Введение
После проведения эзофагэктомии с целью восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта наиболее часто в качестве материала для пластического компонента используется желудок. К сожалению, частота несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза остается высокой [1]. При возникновении дефекта анастомоза или желудочного стебля и невозможности справиться консервативно показана экстирпация желудочного стебля. В дальнейшем возможно выполнение отсроченной пластики с применением толстой кишки в качестве пластического материала [2]. При развитии некроза толстокишечного трансплантата, помимо послеоперационных осложнений, наиболее критичным фактором является отсутствие дальнейшей возможности реконструктивных операций для достижения непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Основной причиной несостоятельности анастомозов является тканевая гипоксия, возникающая в результате нарушения кровоснабжения «новой пищеводной трубки». Оценка перфузии кондуита — наиболее важный шаг для предотвращения его ишемии и развития данного осложнения. Мы демонстрируем применение флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием индоцианина зеленого (ICG) при отсроченной загрудинной пластике пищевода толстой кишкой у пациента со злокачественным новообразованием пищевода.
Клинический случай
Пациент, 49 лет, считает себя больным в течение 16 месяцев, когда впервые появились жалобы на затруднение глотания полутвердой пищи. Выполнено обследование с морфологической верификацией диагноза, по результатам которого обнаружен плоскоклеточный рак пищевода III стадии. Согласно решению мультидисциплинарного консилиума пациенту на первом этапе проведены два индукционных цикла полихимиотерапии с последующим химиолучевым компонентом до суммарной очаговой дозы 46 Гр. На втором этапе (11 месяцев назад) выполнена тораколапароскопическая субтотальная одномоментная резекция и пластика пищевода желудочным стеблем с лимфодиссекцией в объеме 2F (операция по типу McKewon). На 4-е послеоперационные сутки диагностирована несостоятельность механического шва эзофагогастроанастомоза, что послужило показанием к последующему хирургическому вмешательству с целью разобщения анастомоза и экстирпации желудочного стебля. После лечения пациент выписан из стационара. В дальнейшем, при прохождении контрольных обследований, данные о прогрессировании онкологического заболевания не получены. На момент визита в клинику пациенту предложен вариант отсроченной загрудинной пластики пищевода толстой кишкой. Из особенностей соматического статуса отмечалась рефрактерная кахексия и гипопротеинемия (индекс массы тела 16,9 кг/м2; уровень общего белка 58,4 г/л).
На дооперационном этапе рекомендовано проведение колоноскопии, в результате признаки патологии кишечника не выявлены. Выполнена оценка кровоснабжения ободочной кишки с использованием компьютерной томографии с целью визуализации сосудистого русла и прогноза кровоснабжения будущего трансплантата (рис. 1).
Рис. 1. Результаты ангиографии толстого кишечника.
Верхняя брыжеечная артерия диаметром 4,6 мм; средняя ободочная артерия диаметром 2,9 мм: правая бранша — 1,2 мм, левая бранша — 2,5 мм. Определяется анастомоз между правой браншей средней ободочной артерии и а. ileocolica. A. Ileocolica диаметром 3,5 мм. Добавочные печеночные артерии из верхней брыжеечной артерии не выявлены. Нижняя брыжеечная артерия диаметром 2 мм. Левая ободочная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) диаметром 1,1 мм. Левая ободочная артерия образует анастомоз с левой браншей средней ободочной артерии.
Во время хирургического вмешательства произведена мобилизация восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки. С учетом данных комплексного обследования и интраоперационной картины принято решение об использовании в качестве трансплантата левой половины ободочной кишки с сохранением левой ветви, отходящей от срединной артерии. После пережатия нецелевых артерий при визуальном контроле отмечалось достаточное кровоснабжение трансплантата. Выполнено пересечение толстой кишки на уровне печеночного угла поперечной ободочной кишки и на границе сигмовидной и нисходящей ветви ободочной кишки с сохранением аркадного кровотока.
В связи с явлениями у пациента кахексии и гипоальбуминемии принято решение о выполнении интраоперационной флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием ICG с целью объективизации оценки перфузии трансплантата. Пациенту введен индоцианин зеленый (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия) 5,2 мг (0,1 мг на 1 кг массы тела) внутривенно болюсно. Выполнена оценка кровотока в ближнем инфракрасном свете. Спустя 40 с на проксимальном конце кондуита наблюдалась однородная и равномерная по интенсивности флюоресценция (рис. 2).
Рис. 2. Применение флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием индоцианина зеленого.
Мобилизован дистальный участок культи пищевода, эзофагостома иссечена. Через сформированный ретростернально тоннель проведены левые отделы толстой кишки. Сформирован двурядный эзофагоколоанастомоз. Дистальный конец кишки отсечен с учетом кровоснабжения стебля, определенного с применением ICG (рис. 3). После наложения анастомоза методом флюоресцентной визуализации с ICG подтверждена адекватная перфузия.
Рис. 3. Применение флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием индоцианина зеленого (дистальный край трансплантата).
Послеоперационный период протекал гладко. С целью контроля анастомоза на 6-е сутки выполнена рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом (рис. 4). Данные о несостоятельности анастомоза не получены. Дальнейшее течение протекало также без осложнений. Пациент выписан на 11-е сутки после хирургического вмешательства.
Рис. 4. Результаты рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом.
Сформированные эзофагоколоанастомоз, кологастроанастомоз состоятельны, свободно проходимы. Эвакуация своевременная, видимые сегменты тонкой кишки обычного диаметра.
Обсуждение
Важным предиктором состоятельности сформированного анастомоза является перфузия трансплантата [3]. В настоящее время оценку перфузии проводят с использованием таких субъективных параметров, как цвет и температура ткани, а также пульсация сосудов. Указанные параметры имеют ограниченную прогностическую ценность, определяются субъективно, а это значит, что необходим поиск безопасного и неинвазивного метода объективной оценки жизнеспособности трансплантата. В литературе представлены различные методы интраоперационной оценки кондуита, например, такие как лазерная контрастная визуализация, тонометрия желудка, допплеровская флоуметрия, спектроскопия и ангиография [4]. Однако все чаще в клинической практике используется флюоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне с применением ICG [5, 6]. В метаанализе, выполненном E. Van Daele и соавт. и включавшем 19 исследований (n=1192), проведено сравнение результатов лечения 758 больных, у которых применен ICG для оценки перфузии анастомоза, и 434 пациентов, у которых оценка жизнеспособности кондуита выполнена на основании клинических данных и/или ультразвуковой допплерографии. Авторы сделали вывод, что использование флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре с применением ICG является простым и безопасным методом оценки перфузии желудочного стебля при реконструктивной хирургии пищевода, позволяющим уменьшить количество случаев несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде [6].
Следует еще раз отметить, что метод применения ICG при реконструктивно-пластических вмешательствах на пищеводе с целью оценки перфузии желудочного трансплантата широко представлен в литературе, но использование технологии ICG при пластике толстой кишкой описывается в единичных публикациях [7]. Однако если мы обратимся к работе P. Thomas и соавт., то увидим, что толстая кишка является пластическим материалом в 18,5% случаев одномоментной резекции и пластики пищевода при различных заболеваниях, то есть почти у каждого пятого пациента [8].
Первая публикация, посвященная оценке перфузии толстокишечного трансплантата с применением ICG, принадлежит O. Wiesel и соавт. и опубликована в 2020 г. [9]. В дальнейшем представлен случай использования флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре при отсроченной пластике толстой кишкой у пациента с доброкачественным заболеванием пищевода [10]. На сегодняшний день наиболее важным исследованием, позволяющим проследить результаты оценки перфузии сегментов толстой кишки при эзофагэктомии с использованием ICG, является работа J.J. Joosten и соавт. [11]. В исследование включено 28 пациентов, пролеченных в период с 2015 по 2021 г., которым выполнена эзофагэктомия с интерпозицией толстой кишки в связи с невозможностью применения желудочного стебля в качестве трансплантата. Метод с использованием ICG применен у 15 (54%) из 28 пациентов. Введение препарата осуществлялось непосредственно перед формированием анастомоза путем внутривенной болюсной инъекции из расчета 0,1 мг на 1 кг массы тела. С целью оценки визуального контроля использовалась система Spy-phi (Stryker). Средняя продолжительность хирургического вмешательства в группах статистически значимо не различалась и составила 372±99 мин в при использовании дополнительного метода оценки кровотока толстокишечного трансплантата и 399±113 мин без использования (p=0,85).
Авторы продемонстрировали результаты анализа частоты несостоятельности анастомоза, а именно в 20% (3/15) случаев у пациентов с использованием дополнительного метода оценки перфузии толстокишечного трансплантата и в 31% (4/13) случаев у пациентов без применения ICG (3 случая несостоятельности и 1 случай некроза кишки) (p=0,67). Отмечено также у 3 пациентов группы с использованием флюоресцентной визуализации интраоперационное изменение сегмента кишки для формирования анастомоза по причине выявления гипоперфузии кровотока.
Авторы пришли к выводу, что использование ICG является безопасным, простым и осуществимым методом оценки перфузии кровотока при интерпозиции толстой кишки, и препарат можно применять с целью уменьшения риска ишемии и некроза трансплантата.
Заключение
Использование флюоресцентной визуализации с применением индоцианина зеленого является простым, безопасным и воспроизводимым методом оценки перфузии трансплантата при реконструктивной хирургии пищевода. Недостаточная перфузия толстокишечного трансплантата может указывать на необходимость принятия дополнительных мер во время хирургического вмешательства с целью улучшения васкуляризации пластического материала, что позволяет избежать последующих послеоперационных осложнений, вызванных ишемией и некрозом кондуита. Приведенный нами клинический пример подчеркивает преимущества флюоресцентной визуализации в случаях толстокишечной пластики при операциях на пищеводе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.