Рак пищевода (РП) является злокачественным новообразованием с очень неблагоприятным прогнозом [1]. Тревожен тот факт, что почти 60% больных умирают в течение первого года после установления диагноза [2, 3]. РП, будучи всего лишь на 6-м месте в структуре заболеваемости, является одной из наиболее распространенных причин смертности от злокачественных опухолей в мире [4, 5].
Хирургический метод, несмотря на бурное развитие онкологии, в последние полвека остается единственным радикальным методом лечения Р.П. Прогресс видеоэндоскопической хирургии привел к развитию и распространению лапароскопических и торакоскопических способов удаления и пластики пищевода. Применяемые в хирургической практике различные варианты видеоэндоскопических операций позволили существенно снизить кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и, следовательно, болевой синдром (Ib уровень доказательности) [6]. Более ранняя активизация и реабилитация пациентов при этом позволяет значительно уменьшить сроки их пребывания в стационарах [4, 5]. Данная статья содержит анализ информации по клиническим исследованиям, посвященным видеоэндоскопическим вмешательствам при РП.
К основным преимуществам видеоэндоскопических доступов традиционно относят лучшую визуализацию операционного поля за счет оптического увеличения, хорошего освещения, возможности осмотра операционного поля с различных ракурсов. Основное преимущество подобных операций — их малая травматичность [2, 5]. Хороший косметический эффект после подобных операций в этом разделе хирургии, безусловно, не на первом месте среди преимуществ. Возражения против видеоэндоскопической хирургии изначально были связаны с трудностями соблюдения принципа радикализма и возможностью возникновения метастазов в местах установки лапаропортов. Однако эти предположения в дальнейшем не получили подтверждений и часто были связаны с предубеждениями и определенным консерватизмом хирургических школ [2, 4, 5].
Публикации репрезентативных данных о хороших непосредственных и отдаленных результатах видеоэндоскопических операций на фоне дальнейшего совершенствования используемой аппаратуры и хирургических методик в первую очередь принадлежат клиникам стран Западной Европы, Японии и Южной Кореи. Эти данные позволяют в корне пересмотреть взгляды на применение подобных технологий в торакоабдоминальной онкологии [5].
Хирургическая резекция является единственным радикальным методом лечения локализованных форм аденокарциномы пищевода и основным при плоскоклеточной форме [7]. На протяжении многих лет операцией выбора при использовании видеоэндоскопических методик была и остается операция McKeown (трехзональное вмешательство). Это вмешательство наряду с операцией IvorLevis (субтотальная резекция пищевода из абдоминоторакального доступа с анастомозом в груди) и операцией Denk-Turner (трансхиатальная эзофагэктомия) осуществимы в миниинвазивном (тораколапароскопическом) либо гибридном (в комбинации с лапаро- или торакотомией) вариантах (см. таблицу) 
По данным Национального пищеводно-желудочного ракового аудита (National Oesophago-Gastric Canceraudit) по состоянию на 2012 г., в Великобритании 43% (492 из 1140) всех эзофагэктомий выполнялись с использованием лапароскопических методов. С исторической точки зрения впервые правосторонний торакоскопический доступ в хирургии РП был использован бельгийским хирургом B. Dallemagne в 1991 г. Спустя год A. Cuschieri и соавт. [5, 8] сообщили о первой гибридной резекции пищевода (торакоскопическая мобилизация пищевода, лапаротомия для формирования трансплантата). В свою очередь, A. DePaul и соавт. в 1995 г., а несколько позже, в 1997 г., L. Swanstrom и P. Hansen, описали первые лапароскопические резекции пищевода, основным преимуществом которых являлась прямая визуализация нижнего средостения без рассечения диафрагмы и лапаротомии. В 1998 г. J. Luketich и соавт. опубликовали первый обобщенный опыт миниинвазивной эзофагэктомии (МИЭ) у 8 пациентов, когда были одномоментно использованы лапаро- и торакоскопический доступы [9].
После внедрения новой методики в клиническую практику был проведен ряд ретро- и проспективных исследований. E. Gemmill и P. McCulloch в 2007 г. опубликовали систематический обзор литературы, посвященный МИЭ, в котором проанализировали 23 статьи и 188 тезисов, опубликованных в 1997—2007 гг. [10]. Авторы установили, что послеоперационная летальность после МИЭ составила 2,3%, несостоятельность швов анастомоза — 7,7%, а частота развития легочных и мочеполовых инфекций — 13,2%.
M. Dantoc и соавт. исследовали качество лимфодиссекций и пятилетнюю выживаемость после МИЭ и открытых операций в обзоре медицинских баз данных с 1950 по 2011 г. и не получили статистически значимых различий [11]. J. Dolan и соавт. обобщили результаты лечения 146 пациентов со II и III стадиями РП, перенесших традиционные и миниинвазивные резекции с 1995 по 2011 г. [6]. Частота конверсии составила 7% (9 случаев). У пациентов после МИЭ отмечены меньшая интраоперационная кровопотеря (в среднем на 234 мл; p<0,001), большее количество удаленных лимфатических узлов (ЛУ) (в среднем на 7,4; p<0,001), меньшая продолжительность пребывания в стационаре (в среднем на 1,5 дня; p=0,02), в то время как наиболее частым осложнением стала предсердная аритмия, зафиксированная в 1/3 случаев в обеих группах (p=0,988). Оперативный доступ, пол, индекс массы тела, клиническая стадия заболевания, а также неоадъювантная терапия не повлияли на исход и общую выживаемость. 30-дневная послеоперационная летальность в группах МИЭ и традиционных вмешательств составила 2 и 5% соответственно (p=0,459).
С июня 2009 г. по март 2011 г. в Нидерландах проведено первое крупное проспективное рандомизированное клиническое исследование, посвященное сравнению МИЭ с традиционными вмешательствами при РП, — TIME (Traditional Invasivevs Minimally Invasive Esophagectomy). В исследование были включены 115 пациентов из 5 европейских центров (56 больных были оперированы открытым способом, 59 — миниинвазивно). Удельный вес легочных осложнений в течение первых двух недель послеоперационного периода оказался значительно ниже после МИЭ (9% против 29% при традиционных операциях). Статистически значимых различий по частоте других послеоперационных осложнений не зафиксировано. Кроме того, установлено, что МИЭ позволяет выполнить вмешательство с соблюдением основных онкологических принципов. Так, количество удаленных ЛУ и частота положительного края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. При этом период пребывания пациента в стационаре после МИЭ составил в среднем 11 дней, тогда как при традиционных операциях — 14 дней. Анализ психосоматического статуса пациентов в послеоперационном периоде методом анкетирования указал на более высокое качество жизни после МИЭ.
M. Yamamoto и соавт. представили обзор 9 наиболее крупных исследований, охвативший 2501 больного РП, из них 1196 больным была выполнена МИЭ, 617 — традиционная эзофагэктомия, 631 — торакоскопическая эзофагэктомия, а 57 больным выполнены гибридные вмешательства [12]. Авторы установили, что в руках опытных хирургов мини-инвазивные вмешательства являются безопасной альтернативой традиционным операциям в специализированных центрах с сопоставимой частотой развития послеоперационных осложнений и летальностью. МИЭ также была ассоциирована с меньшим объемом кровопотери, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и более коротким периодом стационарного лечения. Несмотря на ограниченное число публикаций, исследователи не выявили статистически значимых различий по общей выживаемости в группах больных, перенесших МИЭ и открытые вмешательства [5].
В настоящее время в литературе существуют противоречия относительно оптимального хирургического метода лечения РП. В частности, ученые в Шанхае (Китай, 2015) занимались исследованием послеоперационного периода и летальности после лапароскопической эзофагэктомии. Тринадцать исследований с участием 1549 пациентов были включены в метаанализ. Установлено, что пациенты, которым выполняли лапароскопическую эзофагэктомию, имели более низкие общие показатели осложнений, а также менее выраженную интраоперационную кровопотерю. Кроме того, исследование также показало, что лапароскопическая эзофагэктомия улучшила выживаемость пациентов на 2 года. По другим показателям — 30-дневной смертности, аритмии, повреждению возвратного гортанного нерва — комбинированная тораколапароскопическая эзофагэктомия и традиционная открытая эзофагэктомия существенно не отличались одна от другой (р>0,05). Учеными сделан вывод, что комбинированная тораколапароскопическая эзофагэктомия является возможным и надежным хирургическим методом, позволяющим достичь долгосрочных показателей выживаемости и снизить послеоперационные осложнения [13].
Другие исследования, проведенные в Гонконге (Китай, 2016), показали, что пациенты имели менее выраженное подавление иммунитета в послеоперационном периоде после видеоскопических операций, чем после традиционной открытой эзофагэктомии [14].
Ученые из Великобритании (2016) продолжают изучать отличия между лапароскопической операцией и открытой трансхиатальной эзофагэктомией у пациентов с РП [15]. Как показали исследования, лапароскопическая трансхиатальная эзофагэктомия связана с меньшим количеством общих осложнений и более коротким сроком пребывания в больнице, чем открытая трансхиатальная эзофагэктомия.
Аналогичные данные получены в США (2016), где показания к операции имели 69 пациентов со злокачественными образованиями пищевода (аденокарцинома — 64; плоскоклеточный рак — 4; меланома — 1) и 4 больных с доброкачественным онкологическим заболеванием [16]. В результате исследований ученые заключили, что трансхиатальная лапароскопия предпочтительнее в сравнении с традиционным вмешательством по признаку снижения больничных затрат на одного пациента.
Как отмечают другие ученые из США, за последнее десятилетие лапароскопические операции становятся привлекательным выбором лечения РП вследствие снижения хирургической травмы, а также сокращения продолжительности пребывания пациентов в стационаре [17].
По данным многих авторов, именно хирургическому методу лечения РП принадлежит ключевая роль [18]. Следует отметить, что после радикальных операций дополнительное лечение, как правило, не требуется. А после паллиативных операций применение лучевой терапии и химиотерапии является необходимым, в противном случае 85% больных погибают в течение первых двух лет после операции от рецидивов и метастазов.
На сегодняшний день число исследований и соответственно публикаций, посвященных видеоэндоскопической хирургии РП, ограничено. Отсутствуют единые стандарты видеоэндоскопических операций с применением лапаро- и торакоскопических доступов (двух- или трехзональный подход, трансхиатальные вмешательства) [5, 19]. Совершенствование методов малоинвазивного хирургического лечения РП, бесспорно, является актуальной задачей дальнейших исследований в специализированных центрах. Очевидно, что данное направление онкохирургии является перспективным для широкого внедрения в клиническую практику.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Анипченко Сергей Николаевич — младший научный сотрудник хирургического торакального отделения; e-mail: tawria07@mail.ru
Аллахвердян Александр Сергеевич — д.м.н., проф., руководитель хирургического торакального отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, и.о. руководителя хирургического торакального отделения; e-mail: allakhverdyan@rambler.ru