Введение

По данным ВОЗ, число больных ожирением с 1980 по 2018 г. увеличилось в 2 раза. В настоящее время почти 1,9 млрд (39%) взрослых жителей планеты имеют избыточную массу тела, из них около 650 млн (14%) страдают от ожирения [1, 2]. В России на конец 2016 г. зафиксировано около 23,5 млн взрослых граждан с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м² [3], и это число продолжает расти. В связи с малой эффективностью в лечении ожирения консервативными методами бариатрическая хирургия занимает лидирующее положение в этом направлении. Количество выполняемых в мире бариатрических операций неуклонно растет, и в настоящее время данная опция входит в «золотой стандарт» лечения больных с патологическим ожирением в большинстве развитых стран мира как самый эффективный метод в снижении массы тела, обеспечивающий стойкий результат при высоком уровне безопасности [4—7].

Известно, что бариатрическая хирургия позволяет добиться ремиссии целого ряда сопутствующих ожирению заболеваний, снижая риск развития фатальных осложнений, ассоциированных с течением коморбидной патологии [8]. Однако и собственно бариатрическая хирургия представляет для пациента определенные риски. Да, техника выполнения операций модернизируется и стандартизируется из года в год благодаря работе ученых и хирургов по всему миру, в силу чего мы наблюдаем тенденцию к снижению общего количества осложнений после различных операций бариатрического профиля [9, 10]. Однако нередким и зачастую угрожающим жизни осложнением в раннем послеоперационном периоде остается развитие кровотечения, которое, по данным разных авторов, встречается в 1—6% случаев, при средней частоте 1,3—1,7% [11—15]. Ряд кровотечений удается успешно купировать консервативно, но в отдельных случаях — при продолжающемся кровотечении — может потребоваться повторное хирургическое вмешательство. Последнее является радикальной и нежелательной инвазией и несет за собой ряд обособленных рисков [16], при этом мы сталкиваемся со значительным увеличением продолжительности пребывания в стационаре и необходимостью в дополнительных осмотрах.

Кровотечение после бариатрических вмешательств может быть как внутрибрюшным (95% случаев от общего количества кровотечений), так и внутрипросветным (5%) [17]. При внутрипросветном кровотечении наиболее уязвимым местом является зона гастроэнтероанастомоза или культя отключенного желудка при операциях шунтирующего типа [14]. При развитии внутрибрюшного кровотечения основную проблемную зону представляет линия степлерного аппаратного шва. Протяженность последнего при различных операциях бариатрического профиля составляет 25 см и более, что создает повышенный риск развития геморрагических осложнений. В настоящее время в арсенале существует широкий ряд средств для местного гемостаза степлерной линии: мануальное обшивание степлерной линии, наложение отдельных гемостатических клипс, использование различных гемостатических средств местного действия (фибриновый клей, полимерные гемостатические прокладки и пр.), коагуляция степлерной линии и др. [18—20]. Стоит отметить, что наиболее распространенным среди хирургов является мануальное обшивание степлерной линии, к которому прибегают около 67% бариатрических хирургов [21]. Этот же способ гемостаза наиболее изучен в литературе.

Анализ результатов лечения более 9000 бариатрических пациентов показал, что риск развития кровотечения значительно повышают гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, старший возраст, имеющиеся нарушения ритма сердца и, что немаловажно, уровень подготовки хирурга [15]. Безусловно, вероятность осложнений геморрагического характера повышает и применение препаратов из ряда низкомолекулярных гепаринов, что является неотъемлемой частью курации больных в бариатрической практике. Однако из всех перечисленных факторов риска развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде после операций бариатрического профиля единственным фактором, на который мы можем действительно повлиять, представляется навык хирурга и непосредственно сама техника выполнения оперативного вмешательства. Стоит отметить, что единого мнения в отношении данного вопроса пока нет. В работе приняли решение сравнить следующие методики: поверхностную монополярную коагуляцию и наложение металлических клипс — два наиболее часто применяемых варианта местного гемостаза степлерной линии при бариатрических вмешательствах.

Цель исследования — сравнительный анализ двух методик обработки степлерной линии в ходе бариатрических вмешательств: монополярной коагуляции и наложения металлических клипс.

Материал и методы

Клиническое проспективное рандомизированное исследование проведено с участием двух кафедр ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России: общей хирургии лечебного факультета и эндоскопической хирургии факультета дополнительного профессионального образования. Клинической базой для проведения исследования стала больница Центросоюза Российской Федерации.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 25 до 60 лет, ИМТ >40 кг/м² или >35 кг/м² при наличии коморбидных ожирению заболеваний, две безуспешные попытки и более консервативных методов снижения массы тела (для первичной операции), добровольное информированное согласие на оперативное лечение бариатрического профиля.

На основании критериев включения за период с мая 2021 г. по ноябрь 2021 г. отобрана первичная выборка из 160 пациентов: 99 (61,88%) женщин и 61 (38,12%) мужчина. Средний возраст пациентов составил 39±4,2 года, ИМТ — 41±4,2 кг/м².

Критерии невключения формировались на основании теоретических предположений о том, какие факторы могут статистически значимо компрометировать факт кровотечения в раннем послеоперационном периоде: гипертоническая болезнь кризового течения, нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность >IIb функционального класса, декомпенсированный сахарный диабет 2-го типа, прием пероральных контрацептивных средств, прием дезагрегантов или антикоагулянтов на постоянной основе (необходимость предоперационной отмены препарата с пролонгированной профилактикой низкомолекулярными гепаринами), обширные операции на органах брюшной полости в анамнезе (предполагаемый спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости), онкологический анамнез. Кроме того, критерием невключения в исследование стало выполнение бариатрического вмешательства по типу бандажирования желудка, так как при данной процедуре не используются хирургические степлеры.

Из первичной выборки 14 (8,8%) пациентов не вошли в итоговую выборку по критериям невключения: у 2 (1,3%) — была неадекватно контролируемая медикаментозно артериальная гипертензия со склонностью к кризам, у 2 (1,3%) — хирургический анамнез (проникающие ранения с лапаротомной операцией на верхнем этаже брюшной полости), у 3 (1,9%) — на момент госпитализации выявлен декомпенсированный сахарный диабет 2-го типа, еще у 2 (1,3%) — выраженные явления хронической сердечной недостаточности и у 3 (1,9%) — необходимость длительного предоперационного приема низкомолекулярных гепаринов.

Таким образом, на основании критериев включения и невключения отобраны 146 пациентов, которые с помощью генератора случайных чисел были разделены на 2 группы для дальнейшего исследования. В группе А (70 (47,9%) пациентов) гемостаз линии степлерного шва осуществлялся при помощи поверхностной монополярной коагуляции в режиме «спрей» с параметром коагуляции 25 Вт (выбраны наиболее безопасные параметры — поверхностная бесконтактная коагуляция с минимальной мощностью). В группе Б (76 (52,1%) пациентов) гемостаз осуществляли при помощи наложения отдельных металлических клипс 10 мм.

В группе А было запланировано и выполнено 42 (60,0%) гастрошунтирования с одним анастомозом, 2 (2,9%) гастрошунтирования по Ру, 13 (18,6%) слив-резекций и 13 (18,6%) повторных операций бариатрического профиля (конверсия в желудочное шунтирование). В группе Б было запланировано и выполнено 42 (55,3%) гастрошунтирования с одним анастомозом, 4 (5,3%) гастрошунтирования по Ру, 22 (28,9%) слив-резекции и 8 (10,5%) повторных операций бариатрического профиля (конверсия в шунтирование желудка).

В дальнейшем каждый пациент в обеих группах был подвергнут отбору согласно критериям исключения. Критериями исключения стали: нетипичная кровоточивость тканей во время операции (необходимость применения дополнительных средств гемостаза, управляемой гипотонии и пр.), хирургические осложнения негеморрагического характера в раннем послеоперационном периоде, потребовавшие повторного хирургического вмешательства, и осложнения иного характера, потребовавшие пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (несостоятельность аппаратного шва, несостоятельность анастомоза, тромбоэмболические осложнения, crush-синдром и пр.), отказ пациента от участия в исследовании на любом из его этапов.

По критериям исключения был отсеян 1 пациент из группы А, у которого интраоперационно наблюдалась нетипичная спонтанная кровоточивость тканей. Таким образом, итоговая выборка составила 145 пациентов: 69 (47,6%) — в группе А и 76 (52,4%) — в группе Б.

Всем пациентам проводили профилактику венозных тромбоэмболических осложнений в дозировках 4000 МЕ анти-Ха подкожно в ночь перед операцией и далее 1 раз в сутки в аналогичной дозировке на весь период пребывания в стационаре.

Все вмешательства выполняли стандартизированно согласно протоколу. В ходе операций использовали синие, золотые и черные картриджи для эндостеплера Ethicon Echelon Flex Endopath, применяемого при всех оперативных вмешательствах. Использовали только картриджи 60 мм. Необходимость в использовании черных картриджей была только при ревизионных (повторных) операциях бариатрического профиля у 21 (14,5%) пациента. Изначально предполагалось исключить эту группу пациентов из итоговой выборки в силу повышенного риска кровоточивости тканей при применении кассет указанного типа. Однако в итоге от этого решения мы отказались, все пациенты вошли в итоговую выборку и были оценены согласно нижележащему протоколу. Стоит отметить, что в итоге это не повлияло на общую частоту развития осложнений.

Оперативные вмешательства заканчивали дренированием брюшной полости в левом подпеченочном пространстве. У всех пациентов осуществляли превентивное интраоперационное введение 1000 мг этамзилата натрия.

С целью оценки результатов исследования были выбраны три контрольные точки: две для оценки эффективности и одна — безопасности. На первой контрольной точке оценивали эффективность изучаемых методов гемостаза, что сопровождалось разделением пациентов на 3 подгруппы: 1-я — <50 мл, 2-я — от 50 до 150 мл, 3-я — >150 мл концентрированного геморрагического отделяемого по дренажу через 12 ч после оперативного вмешательства. На второй контрольной точке эффективность изучаемых методов гемостаза оценивали путем определения осложнений геморрагического характера в течение 48 ч после операции согласно шкале Clavien—Dindo. Вторая контрольная точка считалась позитивной в случае показателя II и выше по шкале Clavien—Dindo. На третьей контрольной точке оценивали безопасность изучаемых методов гемостаза, что сопровождалось диагностическим поиском несостоятельности аппаратного шва в раннем и отсроченном послеоперационном периоде (до 10 сут после перенесенного вмешательства). Третью контрольную точку верифицировали инструментально при наличии соответствующей клинической картины (лихорадка и явления синдрома системной воспалительной реакции, болевой синдром) и считали позитивной при наличии подтвержденного компьютерным томографическим исследованием парагастрального затека контрастного вещества.

Статистический анализ полученных данных проведен при помощи программы IBM SPSS Statistics.

Результаты и обсуждение

В ходе выполненного исследования характеристика итоговой выборки показала, что исследуемые группы оказались в достаточной степени однородны (см. таблицу). Медиана длительности оперативного вмешательства статистически значимо не различалась и составила 54 мин в группе А и 52 мин в группе Б. Медиана количества кассет, используемых на каждом вмешательстве, оказалась одинаковой в обеих группах — по 5 кассет для групп А и Б. Медиана количества точек гемостаза степлерной линии также не различалась и составила по 15 точек для групп А и Б.

Характеристика итоговой выборки

В ходе анализа результатов, полученных на первой контрольной точке, выявлено, что у большинства больных количество геморрагического отделяемого по дренажу за 12 ч после операции составило от 50 до 150 мл, а распределение больных по данному признаку не зависело от принадлежности к группе исследования (рис. 1).

Рис. 1. Количество геморрагического отделяемого по дренажу через 12 ч после операции.

Из таблицы видно, что в группе А у 20% пациентов отмечалось поступление дренажного отделяемого <50 мл, у 67% — от 50 до 150 мл, у 13% — >150 мл. В группе Б наблюдалось схожее распределение: 22, 68 и 10% соответственно, в общей совокупности пациентов — 21, 68 и 11% соответственно. Таким образом, в нашем исследовании не обнаружено статистически значимых различий между двумя методами гемостаза на первой контрольной точке (p=0,752). Ни один из методов не приводил к повышенной кровоточивости в зоне перенесенного вмешательства и увеличению геморрагического отделяемого по дренажу в раннем послеоперационном периоде.

В ходе анализа результатов, полученных на второй контрольной точке, выявлено, что в общей совокупности зафиксировано 3 (2,1%) осложнения, классифицируемых по Clavien—Dindo как класс II: в группе А — 2 (2,9%) осложнения, в группе Б — 1 (1,3%) (рис. 2).

Рис. 2. Количество геморрагических осложнений по Clavien—Dindo.

В обоих случаях количество осложнений геморрагического характера статистически значимо не различалось в обеих группах (p=0,605). У всех пациентов имелась клиническая картина состоявшегося внутрибрюшного кровотечения, требующая пролонгированной гемостатической терапии, инфузионной терапии солевыми растворами и трансфузии свежезамороженной плазмы. На фоне консервативных мероприятий отмечен убедительный гемостаз. Таким образом, ни в одной группе исследуемых не было осложнений геморрагического характера выше II по Clavien—Dindo.

При оценке третьей контрольной точки не выявлено ни одного пациента с несостоятельностью аппаратного шва в сроки до 10 сут после перенесенного оперативного вмешательства, что достоверно демонстрирует отсутствие различий между группами по указанному признаку.

Резюмируя изложенное, можно сделать вывод, что коагуляция линии степлерного шва в выбранных нами аппаратных параметрах блока-коагулятора — столь же безопасный и эффективный метод гемостаза, как и наложение металлических клипс. Однако очевидно, что монополярная коагуляция имеет ряд преимуществ. Так, осуществление гемостаза при помощи наложения металлических клипс значительно повышает риск при повторных бариатрических вмешательствах. Известно, что частота повторных бариатрических операций неуклонно растет, и это становится большой проблемой [22—24]. Наложенная ранее и неидентифицированная в процессе диссекции металлическая клипса может попасть в нож эндостеплера при ремоделировании желудочного кондуита при том или ином виде повторного бариатрического вмешательства. Это может привести к «заклиниванию» эндостеплера, что требует множества усилий для разрешения данной ситуации и значительно повышает риск развития как интра-, так и периоперационных осложнений. Монополярная коагуляция лишена таких недостатков. При данном методе гемостаза в области вмешательства не остается инородных тел, потенциально осложняющих возможные вмешательства в будущем.

При сравнении монополярной коагуляции с другими применяемыми методами местного гемостаза степлерной линии также очевиден ряд преимуществ. Применение таких средств гемостаза, как фибриновый клей и гемостатические прокладки, не всегда удобно в использовании при активном кровотечении; кроме того, это значительно удорожает операцию. Монополярная коагуляция же представляется куда более экономически эффективным средством гемостаза, так как возможность ее применения есть абсолютно в каждой лапароскопической операционной, при этом не возникает необходимость в использовании дополнительных дорогостоящих расходных материалов.

Другой вариант гемостаза — мануальное обшивание всей степлерной линии — значительно увеличивает длительность оперативного вмешательства, тем самым увеличивая периоперационные риски. Особенно остро это ощущается при таких операциях, как слив-резекция и шунтирование желудка с одним анастомозом, где протяженность степлерной линии крайне велика.

Таким образом, по-прежнему актуальным остается самый прозаичный метод гемостаза — электрокоагуляция. При адекватно подобранных параметрах данный метод эффективен, при этом быстр и прост в применении, есть у каждого в арсенале, не требует лишних экономических затрат и не провоцирует лишних проблем в раннем послеоперационном периоде или при ревизионной хирургии. Однако некоторые производители хирургического инструментария в целях безопасности не рекомендуют использование электрокоагуляции в зоне металлических инородных тел, в силу чего у многих хирургов остаются серьезные предубеждения в отношении данного способа гемостаза. Это обусловлено следующим: электрический ток может циркулировать между металлическими скрепками, увеличивая глубину воздействия тока на прилежащие к зоне поверхностной коагуляции ткани, вызывая их тепловое повреждение и отсроченный некроз. Однако известно, что скрепки современных эндостеплеров изготовлены из титана. Этот металл имеет весьма высокое удельное электросопротивление — 0,58 мОм/м [25]. Таким образом, способность проводить электрический ток у данного металла крайне мала. Более того, при повышении температуры, что отмечается при любом виде хирургической коагуляции, в силу своих физических свойств (температурный коэффициент сопротивления) титан проводит электрический ток еще хуже [25]. Таким образом, циркуляция электрического тока между титановыми скрепками и существенно более опасный нагрев прилежащих тканей в сравнении с коагуляцией таковых без наличия в их толще титановых скрепок представляется маловероятным. Проведенная же нами работа показывает безопасность монополярной коагуляции в режиме «спрей» на малой мощности в сравнении с таким «золотым стандартом», как наложение металлических клипс.

Заключение

Монополярная коагуляция линии степлерного шва в бариатрической хирургии при адекватных параметрах коагуляции является столь же надежным и безопасным методом гемостаза, как и наложение металлических клипс. Таким образом, электрокоагуляция может быть рекомендована для бариатрических хирургов как простой, безопасный и высокоэффективный путь решения проблемы кровотечений из линии степлерного шва.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Ботов, И.Ю. Яковенко.

Сбор и обработка материала — А.А. Ботов, И.Б. Елагин

Статистическая обработка — А.А. Ботов, И.Ю. Яковенко

Написание текста — А.А. Ботов

Редактирование — И.Ю. Яковенко

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Botov, I.Yu. Yakovenko

Data collection and processing — A.A. Botov, I.B. Elagin

Statistical processing of the data — A.A. Botov, I.Yu. Yakovenko

Text writing — A.A. Botov

Editing — I.Yu. Yakovenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.