Введение
Скрининг-исследования служат основой для осуществления многофакторных профилактических программ на популяционном уровне. Известны основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), манифестация которых часто происходит в детском и подростковом возрасте. Это обусловлено незавершенностью морфофункционального развития организма, формированием и закреплением личностных привычек, когнитивных установок [1, 2].
Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что в детском и подростковом возрасте наблюдаются разнонаправленные изменения повышенного уровня артериального давления (АД) и риск развития артериальной гипертензии (АГ) [3]. Показана важная предиктивная роль фактора наличия высокого уровня АД в детском возрасте в формировании ранних структурных субклинических изменений в сердечно-сосудистой системе при АГ у взрослых [4]. Доказано, что в случаях своевременного выявлении отклонений от нормальных значений индекса массы тела (ИМТ) и его нормализации в детском возрасте риск развития у взрослых сахарного диабета 2-го типа, АГ, гиперлипидемии уменьшается и в дальнейшем сопоставим с риском у людей с исходно нормальным ИМТ [5]. Раннее начало курения (до 17 лет) способствует формированию во взрослом возрасте общего и абдоминального ожирения, ассоциировано с более высокими уровнями АД, повышением атерогенности липопротеинового спектра крови [6].
В северных регионах Российской Федерации с увеличением географической широты настораживает преобладание числа подростков с напряжением регуляторных механизмов и повышенным уровнем АД [7], формированием неблагоприятных типов гемодинамики [8], снижением переносимости гипоксемии, скорости восстановления гемодинамики после кратковременной физической нагрузки, замедлением функций переключения внимания [9]. При стремительном увеличении числа и соотношения факторов риска формирования ССЗ исследования состояния детской популяции свидетельствуют о наличии региональных сценариев.
Цель исследования — оценить распространенность избыточной массы тела, ожирения, повышенного уровня АД, гипергликемии у школьников г. Магадана.
Материал и методы
За период 2016—2020 гг. проанализированы деперсонализированные данные 3132 школьников (1557 девочек, 1575 мальчиков) в возрасте 7—17 лет, проживающих в Магадане. Критерии включения в исследование: определенный возраст, отсутствие хронических заболеваний, информированное добровольное согласие от родителей (опекунов) на исследование и обработку персональных данных детей. Соотношение мальчиков и девочек в возрастных группах было следующим: 7 лет — 115/102 человека; 8 лет — 166/117; 9 лет —159/172; 10 лет — 164/175; 11 лет — 163/171; 12 лет — 163/153; 13 лет — 170/161; 14 лет — 123/142; 15 лет — 127/139; 16 лет — 111/116; 17 лет — 114/109.
Согласно диагностическим критериям ВОЗ, устанавливали избыточную массу тела (МТ) и ожирение по таблицам Z-score индекса массы тела, в которых учтены пол и возраст ребенка [10]. Гипергликемию диагностировали при уровне глюкозы в цельной капиллярной крови натощак в случае >3,3—5,5 ммоль/л (0 до 14 лет), ≥5,6 ммоль/л (с 14 лет), через 2 часа после еды ≥7,8 ммоль/л. Согласно Рекомендациям [11] определяли значения повышенного уровня АД с учетом возраста, пола и длины тела ребенка: АД ≥95-го процентиля кривой распределения в популяции для детей 7—15 лет (приложение 6—8), АД ≥140/90 мм рт.ст. для подростков 16 лет и старше. Фиксировали факт табакокурения и/или «электронной сигареты», низкой физической активности в случаях, если ребенок занимался физической культурой только в пределах школьной программы, не более 2 ч в неделю.
Статистическую обработку результатов выполняли в программе Statistica v.6. Сравнение процентных долей двух независимых групп осуществляли вычислением критерия χ2 с поправкой на непрерывность Йейтса, выполнен многофакторный анализ (F-analysis, переменные: возраст, ИМТ, систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), уровень глюкозы в цельной капиллярной крови). Критическое значение уровня статистической значимости различий принималось при p<0,05.
Работа проведена в рамках научно-практического сотрудничества ГБУЗ «Магаданский областной центр медицинской профилактики» (1993—2021 гг.) и ФГБУН «Научно-исследовательский центр "Арктика" Дальневосточного отделения Российской академии наук» Минобрнауки России (Магадан).
Результаты
Частота значений, соответствующих ожирению, преобладала у мальчиков по сравнению с девочками — 10,7 и 5,9% (1575 и 1557 человек соответственно, p<0,001). Статистически значимых различий по частоте выявления избыточной МТ в гендерных группах не установлено — 18,5 и 17,7% соответственно. Превышение референтных значений глюкозы в крови выявлено у 5,9% мальчиков и у 7,2% девочек (p=0,17). Распределение по центильным точкам норматива АД показало, что повышенный уровень АД отмечен у 8,5% мальчиков и 8,9% девочек (p=0,72). В структуре повышенного уровня АД превалирует повышенный уровень изолированного САД у 7,0% мальчиков и 6,4% девочек по отношению к повышенному уровню изолированного ДАД — 3,7 и 4,5% соответственно (p<0,01). Одновременно повышенные уровни САД и ДАД зафиксированы в 2,3% случаев (2,5% мальчиков и 2,0% девочек). При проведении факторного анализа суммарная нагрузка показателей составляет 71% общей дисперсии.
Согласно возрастной периодизации (1965 г.), выявление школьников с избыточной МТ в период второго детства (мальчики 7—12 лет, девочки 7—11 лет) и подростковом возрасте (мальчики 13—16 лет, девочки 12—15 лет) статистически значимо не установлено среди мальчиков (20 и 18,5%) и девочек (18,2 и 18,0%), p>0,05. Однако частота выявления значений, соответствующих ожирению, среди мальчиков 7—12 лет статистически значимо больше, чем у подростков — 13,0 и 7,5% (p=0,016). У девочек в данные возрастные периоды статистически значимых изменений не было — 6,5 и 6,1% (p=0,82). Гендерные различия по частоте выявления значений, соответствующих ожирению, преобладали у мальчиков только в периоде второго детства (p<0,001). Частота превышения референтных значений глюкозы в крови не отличалась у мальчиков (5,7 и 6,6%) и девочек (7,1 и 7,2%), гендерные различия не установлены.
Доля лиц с повышенным уровнем АД была статистически значимо меньше в периоде второго детства у мальчиков и девочек (4,8 и 7,3%), чем в подростковом возрасте (13,2 и 10,9%) соответственно (p<0,05). Распределение по структуре отклонения АД показало, что частота выявления изолированного САД также сохраняет статистически значимое увеличение от периода второго детства (3,9% мальчиков и 3,8% девочек) к подростковому возрасту (11,5 и 9,4% соответственно) (p<0,001). Частота выявления повышенного уровня изолированного ДАД статистически незначима в изучаемые периоды у мальчиков (2,6 и 3,8%) и девочек (4,6 и 4,2%). Гендерные различия установлены в периоде второго детства (p=0,035).
В погодовой динамике с 7 до 17 лет максимальная частота обнаружения избыточной МТ определена среди мальчиков в возрасте 9 и 11 лет, а среди девочек — в возрасте 9, 11, 14 лет, различия с соседними возрастными группами статистически незначимы (рисунок, а). Частота выявления избыточной МТ была больше у девочек в возрасте 17 лет, чем у мальчиков (p=0,012). Значения и пики максимума, соответствующие ожирению, чаще встречались у мальчиков в возрасте 7 и 11 лет, чем у девочек (p=0,004, p=0,002) (см. рисунок, б). Максимальные значения у девочек определены в возрасте 9, 10 и 12 лет без статистически значимых различий с показателями в предыдущих возрастных периодах. В последующем появилась тенденция снижения численности лиц с показателями ожирения. В структуре отклонений значений ИМТ максимально разнонаправленные изменения доли лиц с избыточной МТ и ожирением наблюдались у мальчиков в возрасте 8, 13, 16 лет (p=0,039—0,009), тогда как у девочек — в 11, 14, 17 лет (p<0,01).
Доля лиц в половозрастных группах с избыточной массой тела (а), ожирением (б), гипергликемией (в), повышенным уровнем артериального давления (г), %.
Ось ординат — доля лиц от возрастной группы; ось абсцисс — возраст.
В возрастной динамике увеличение частоты выявления гипергликемии у девочек статистически значимо увеличивается в возрасте 7—8 лет (p=0,039) (см. рисунок, в). Два пика максимума гипергликемии установлены у девочек в возрасте 10 и 13 лет, у мальчиков в 14 лет — 9,8% без статистически значимых различий по отношению к показателям в младшем возрасте. Частота повышенного уровня АД среди мальчиков увеличивалась. Для девочек характерно направленное увеличение доли лиц с максимумом в 12 лет (12,4%) и их последующим незначительным уменьшением (см. рисунок, г). У девочек 9 и 10 лет повышенный уровень АД наблюдался чаще, чем у мальчиков (p=0,032; p=0,015). С 13 лет появился перекрест доли лиц с повышенным уровнем АД у мальчиков, однако статистически значимые различия в гендерных группах не установлены. Наибольший вклад в структуру повышенного уровня АД приходится на долю лиц с повышением уровня изолированного САД, которое у мальчиков статистически значимо превалирует в возрастные периоды 11 лет (p=0,025), 13 лет (p=0,002), 15 лет (p=0,017) по отношению к уровню изолированного ДАД. У девочек не установлены статистически значимые различия.
Обсуждение
Распространенность избыточной МТ и ожирения во всех странах связывают с «эпидемией», формированием которой взаимосвязано с патогенезом АГ [12, 13]. По данным последних эпидемиологических исследований отмечено увеличение доли лиц с АГ, особенно в подростковом возрасте, от 4 до 22%, что нашло отражение в Клинических рекомендациях [11]. И.И. Трунина и соавт. обследовали 70 001 (36 097 мальчиков) детей в возрасте 6—17 лет из 17 регионов Российской Федерации и выявили избыточную МТ, ожирение и повышенный уровень АД (АД >95‰ кривой распределения) у 18,2; 6,9 и 5,0% мальчиков и 15,9; 5,3 и 4,8% девочек соответственно [2]. По отношению к этим стандартизированным данным среди магаданских школьников определено превышение доли мальчиков с признаками ожирения на 3,8%, девочек с избыточной МТ на 1,8%, мальчиков и девочек с повышенным уровнем АД на 3,5 и 4,1% соответственно.
При оценке величины ИМТ установлено, что значения, соответствующие ожирению, у магаданских мальчиков встречаются чаще, чем у девочек. Это согласуется с данными профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, проведенных в 2019 г. в Магаданской области [14]. Возрастные изменения ИМТ обусловлены сменой превалирования темпов увеличения длины и/или массы тела ребенка. Наибольшая доля мальчиков с признаками ожирения выявлена в периоде второго детства по сравнению с подростковым периодом, тогда как у девочек можно отметить относительно равномерное процентное соотношение отклонений ИМТ в рассматриваемые периоды. Подобных изменений частоты избыточной МТ в половозрастных группах не было. Только в 17 лет наблюдалось преобладание повышенных значений у девочек по сравнению с мальчиками, что, вероятно, связано с их низкой физической активностью — 55,9% против 22,8% соответственно. Избыточная МТ в пубертатном периоде является одним из прогностических критериев ожирения во взрослой жизни [15].
В возрастной динамике наблюдается статистически значимое увеличение доли школьников с отклонениями нормативных значений АД. В структуре повышенного уровня АД преобладают отклонения уровня изолированного САД, особенно у мальчиков. Полученные данные согласуются с установленными периодами выраженных темпов морфофункционального развития у магаданских школьников 11—17 лет. Показано, что наиболее интенсивный рост показателей длины и МТ у девочек происходит в период 11—13 лет, в то время как у мальчиков он продолжается до 16 лет. По сравнению с девочками у мальчиков с 14 лет выявлены статистически значимо более высокие значения длины и МТ, показатели САД и мощности сокращения левого желудочка. У девочек выше средневозрастные показатели частоты сердечных сокращений, ДАД и общего периферического сопротивления сосудов [16]. Доля лиц с отклонениями уровня АД синхронна с изменениями соматических и гемодинамических показателей в пубертатном периоде у большинства девочек, согласуется со средним возрастом наступления менархе — 12,24±0,06 года [17]. Выявлена АГ у 11,5% мальчиков и 9,5% девочек 11—17 лет [16], что согласуется с данными нашего исследования в аналогичном возрастном периоде — 11,4 и 9,9% соответственно. Отмечается увеличение доли лиц с повышенным уровнем АД в подростковом периоде.
Большинство подростков при наличии повышенного уровня АД не всегда жалуются на какие-либо клинические проявления, поэтому контроль уровня АД должен быть постоянным с целью организации выявления, профилактики и в случаях необходимости лечения ССЗ.
Превышение референтных значений глюкозы в крови является предиктором и фактором риска развития сахарного диабета и сопутствующих ССЗ [18]. При выявлении гипергликемии у школьников в возрасте 7—8 лет и старше требует пристального внимания родителей и врачей, так как в периоды интенсивного роста увеличивается риск развития сахарного диабета [19]. Частота выявления превышения референтных значений глюкозы в крови у 17-летних мальчиков (7,4%) не согласуется с аналогичным показателем у магаданских юношей-студентов (29%) [20], что, вероятно, связано с различными категориями обучающихся. Показано, что рацион питания молодых жителей Магаданской области характеризуется выраженными отклонениями от рекомендуемых показателей потребностей в пищевых веществах и энергии. При этом в рационе студентов отмечается избыток легкоусвояемых углеводов (моно- и дисахаридов), а средний уровень их потребления превышает норму более чем на 52% в группе европеоидов и на 108% у аборигенов [21]. Рекомендовано в перспективной продуктовой корзине для жителей Крайнего Севера уменьшить долю мучных изделий и сахара, увеличить количество фруктов, рыбы и морепродуктов, мясных субпродуктов, включить свежую столовую зелень, без которой почти невозможно устранить текущий дефицит микро- и макроэлементов [22].
Определяющими факторами риска развития ССЗ считаются гиподинамия и табакокурение (ТК) [6, 15]. По нашим данным, не посещают спортивные секции 34,4% школьников (41,9% девочек, 27,0% мальчиков, p<0,001). Негативная тенденция наблюдается среди девочек-подростков по сравнению с младшим школьным возрастом — 47,1 и 35,7% (p<0,05). В рассматриваемые периоды у мальчиков этот показатель уменьшился незначительно — 27,4% и 21,5% соответственно.
Эпидемиологические показатели, характеризующие ТК в Магаданском регионе, относятся к наиболее неблагополучным. Большинство курильщиков обретает аддикцию в возрасте 13—22 лет, средний возраст начала курения — 16 лет [23, 24]. Это нашло подтверждение в нашем исследовании. В семьях факт курения отмечен в 54,4% случаев, при этом о никотиновой зависимости сообщают 11,1% школьников 16—17 лет (9,3% девочек и 12,9% мальчиков, p=0,29). Показано, что подавляющее большинство курильщиков 13—25 лет осознают необходимость отказа от табака, но не находят для этого достаточной мотивации. В случаях если курильщик настроен на отказ от табака, восприятие предупреждающих изображений и надписей на пачках сигарет дополнительно мотивирует его [23].
Заключение
Показано, что у магаданских школьников преобладают оптимальные значения массы тела, артериального давления, уровня глюкозы в крови. Среди проанализированных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний превалирует избыточная масса тела. Признаки ожирения у мальчиков встречаются чаще, чем у девочек. Данные половозрастные различия связаны с их преобладанием у мальчиков в младшем школьном возрасте (максимум в 7 и 11 лет). В возрастной динамике доля лиц с ожирением уменьшается в подростковом возрасте, для девочек характерна относительно одинаковая частота выявления в рассматриваемые периоды. В возрастной динамике увеличивается доля лиц с повышенным уровнем артериального давления. В структуре отклонений показателей артериального давления превалирует частота выявления изолированного систолического артериального давления по отношению к диастолическому артериальному давлению. Превышение референтных значений глюкозы в крови не установлено в периоде между младшим школьным возрастом и подростковым. Однако у школьников необходимо обратить внимание на максимальные пики гипергликемии, которые могут быть предвестниками риска формирования сахарного диабета.
Распространенность факторов риска среди школьников свидетельствует о необходимости осуществления ежегодных профилактических программ для улучшения их здоровья.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.