В структуре экстренных хирургических заболеваний ущемленные грыжи традиционно находятся на 4—5-м месте, уступая острым формам панкреатита, аппендицита и холецистита [1—4]. Особенно актуальна проблема лечения данной патологии в Российской Федерации, так как соотношение плановых и экстренных герниопластик до сих пор остается на уровне 4:1—5:1, тогда как в Европе и США данный показатель составляет 15:1 [2, 6, 8—10]. Несмотря на очевидные успехи современной хирургии, результаты лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами до сих пор остаются неудовлетворительными, с неприемлемо высоким уровнем осложнений, в том числе инвалидизации больных, а также послеоперационной летальности, которая, по некоторым данным, может достигать 18% [1, 2, 5, 6]. Вероятнее всего, неудовлетворительные результаты лечения связаны с поздней диагностикой и несвоевременным оперативным вмешательством, что, в свою очередь, обусловлено поздней госпитализацией пациентов, бóльшая часть которых пожилого и старческого возраста, часто с выраженной сопутствующей патологией и стертой клинической картиной [2, 4, 6, 7]. Существуют также проблемы дифференциальной диагностики, а также тактические ошибки при выборе доступа, определении объема оперативного вмешательства и способа пластики.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику дифференцированной лечебно-диагностической тактики.

В период с 2011 по 2016 г. в ГБУЗ «Елизаветинская больница» Санкт-Петербурга были пролечены 136 пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (основная, 52 человека, из них 45 (86,5%) мужчин) находилась на лечении с 2015 по 2016 г. При лечении пациентов 1-й группы использовалась индивидуальная лечебно-диагностическая тактика с активным применением диагностической и лечебной лапароскопии. 2-я группа (контрольная, 84 человека, из них 71,4% мужчины) находилась на лечении с 2011 по 2014 г. В этой группе отсутствовала единая диагностическая и лечебная концепция, что приводило к поздней диагностике, задержке оперативного лечения и, как следствие, большому количеству осложнений. Возраст больных в исследуемых группах варьировал от 20 до 92 лет, средний возраст составил 61,7±19,1 года.

Для лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами важное значение имеет стандартизованный подход в оценке типа грыжи и времени ущемления. Это позволяет обеспечить преемственность в оказании неотложной хирургической помощи, формировать репрезентативную выборку, а также проводить объективный сравнительный анализ. Для определения типа паховых грыж использовали классификацию L. Nyhus (1993), которая предполагает разделение по следующим принципам: вид грыжи (косые, прямые, панталонные и скользящие), степень изменений внутреннего пахового кольца и задней стенки пахового канала (табл. 1).

Как в основной, так и в контрольной группе подавляющее число пациентов имели косые паховые грыжи, преимущественно II—III типов по классификации L. Nyhus (1993).

Пациенты с осложненной ущемленной паховой грыжей встречались в обеих группах. В структуре осложнений ущемленных грыж были отмечены: острая кишечная непроходимость в 5 (9,6%) наблюдениях в 1-й группе, в 18 (21,4%) — во 2-й группе; некроз тонкой кишки в 7 (13,5%) наблюдениях в 1-й группе, в 17 (20,2%) — в 2-й группе; некрозы различных отделов толстой кишки в 6 (7,2%) наблюдениях во 2-й группе; некроз большого сальника в 2 (3,8%) наблюдениях в 1-й группе, в 8 (9,5%) — во 2-й группе; а также флегмона грыжевого мешка установлена в 2 (2,4%) наблюдениях во 2-й группе.

При поступлении всем пациентам 2-й (контрольной) группы после физикального обследования выполнялись стандартные лабораторные исследования, по показаниям — обзорная рентгенография брюшной полости. В дальнейшем при исключении явных осложнений паховой грыжи проводилось динамическое наблюдение. У всех пациентов 1-й (основной) группы при поступлении применялась индивидуальная лечебно-диагностическая тактика, которая заключалась в последовательном использовании инструментальных методик для проведения дифференциального диагностического поиска. Так, если после объективного осмотра диагноз ущемления исключить невозможно, проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) паховой области и органов брюшной полости. При невысокой информативности УЗИ применялась спиральная компьютерная томография живота (СКТ), а в наиболее сложных случаях выполнялась диагностическая лапароскопия, которая в 100% позволяла исключить или подтвердить диагноз.

Следует отметить, что большинство пациентов во 2-й (контрольной) группе были прооперированы в сроки более 8 ч от момента ущемления, тогда как в 1-й (основной) группе благодаря применению индивидуально-ориентированной лечебно-диагностической тактике оперативные вмешательства чаще выполнялись до 8 ч с момента ущемления (табл. 2).

Проведенный анализ взаимоотношения частоты и характера осложнений с длительностью ущемления в обеих группах позволил установить, что количество осложнений, в том числе некроз ущемленного органа, значительно увеличивалось при длительности ущемления более 8 ч. При этом основное количество осложнений пришлось на длительность ущемления более 12 ч.

Среди пациентов 2-й группы, которым была выполнена резекция ущемленного органа, у 10 (12,0%) пластика не выполнялась, у 17 (20,2%) осуществлена пластика собственными тканями (как правило, по способу Бассини, Постемпскому или Жирару—Спасокукоцкому), а у 3 (3,6%) выполнена операция Лихтенштейна. Следует добавить, что только во 2-й группе в 13 (15,5%) случаях выполнялись такие заведомо патогенетически не обоснованные операции, как пластика передней стенки пахового канала.

Учитывая данные ретроспективного анализа и неудовлетворенность полученными результатами, в лечении пациентов основной группы использовалась разработанная индивидуальная лечебно-диагностическая тактика, которая основывалась на следующих принципах.

1. Если срок ущемления паховой грыжи не превышал 8 ч, то при отсутствии противопоказаний к формированию карбоксиперитонеума выполнялась диагностическая лапароскопия. При этом проводилась оценка ущемленного органа: его жизнеспособности, диаметра грыжевых ворот и степени несостоятельности задней стенки пахового канала, а также ревизия органов брюшной полости.

2. После устранения ущемления в случае жизнеспособности ущемленного органа в 25 (48,0%) случаях была выполнена трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАРР) по общепринятой методике.

3. Если срок ущемления превышал 8 ч или выявлялись противопоказания к диагностической лапароскопии, то выполнялась операция по устранению ущемленной паховой грыжи традиционным доступом. При жизнеспособности ущемленного органа применяли протезирующую герниопластику (операция Лихтенштейна), всего в 18 (34,6%) наблюдениях, а в случае некроза ущемленного органа после его резекции в 9 (17,3%) случаях осуществлена пластика задней стенки пахового канала по Бассини.

В послеоперационном периоде осложнения местного характера были отмечены в 29,8% (25 пациентов) случаев во 2-й группе и в 5,7% (3 пациента) в 1-й группе. Причем большинство из них были оперированы в сроки более 8 ч с момента ущемления (табл. 3).

Следует отметить, что осложнения общего характера также чаще встречались во 2-й группе — 25,0% (21) наблюдений, в 1-й группе диагностирован только 1 (1,2%) случай, что вероятнее всего связано с выраженной соматической патологией пациентов, недостаточной предоперационной подготовкой и профилактикой послеоперационных осложнений. Были отмечены следующие осложнения: пневмония (4,8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2,4%), ранняя спаечная кишечная непроходимость (2,4%), мезентериальный тромбоз (2,4%), перитонит (1,2%), желудочно-кишечное кровотечение (1,2%) и др.

Неблагоприятный исход отмечен только в контрольной группе — из 84 пациентов умерли 7, что составило 8,3%. В 1-й группе летальных исходов не было. Отмечалась убедительная взаимосвязь между частотой летальных исходов и временем выполнения оперативного вмешательства. Так, в 6 летальных случаях из 7 оперативное лечение было осуществлено через 8 ч и более с момента ущемления.

Основными причинами летальных исходов во 2-й (контрольной) группе были: интоксикация, полиорганная недостаточность — 3 (3,6%) случая; острая сердечно-сосудистая недостаточность — 2 (4,2%); тромбоэмболия легочной артерии — 1 (1,2%); мезентериальный тромбоз, перитонит — 1 (1,2%).

1. Комплексный диагностический подход, включающий применение УЗИ, СКТ передней брюшной стенки и органов брюшной полости, диагностической лапароскопии, позволяет в 100% случаев своевременно поставить правильный диагноз и адекватно оценить жизнеспособность ущемленных органов.

2. Ущемленный характер паховой грыжи не является противопоказанием к использованию протезирующих методов герниопластики, в том числе лапароскопической, при сроках ущемления до 8 ч и сохраненной жизнеспособности ущемленного органа.

3. При ущемлении паховой грыжи более 8 ч и при наличии противопоказаний к лапароскопии при отсутствии некроза ущемленного органа целесообразно использование герниопластики по Лихтенштейну. В случае некроза ущемленного органа после его резекции целесообразно завершение оперативного вмешательства в виде пластики задней стенки пахового канала по Бассини.

4. Предложенный дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами с применением диагностической лапароскопии и лапароскопической герниопластики позволяет достоверно снизить частоту общих послеоперационных осложнений с 25,0% (21) до 1,9% (1) (p<0,05) и местных осложнений с 29,8% (25) до 5,7% (3) (p<0,05), а также уровень летальности с 8,3% (7) до 0% (0) (p<0,05).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.