Введение
Численность пациентов с ожирением прогрессивно увеличивается с каждым годом. Так, согласно докладу Всемирной организации здравоохранения 2022 г., около 55,5% населения Европы имеет избыточную массу тела и ожирение [1]. В Российской Федерации с 1993 по 2017 г. доля мужчин с ожирением выросла с 10,8 до 27,9%, женщин — с 26,4 до 31,8% [2]. Параллельно с увеличением распространенности ожирения увеличивается заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) [3].
Цель исследования — оценить существующее в Российской Федерации подходы к лечению ожирения I степени, а также ассоциированные с ними риски развития артериальной гипертензии, СД 2, дислипидемии, сердечно-сосудистых событий (инфарктов и инсультов) на основе данных реальной клинической практики.
Материал и методы
Проведено наблюдательное ретроспективное исследование с использованием базы данных платформы прогнозной аналитики Webiomed, содержащей обезличенные электронные медицинские карты (ЭМК) пациентов из медицинских информационных систем различных медицинских организаций и регионов Российской Федерации1. Сбор обезличенных медицинских данных осуществлен на основании соглашений с соответствующими операторами персональных медицинских данных. Подписание пациентом информированного добровольного согласия на сбор и обработку данных по условиям соглашения обеспечивалось операторами. На момент выполнения исследования в базе данных Webiomed содержала информацию о 13 973 917 пациентах, суммарное количество случаев оказания медицинской помощи составило 68 419 188. Сбор сведений осуществлен во временном диапазоне с 23.11.99 до 17.10.22.
Для поиска информации в базе данных сформированы критерии включения: возраст пациентов 18—50 лет; индекс массы тела (ИМТ) на момент включения 30,0—34,9 кг/м2. Критерии исключения отсутствовали.
По каждому отобранному пациенту выделена дата, начиная с которой ИМТ у пациента впервые достиг значения 30 кг/м2. Начиная с этой даты, выполнен поиск случаев обращения данного пациента за медицинской помощью с отслеживанием сведений о динамике ИМТ, наличии гипертонической болезни, дислипидемии, подагры, СД 2, случаях инфаркта и инсульта. Учитывали сведения о динамике лабораторных показателей (уровень HbA1C, инсулина, холестерина), о случаях назначения сахароснижающей терапии, а также о вариантах терапии ожирения (бариатрическое вмешательство, назначение препаратов лираглутид, сибутрамин, орлистат).
В анализ включено 59 427 пациентов с ожирением I степени (табл. 1). Среднее время наблюдения за пациентом составило 676 (интерквартильный размах 225; 1482) дней, среднее число обращений — 7.
Таблица 1. Сведения о количестве записей при формировании набора данных
| Критерии отбора | Число пациентов, абс. |
| Исходное число пациентов, по которым имелась информация в базе данных Webiomed | 13 973 917 |
| Из них пациенты с ИМТ 30,0—34,9 кг/м2 | 595 457 |
| Из них пациенты старше 18 и моложе 50 лет с ИМТ 30,0—34,9 кг/м2 | 193 170 |
| Удаление дубликатов данных и данных, не соответствующих критерию поиска | 59 427 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
Способы извлечения информации приведены в табл. 2.
Таблица 2. Способы извлечения сведений из базы данных Webiomed
| Критерий | Способ извлечения критерия |
| Случай ожирения, СД 2, гипертонической болезни, дислипидемии, подагры, ИБС, инфаркта, инсульта | Коды МКБ-10 |
| Лабораторные показатели (уровень гликированного гемоглобина, инсулина, холестерина) | Признаки извлечены с помощью технологий NLP |
| Назначение лекарственной терапии для лечения СД 2 | То же |
| Случай оперативного лечения острого инфаркта миокарда | Признак извлекался по коду услуги, а также по названию операции из протоколов операций |
| Случай бариатрической хирургии | То же |
Примечание. МКБ-10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра; NLP (англ. natural language processing) — обработка естественного языка; ЛС — лекарственное средство; СД 2 — сахарный диабет 2-го типа; ИБС — ишемическая болезнь сердца.
Для анализа данных применены методы непараметрической статистики. Расчеты выполнены с помощью среды разработки Jupyter Notebook 6.4.12 с использованием языка программирования Python 3.9.13. Для количественных признаков рассчитаны медианы и квартили, для качественных признаков — доли (%). В качестве исходов рассчитана вероятность развития гипертонической болезни, СД 2, дислипидемии, сердечно-сосудистых событий (инфаркта и инсульта) за 10-летний период с оценкой отношения шансов (ОШ), определением 95% доверительного интервала (ДИ) развития неблагоприятного исхода и критерия значимости.
С целью определения подгрупп пациентов с ожирением I степени с худшим прогнозом в отношении 10-летнего риска развития инфарктов и инсультов построена модель «дерева решений», позволившая определить вклад отдельных признаков (пол, возраст, ИМТ, сопутствующая патология) в прогнозирование исхода путем определения индекса Джини. Расчет осуществлен по формуле:
где Xm — множество объектов, попавшее в выборку на текущем шаге; Xl и Xr — множество объектов, попадающих в левую и правую ветвь дерева соответственно; H(Xm) — критерий информативности (индекс Джини) для множества объектов Xm и доли объектов, попадающих в левую и правую ветвь дерева соответственно; H(X) — критерий информативности (индекс Джини) для всей выборки X.
Результаты
Медиана возраста включенных пациентов составила 40 лет (33; 46). Гипертоническая болезнь диагностирована в более чем 1/3 случаев, дислипидемия — в 19,4%, СД 2 — в 17,7%, а сердечно-сосудистые события (инфаркт или инсульт) — в 3,95% (табл. 3). Несмотря на высокий уровень пропуска данных, касающихся лабораторных показателей, в группе пациентов с ожирением I степени отмечена тенденция к повышенному уровню холестерина и гликированного гемоглобина. Что касается выбора лечебных подходов, то хирургическая тактика лечения ожирения была выбрана только в 0,0017% случаев.
Таблица 3. Клинико-демографические характеристики включенных в исследование пациентов
| Показатель | Значение | Доля случаев пропуска данных, % |
| Мужчины/женщины, % | 38/62 | 0 |
| Возраст, лет | 40 (33; 46) | 0 |
| ИМТ, кг/м2 | 31 (30; 33) | 0 |
| Уровень гликированного гемоглобина, % | 6,3 (5,4; 7,8) | 99,26 |
| Уровень инсулина, ммоль/л | 12,2 (8,83; 17,4) | 99,71 |
| Уровень общего холестерина, ммоль/л | 5,92 (5,31; 6,66) | 81,27 |
| Доля пациентов, %: | ||
| с сахарным диабетом | 17,76 | 0 |
| с гипертонической болезнью | 36,44 | 0 |
| с инфарктом и инсультом | 3,95 | 0 |
| с подагрой | 0,36 | 0 |
| с дислипидемией | 19,43 | 0 |
| прооперированных по поводу ожирения | 0,0017 | 0 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы, интерквартильного размаха, а также в виде доли (%). ИМТ — индекс массы тела.
Медикаментозную терапию (лираглутид) проводили только 0,08% пациентов с ожирением I степени, включенных в исследование. Сведения о применяемой сахароснижающей терапии имелись только у 58% пациентов с диагностированным СД 2. Более 95% из них получали метформин, в то время как не рекомендованные пациентам данной группы производные сульфонилмочевины и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) получали 30,66 и 21,23% пациентов соответственно (табл. 4).
Таблица 4. Терапевтические подходы к лечению сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ожирением I степени
| Показатель | Значение |
| Всего пациентов, абс. | 59 427 |
| Число пациентов с диагностированным СД 2, абс. | 11 849 |
| Число пациентов, у которых имеются сведения о проводимой лекарственной терапии, абс. | 6 880 |
| Число пациентов, получающих лекарственные препараты, абс. (%): | |
| аГПП-1 | 95 (1,38) |
| иНГТ-2 | 773 (11,23) |
| метформин | 6602 (95,95) |
| производные сульфонилмочевины | 2110 (30,66) |
| иДПП-4 | 1461 (21,23) |
| другие гипогликемические препараты, кроме инсулинов (репаглинид) | 81 (1,17) |
| Число пациентов с ожирением, получавших лираглутид, n (%) | 52 (0,08) |
Примечание. аГПП-1 — аналоги глюкагоноподобного пептида-1; иДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы-4; иНГТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
В первые 2 года после установления диагноза, вероятно, на фоне инициированного соблюдения диетических рекомендаций и модификации образа жизни, у пациентов с ожирением I степени на фоне консервативной терапии отмечено снижение ИМТ с 31,84 (31,83—31,85) до 31,67 (31,65—31,70) кг/м2 в первый год наблюдения и до 31,76 (31,73—31,79) кг/м2 — во второй, с последующим неуклонным повышением ИМТ в наблюдаемой популяции пациентов (к 10-му году до 33,06 (32,86—33,26) кг/м2) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика индекса массы тела у пациентов с ожирением I степени на фоне консервативной терапии.
В 10-летней перспективе наблюдали статистически значимый прирост новых случаев артериальной гипертензии (с 36,4 до 51%), дислипидемии (с 19,4 до 21,1%), СД 2 (с 17,7 до 20,57%), сердечно-сосудистых событий (с 5,5 до 11,7%) (табл. 5, рис. 2).
Таблица 5. 10-летний риск развития артериальной гипертензии, дислипидемии, СД 2, инфаркта или инсульта у пациентов с ожирением I степени
| Событие | Абсолютное число пациентов | ОШ, 95% ДИ | p | |
| год 0 | 10-й год | |||
| Артериальная гипертензия | 21 653 | 30 316 | 1,81 (95% ДИ 1,7751; 1,8594) | <0,0001 |
| Дислипидемия | 11 547 | 12 560 | 1,11 (95% ДИ 1,08; 1,143) | <0,0001 |
| СД 2 | 10 555 | 12 227 | 1,2 (95% ДИ 1,165; 1,235) | <0,0001 |
| Инфаркт и/или инсульт | 3288 | 6954 | 2,26 (95% ДИ 2,167; 2,363) | <0,0001 |
Примечание. СД 2 — сахарный диабет 2-го типа; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.
Рис. 2. Вероятность развития артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета 2-го типа, развития инфаркта и/или инсульта.
АГ — артериальная гипертензия; СД 2 — сахарный диабет 2-го типа.
При анализе значимости влияния отдельных факторов на исход наибольшее влияние оказывал возраст пациентов, далее по убывающей — наличие сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь и СД 2). Меньшее значение имели пол пациента, ИМТ, наличие дислипидемии (табл. 6).
Таблица 6. Значимость влияния отдельных факторов на вероятность развития инфарктов и инсультов
| Фактор | Значимость* |
| Возраст | 0,8 |
| Артериальная гипертензия | 0,08 |
| СД 2 | 0,05 |
| Мужской пол | 0,03 |
| ИМТ | 0,02 |
Примечание. * — определено авторами с помощью построения дерева решений. СД 2 — сахарный диабет 2-го типа; ИМТ — индекс массы тела.
В определенных субпопуляциях пациентов с ожирением I степени 10-летний риск сердечно-сосудистых событий уже в 45-летнем возрасте достигал 20%: это мужчины с сопутствующими ожирению артериальной гипертензией и СД 2. В 50-летнем возрасте в случае сочетания артериальной гипертензии и СД 2, СД 2 и дислипидемии, а также артериальной гипертензии и дислипидемии такие риски были у пациентов обоего пола (табл. 7, 8).
Таблица 7. Вероятность развития сердечно-сосудистых событий в различных субпопуляциях пациентов с ожирением I степени
| Возраст, лет | Женщины | Мужчины | ||||
| Сердечно-сосудистое событие | Вероятность, % | Сердечно-сосудистое событие | Вероятность, % | |||
| есть | нет | есть | нет | |||
| Ожирение I степени и СД 2: | ||||||
| 50 | 272 | 1241 | 17,98 | 183 | 853 | 17,66 |
| 45 | 269 | 1812 | 12,93 | 280 | 1396 | 16,71 |
| 40 | 84 | 1406 | 5,64 | 110 | 925 | 10,63 |
| 35 | 30 | 1692 | 1,74 | 32 | 591 | 5,14 |
| Ожирение I степени и артериальная гипертензия: | ||||||
| 50 | 839 | 3607 | 18,87 | 495 | 2062 | 19,36 |
| 45 | 936 | 6420 | 12,72 | 763 | 4157 | 15,51 |
| 40 | 403 | 4459 | 8,29 | 371 | 3276 | 10,17 |
| 35 | 152 | 2687 | 5,35 | 150 | 2428 | 5,82 |
| Ожирение I степени, СД 2 и артериальная гипертензия: | ||||||
| 50 | 246 | 966 | 20,3 | 165 | 664 | 19,9 |
| 45 | 219 | 1127 | 16,27 | 227 | 834 | 21,39 |
| 40 | 62 | 660 | 8,59 | 87 | 501 | 14,8 |
| 35 | 20 | 440 | 4,35 | 25 | 272 | 8,42 |
| Ожирение I степени, артериальная гипертензия, СД 2 и дислипидемия: | ||||||
| 50 | 91 | 313 | 22,52 | 46 | 187 | 19,74 |
| 45 | 61 | 294 | 17,18 | 58 | 209 | 21,72 |
| 40 | 15 | 171 | 8,06 | 27 | 127 | 17,53 |
| 35 | 6 | 105 | 5,41 | 5 | 95 | 5,0 |
Таблица 8. Десятилетние риски развития сердечно-сосудистых событий в различных субпопуляциях пациентов с ожирением I степени
| Возраст | Женщины | Мужчины |
| Ожирение I степени и СД 2: | ||
| 45 к 35 | 8,37 (5,708; 12,281); p<0,0001 | 3,7 (2,538; 5,407); p<0,0001 |
| 50 к 40 | 3,67(2,839; 4,74); p<0,0001 | 1,8 (1,399; 2,326); p<0,0001 |
| Ожирение I степени и артериальная гипертензия: | ||
| 45 к 35 | 2,58 (2,159;3,077); p<0,0001 | 2,97 (2,476;3,564); p<0,0001 |
| 50 к 40 | 2,57 (2,268;2,921); p<0,0001 | 2,12 (1,833;2,452); p<0,0001 |
| Ожирение I степени, СД 2 и артериальная гипертензия: | ||
| 45 к 35 | 4,28 (2,669;6,846); p<0,0001 | 2,96 (1,917;4,576); p<0,0001 |
| 50 к 40 | 2,71 (2,017;3,643); p<0,0001 | 1,43 (1,077;1,902); p=0,0135 |
| Ожирение I степени, артериальная гипертензия, СД 2 и дислипидемия: | ||
| 45 к 35 | 3,63 (1,525;8,647); p=0,0036 | 5,27 (2,049;13,568); p=0,0006 |
Примечание. Данные представлены в виде ОШ (95% ДИ). СД 2 — сахарный диабет 2-го типа.
Обсуждение
Исследования реальной клинической практики обладают как преимуществами, так и недостатками. Среди безусловных преимуществ — ограничение размера выборки только размером используемой базы данных. Среди наиболее важных недостатков — отсутствие структурированности собираемой информации, что требует применения дополнительных методов анализа данных, в том числе методик обработки естественного языка. Исследования с таким дизайном всегда носят ретроспективный характер и учитывают только пациентов, обратившихся за медицинской помощью. В результате, с одной стороны, невозможно повлиять на сроки наблюдения, с другой — оценить распространенность изучаемого признака в общей популяции пациентов, в том числе среди тех, кто за медицинской помощью не обращался. В нашем исследовании из почти 60 тыс. пациентов только 9465 человек наблюдали в течение 5, 2811 — в течение 8, и только 638 — в течение 10 лет. Необходимо отметить и ограниченность данных лабораторных исследований, что не позволило использовать их в качестве исходов (например, оценивать степень контроля гликемии по уровню гликированного гемоглобина).
Проведенное исследование продемонстрировало, что ожирение I степени ассоциировано с высоким 10-летним риском развития артериальной гипертензии, дислипидемии, СД 2, инфарктов и инсультов. Также обращает на себя внимание то, что при медиане возраста включенных пациентов 40 лет (33—46) каждый третий уже на этапе включения в исследование страдал артериальной гипертензией, а каждый пятый — СД 2. При этом в 10-летней перспективе имело место прогрессивное увеличение ИМТ, а также частоты развития сопутствующих заболеваний и их осложнений. Более того, сочетание СД 2 и артериальной гипертензии у мужчин с ожирением I степени уже в 45-летнем возрасте приводит к 10-летнему увеличению рисков развития сердечно-сосудистых событий, превышающему 20%.
Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных причин смертности и инвалидности во всем мире [4]. В повседневной клинической практике широко используется шкала оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистой смерти SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), в которой в качестве критериев риска учитываются известные факторы риска сердечно-сосудистых событий — возраст, пол, уровень общего холестерина и систолического артериального давления, а также статус курения [5, 6]. Однако ИМТ, как еще один известный фактор, влияющий на общую и сердечно-сосудистую смертность, в данной шкале не учитывается [7, 8].
Несмотря на доказанную связь ожирения и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, активная тактика лечения ожирения в России выбирают крайне редко: лекарственные препараты группы агонистов глюкагоноподобного пептида не более, чем в 0,08% случаев заболевания, а хирургическую тактику — только в 0,0017% случаев заболевания. В ранее проведенном нами фармакоэпидемиологическом исследовании с оценкой общих объемов потребления лекарственных препаратов, рекомендованных для применения при ожирении (сибутрамин, орлистат, лираглутид) в Российской Федерации, расчетные показатели потребления составили 0,5% пациентов с ожирением, которым такая терапия могла быть показана [9].
Мы не проводили оценку рисков сердечно-сосудистой летальности ввиду невозможности однозначной идентификации причин смерти при текущей практике ведения ЭМК, что является ограничением данного исследования. В то же время в крупном эпидемиологическом исследовании K. Bhaskaran и соавт. (2017), включавшем более 3,6 млн человек, продемонстрировано, что расчетный показатель отношения риска смерти при увеличении ИМТ на 5 кг/м2 составляет 0,81 (95% ДИ 0,80—0,82) для пациентов с ИМТ ниже 25 кг/м2 и 1,21 (95% ДИ 1,20—1,22) выше этого уровня [8]. Продемонстрировано, что по сравнению с пациентами с ИМТ в пределах нормы (ИМТ 18,5—24,9 кг/м2) ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с ожирением (ИМТ ≥30,0 кг/м2) в 40-летнем возрасте была на 4,2 года короче у мужчин и на 3,5 года — у женщин.
Заключение
Ожирение I степени ассоциировано с высоким 10-летним риском развития артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета 2-го типа, инфарктов и инсультов. При этом к активной тактике ведения пациентов (назначение лекарственной терапии, проведение хирургических вмешательств) в Российской Федерации прибегают крайне редко.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Стрижелецкий В.В., Гомон Ю.М., Колбин А.С., Спичакова Е.А.
Сбор и обработка материала — Гомон Ю.М., Гусев А.В., Каргинова Н.В., Спичакова Е.А.
Статистический анализ данных — Гомон Ю.М., Темников И.О., Лившиц М.В., Спичакова Е.А.
Написание текста — Гомон Ю.М., Спичакова Е.А., Темников И.О., Колбин А.С., Буданов Д.С.
Редактирование — Стрижелецкий В.В., Колбин А.С., Гусев А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Официальный сайт. Платформа прогнозной аналитики Webiomed. Ссылка активна на 12.01.24. https://webiomed.ru/