможность ведения эмпиемы плевры на плевральных дренажах, посредством фракционного промывания и активной аспирации, эти лечебные мероприятия оказались малоэффективными, что потребовало выполнения торакоскопической санации плевральной полости. Данное минимально инвазивное вмешательство позволило эффективно очистить плевральную полость от сращений и фибрина, адекватно расположить плевральные дренажи, что ускорило процесс выздоровления пациента.

На наш взгляд, при наличии малообъяснимых симптомов интоксикации в раннем послеоперационном периоде, даже в отсутствие выявления патологии при инструментальных исследованиях пациентам показана диагностическая релапароскопия с тщательной ревизией зоны первичной операции.

Заключение

Желудочно-плевральный свищ — достаточно редкое осложнение лапароскопической операции гастрошунтирования. Трудности своевременной диагностики этого осложнения нередко обусловлены поздним появлением клинических симптомов — после выписки пациентов из стационара. У бариатрических больных предпочтительно использовать минимально инвазивные методы лечения несостоятельности гастроэнтероанастомоза или линии степлерного шва. Своевременная диагностика и рано начатое лечение имеют первостепенное значение в благоприятном исходе осложнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.В. Иванов, В.Р. Станкевич

Сбор и обработка материала — В.Р. Станкевич, Е.А. Епифанцев

Написание текста — А.В. Смирнов, А.И. Злобин

Редактирование — Ю.В. Иванов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.V. Ivanov, V.R. Stankevich

Data collection and processing — V.R. Stankevich, E.A. Epifantsev

Text writing — A.V. Smirnov, A.I. Zlobin

Editing — Yu.V. Ivanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.