Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Смоленов Е.И.

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Колобаев И.В.

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Миронова Д.Ю.

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Афонин Г.В.

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Рябов А.Б.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Применение индоцианина зеленого при отсроченной пластике пищевода толстой кишкой после его экстирпации

Авторы:

Смоленов Е.И., Колобаев И.В., Миронова Д.Ю., Афонин Г.В., Рябов А.Б.

Подробнее об авторах

Просмотров: 715

Загрузок: 34


Как цитировать:

Смоленов Е.И., Колобаев И.В., Миронова Д.Ю., Афонин Г.В., Рябов А.Б. Применение индоцианина зеленого при отсроченной пластике пищевода толстой кишкой после его экстирпации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(2‑2):67‑72.
Smolenov EI, Kolobaev IV, Mironova DYu, Afonin GV, Ryabov AB. Indocyanine green in delayed esophageal reconstruction after previous extirpation. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2024;(2‑2):67‑72. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202402267

Рекомендуем статьи по данной теме:
Сов­ре­мен­ные воз­мож­нос­ти флю­орес­цен­тной ви­зу­али­за­ции в хи­рур­гии пе­че­ни. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(10):98-106
Пер­вый опыт при­ме­не­ния оте­чес­твен­ной ви­де­оф­лю­орес­цен­тной ус­та­нов­ки для ви­зу­али­за­ции и оцен­ки кро­во­то­ка око­ло­щи­то­вид­ных же­лез. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(1):71-78
Ин­тра­опе­ра­ци­он­ная флю­орес­цен­тная ви­зу­али­за­ция пе­ри­фе­ри­чес­ких опу­хо­лей лег­ких в ближ­нем ин­фрак­рас­ном ди­апа­зо­не. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(1):79-85
Вы­бор ме­то­ди­ки оп­ре­де­ле­ния ско­рос­ти плаз­мен­ной эли­ми­на­ции ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го в кли­ни­чес­кой прак­ти­ке. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):5-12
Флю­орес­цен­тная то­ра­кос­ко­пия с ин­до­ци­ани­ном зе­ле­ным при вы­пол­не­нии сег­мен­тэк­то­мий: по­ка­за­ния и пре­иму­щес­тва. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):13-23
Воз­мож­нос­ти флю­орес­цен­тной лим­фос­ко­пии с би­оп­си­ей сиг­наль­ных лим­фа­ти­чес­ких уз­лов в изу­че­нии ха­рак­те­ра лим­фо­от­то­ка при ран­нем ра­ке же­луд­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):24-33
Флю­орес­цен­тная на­ви­га­ция и ан­ги­ог­ра­фия ин­до­ци­ани­ном зе­ле­ным в хи­рур­гии ра­ка же­луд­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):34-41
Собствен­ный опыт при­ме­не­ния флю­орес­цен­тной лим­фог­ра­фии для би­оп­сии сиг­наль­ных лим­фо­уз­лов при ра­ке мо­лоч­ной же­ле­зы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):48-54
Оте­чес­твен­ная сис­те­ма для флю­орес­цен­тной ди­аг­нос­ти­ки при ра­ке мо­лоч­ной же­ле­зы: за и про­тив. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):55-60
Ан­ги­ог­ра­фия с ин­до­ци­ани­ном зе­ле­ным в оцен­ке пер­фу­зии ос­тат­ка тка­ни па­ра­щи­то­вид­ной же­ле­зы при суб­то­таль­ной па­ра­ти­реоидэк­то­мии: кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(2-2):61-66

Введение

После проведения эзофагэктомии с целью восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта наиболее часто в качестве материала для пластического компонента используется желудок. К сожалению, частота несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза остается высокой [1]. При возникновении дефекта анастомоза или желудочного стебля и невозможности справиться консервативно показана экстирпация желудочного стебля. В дальнейшем возможно выполнение отсроченной пластики с применением толстой кишки в качестве пластического материала [2]. При развитии некроза толстокишечного трансплантата, помимо послеоперационных осложнений, наиболее критичным фактором является отсутствие дальнейшей возможности реконструктивных операций для достижения непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Основной причиной несостоятельности анастомозов является тканевая гипоксия, возникающая в результате нарушения кровоснабжения «новой пищеводной трубки». Оценка перфузии кондуита — наиболее важный шаг для предотвращения его ишемии и развития данного осложнения. Мы демонстрируем применение флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием индоцианина зеленого (ICG) при отсроченной загрудинной пластике пищевода толстой кишкой у пациента со злокачественным новообразованием пищевода.

Клинический случай

Пациент, 49 лет, считает себя больным в течение 16 месяцев, когда впервые появились жалобы на затруднение глотания полутвердой пищи. Выполнено обследование с морфологической верификацией диагноза, по результатам которого обнаружен плоскоклеточный рак пищевода III стадии. Согласно решению мультидисциплинарного консилиума пациенту на первом этапе проведены два индукционных цикла полихимиотерапии с последующим химиолучевым компонентом до суммарной очаговой дозы 46 Гр. На втором этапе (11 месяцев назад) выполнена тораколапароскопическая субтотальная одномоментная резекция и пластика пищевода желудочным стеблем с лимфодиссекцией в объеме 2F (операция по типу McKewon). На 4-е послеоперационные сутки диагностирована несостоятельность механического шва эзофагогастроанастомоза, что послужило показанием к последующему хирургическому вмешательству с целью разобщения анастомоза и экстирпации желудочного стебля. После лечения пациент выписан из стационара. В дальнейшем, при прохождении контрольных обследований, данные о прогрессировании онкологического заболевания не получены. На момент визита в клинику пациенту предложен вариант отсроченной загрудинной пластики пищевода толстой кишкой. Из особенностей соматического статуса отмечалась рефрактерная кахексия и гипопротеинемия (индекс массы тела 16,9 кг/м2; уровень общего белка 58,4 г/л).

На дооперационном этапе рекомендовано проведение колоноскопии, в результате признаки патологии кишечника не выявлены. Выполнена оценка кровоснабжения ободочной кишки с использованием компьютерной томографии с целью визуализации сосудистого русла и прогноза кровоснабжения будущего трансплантата (рис. 1).

Рис. 1. Результаты ангиографии толстого кишечника.

Верхняя брыжеечная артерия диаметром 4,6 мм; средняя ободочная артерия диаметром 2,9 мм: правая бранша — 1,2 мм, левая бранша — 2,5 мм. Определяется анастомоз между правой браншей средней ободочной артерии и а. ileocolica. A. Ileocolica диаметром 3,5 мм. Добавочные печеночные артерии из верхней брыжеечной артерии не выявлены. Нижняя брыжеечная артерия диаметром 2 мм. Левая ободочная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) диаметром 1,1 мм. Левая ободочная артерия образует анастомоз с левой браншей средней ободочной артерии.

Во время хирургического вмешательства произведена мобилизация восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки. С учетом данных комплексного обследования и интраоперационной картины принято решение об использовании в качестве трансплантата левой половины ободочной кишки с сохранением левой ветви, отходящей от срединной артерии. После пережатия нецелевых артерий при визуальном контроле отмечалось достаточное кровоснабжение трансплантата. Выполнено пересечение толстой кишки на уровне печеночного угла поперечной ободочной кишки и на границе сигмовидной и нисходящей ветви ободочной кишки с сохранением аркадного кровотока.

В связи с явлениями у пациента кахексии и гипоальбуминемии принято решение о выполнении интраоперационной флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием ICG с целью объективизации оценки перфузии трансплантата. Пациенту введен индоцианин зеленый (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия) 5,2 мг (0,1 мг на 1 кг массы тела) внутривенно болюсно. Выполнена оценка кровотока в ближнем инфракрасном свете. Спустя 40 с на проксимальном конце кондуита наблюдалась однородная и равномерная по интенсивности флюоресценция (рис. 2).

Рис. 2. Применение флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием индоцианина зеленого.

Мобилизован дистальный участок культи пищевода, эзофагостома иссечена. Через сформированный ретростернально тоннель проведены левые отделы толстой кишки. Сформирован двурядный эзофагоколоанастомоз. Дистальный конец кишки отсечен с учетом кровоснабжения стебля, определенного с применением ICG (рис. 3). После наложения анастомоза методом флюоресцентной визуализации с ICG подтверждена адекватная перфузия.

Рис. 3. Применение флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием индоцианина зеленого (дистальный край трансплантата).

Послеоперационный период протекал гладко. С целью контроля анастомоза на 6-е сутки выполнена рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом (рис. 4). Данные о несостоятельности анастомоза не получены. Дальнейшее течение протекало также без осложнений. Пациент выписан на 11-е сутки после хирургического вмешательства.

Рис. 4. Результаты рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом.

Сформированные эзофагоколоанастомоз, кологастроанастомоз состоятельны, свободно проходимы. Эвакуация своевременная, видимые сегменты тонкой кишки обычного диаметра.

Обсуждение

Важным предиктором состоятельности сформированного анастомоза является перфузия трансплантата [3]. В настоящее время оценку перфузии проводят с использованием таких субъективных параметров, как цвет и температура ткани, а также пульсация сосудов. Указанные параметры имеют ограниченную прогностическую ценность, определяются субъективно, а это значит, что необходим поиск безопасного и неинвазивного метода объективной оценки жизнеспособности трансплантата. В литературе представлены различные методы интраоперационной оценки кондуита, например, такие как лазерная контрастная визуализация, тонометрия желудка, допплеровская флоуметрия, спектроскопия и ангиография [4]. Однако все чаще в клинической практике используется флюоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне с применением ICG [5, 6]. В метаанализе, выполненном E. Van Daele и соавт. и включавшем 19 исследований (n=1192), проведено сравнение результатов лечения 758 больных, у которых применен ICG для оценки перфузии анастомоза, и 434 пациентов, у которых оценка жизнеспособности кондуита выполнена на основании клинических данных и/или ультразвуковой допплерографии. Авторы сделали вывод, что использование флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре с применением ICG является простым и безопасным методом оценки перфузии желудочного стебля при реконструктивной хирургии пищевода, позволяющим уменьшить количество случаев несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде [6].

Следует еще раз отметить, что метод применения ICG при реконструктивно-пластических вмешательствах на пищеводе с целью оценки перфузии желудочного трансплантата широко представлен в литературе, но использование технологии ICG при пластике толстой кишкой описывается в единичных публикациях [7]. Однако если мы обратимся к работе P. Thomas и соавт., то увидим, что толстая кишка является пластическим материалом в 18,5% случаев одномоментной резекции и пластики пищевода при различных заболеваниях, то есть почти у каждого пятого пациента [8].

Первая публикация, посвященная оценке перфузии толстокишечного трансплантата с применением ICG, принадлежит O. Wiesel и соавт. и опубликована в 2020 г. [9]. В дальнейшем представлен случай использования флюоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре при отсроченной пластике толстой кишкой у пациента с доброкачественным заболеванием пищевода [10]. На сегодняшний день наиболее важным исследованием, позволяющим проследить результаты оценки перфузии сегментов толстой кишки при эзофагэктомии с использованием ICG, является работа J.J. Joosten и соавт. [11]. В исследование включено 28 пациентов, пролеченных в период с 2015 по 2021 г., которым выполнена эзофагэктомия с интерпозицией толстой кишки в связи с невозможностью применения желудочного стебля в качестве трансплантата. Метод с использованием ICG применен у 15 (54%) из 28 пациентов. Введение препарата осуществлялось непосредственно перед формированием анастомоза путем внутривенной болюсной инъекции из расчета 0,1 мг на 1 кг массы тела. С целью оценки визуального контроля использовалась система Spy-phi (Stryker). Средняя продолжительность хирургического вмешательства в группах статистически значимо не различалась и составила 372±99 мин в при использовании дополнительного метода оценки кровотока толстокишечного трансплантата и 399±113 мин без использования (p=0,85).

Авторы продемонстрировали результаты анализа частоты несостоятельности анастомоза, а именно в 20% (3/15) случаев у пациентов с использованием дополнительного метода оценки перфузии толстокишечного трансплантата и в 31% (4/13) случаев у пациентов без применения ICG (3 случая несостоятельности и 1 случай некроза кишки) (p=0,67). Отмечено также у 3 пациентов группы с использованием флюоресцентной визуализации интраоперационное изменение сегмента кишки для формирования анастомоза по причине выявления гипоперфузии кровотока.

Авторы пришли к выводу, что использование ICG является безопасным, простым и осуществимым методом оценки перфузии кровотока при интерпозиции толстой кишки, и препарат можно применять с целью уменьшения риска ишемии и некроза трансплантата.

Заключение

Использование флюоресцентной визуализации с применением индоцианина зеленого является простым, безопасным и воспроизводимым методом оценки перфузии трансплантата при реконструктивной хирургии пищевода. Недостаточная перфузия толстокишечного трансплантата может указывать на необходимость принятия дополнительных мер во время хирургического вмешательства с целью улучшения васкуляризации пластического материала, что позволяет избежать последующих послеоперационных осложнений, вызванных ишемией и некрозом кондуита. Приведенный нами клинический пример подчеркивает преимущества флюоресцентной визуализации в случаях толстокишечной пластики при операциях на пищеводе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.