Эпифренальный дивертикул — малораспространенное заболевание, которое поражает дистальную треть пищевода [1]. Как правило, по своему происхождению такие дивертикулы являются пульсионными и могут быть ассоциированы с целым рядом заболеваний пищевода, связанных с нарушением его моторики и называемых дискинезиями пищевода. К таким заболеваниям относятся ахалазия пищевода, диффузный эзофагоспазм (синдром Barsony—Teschendorf’а), сегментарный эзофагоспазм (пищевод щелкунчика), а также нарушения моторики пищевода, не классифицированные в определенные синдромы [2, 3]. Кроме этого, эпифренальные дивертикулы могут развиваться на фоне органической патологии пищевода, например, такой, как стриктуры его нижней трети. Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на дисфагию, регургитацию, изжогу, загрудинную боль и тошноту; часто наблюдается снижение веса. Стандарт лечения эпифренальных дивертикулов включает резекцию дивертикула, эзофагомиотомию, а также фундопликацию [4—6]. В качестве оперативного доступа рекомендуется левосторонняя торакотомия [2]. Связанные с таким травматичным доступом высокая летальность, доходящая до 11% [2, 5, 7], и высокая частота послеоперационных осложнений — 33—45%, по данным разных авторов [5, 8, 9], заставляют думать об ограничении такого подхода исключительно тяжелыми случаями данного заболевания.

Некоторые авторы предлагают минимально инвазивное лечение эпифренальных дивертикулов: лапароскопическое, торакоскопическое, а также сочетанный подход, предполагающий использование лапароскопии и торакоскопии [8, 10—14]. Лапароскопический подход в отличие от торакоскопии (и тем более торакотомии) исключает необходимость дренирования плевральной полости, значительно снижает послеоперационный болевой синдром и риск развития воспаления легких, за счет чего уменьшается длительность госпитализации. Отдельные авторы указывают также и на более простое выполнение эзофагомиотомии и антирефлюксной операции [13].

Мы представляем случай лапароскопического лечения пациента с эпифренальным дивертикулом на фоне ахалазии пищевода и аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациента Б., 67 лет, в течение многих лет беспокоили жалобы на выраженную изжогу, отрыжку, невозможность приема большого количества пищи, а также дискомфорт за грудиной и в области эпигастрия. По поводу этих жалоб больной не обследовался. Однако за год до настоящего вмешательства амбулаторно была диагностирована опухоль левой почки T1N0M0, и в ходе предоперационного обследования по результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Были выполнены левосторонняя люмботомия, нефрэктомия с неосложненным послеоперационным течением. В ходе предоперационного обследования для хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы были выполнены рентгеноскопия пищевода, эзофагогастродуоденоскопия и повторная КТ с контрастированием пищевода. По результатам рентгенологического исследования пищевода с бариевой взвесью выявлены дивертикул нижней трети пищевода по заднеправой его поверхности размером 70×46×44 мм на широком основании до 20 мм, а также циркулярное сужение просвета пищевода ниже дивертикула до 5 мм на протяжении 25 мм и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до 20 мм в диаметре (рис. 1).

Были запланированы лапароскопическая трансхиатальная резекция пищевода, кардиоэзофагомиотомия по Геллеру и фундопликация по Дору.

Лапароскопия под эндотрахеальным наркозом в положении Фовлера с расстановкой операционной бригады и троакаров для фундопликации выявила расширение пищеводного отверстия диафрагмы до 5 см в диаметре, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы 1-го типа, другой патологии не обнаружено.

Выполнена мобилизация абдоминального отдела пищевода и дна желудка с пересечением коротких селезеночных сосудов. С большими техническими трудностями из-за выраженного фиброзного процесса и периэзофагита произведена мобилизация пищевода. С целью идентификации тканей использована интраоперационная эзофагоскопия, с помощью которой был идентифицирован дивертикул, который оказался распластан по правой полуокружности пищевода. Выявлено, что правый блуждающий нерв интимно спаян со стенкой дивертикула (рис. 3, 4).

Резекция дивертикула выполнена при помощи двух последовательных аппликаций параллельно пищеводу линейно-режущим сшивающим аппаратом синими кассетами 60 мм под контролем эзофагоскопии с целью профилактики сужения просвета пищевода (рис. 6, 7).

Длительность оперативного лечения составила 200 мин. Через 3 часа после окончания операции больной был экстубирован. В 1-е сутки после операции была выполнена КТ с контрастированием пищевода. По результатам исследования убедительных данных за экстравазацию контрастного препарата не получено. В месте стыковки степлерной линии выявлена ниша около 7 мм, заполненная контрастным препаратом (рис. 10).

Спустя 3 мес выполнено контрольное рентгенологическое исследование. Выхода контрастного препарата за пределы пищевода не отмечено. Швы на пищеводе состоятельны. Пассаж контраста не нарушен. Кроме этого, больной отмечает отсутствие дисфагии и других жалоб (рис. 11, 12).

Генез эпифренальных дивертикулов пищевода рассматривается как реализация пульсионного механизма, обусловленного повышением давления, вторично вызванного заболеваниями, нарушающими моторику пищевода [1]. Лечебный эффект от резекции дивертикула, эзофагокардиомиотомии и антирефлюксной операции все еще остается спорным. Выполнение изолированной резекции дивертикула связано с большим риском рецидива заболевания и несостоятельности швов пищевода [5, 7].

Несмотря на то что лапароскопия является «золотым стандартом» лечения заболеваний пищеводно-желудочного перехода, которые включают ахалазию, аксиальную грыжу, тяжелую гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, традиционный метод лечения эпифренальных дивертикулов предполагает левостороннюю торакотомию [8, 15]. Большой опыт минимально инвазивного лечения дивертикулов пищевода имеет клиника Университета Питсбурга. Там успешно применяется лапароскопический трансхиатальный подход к эпифренальным дивертикулам и, кроме того, рекомендуется сочетанное выполнение правосторонней торакоскопии при трудностях мобилизации дивертикула. Несостоятельность шва пищевода достигает 20%, а послеоперационная смертность — 5%, полное исчезновение симптомов наблюдается у 73% пациентов [8]. Мы представили случай полностью лапароскопического удаления дивертикула в сочетании с эзофагокардиомиотомией и фундопликацией по Дору.

Лапароскопический подход снижает послеоперационный болевой синдром [8, 16] и облегчает выполнение кардиоэзофагомиотомии и фундопликации. Трансхиатальный лапароскопический доступ с использованием линейных сшивающих аппаратов является выполнимым и надежным методом хирургического лечения. Расположение сшивающего аппарата параллельно пищеводу позволяет избежать его стриктуры при прошивании. С этой же целью используется и интраоперационная эзофагоскопия. Мы закрывали аппарат, когда в просвете пищевода находился фиброгастроскоп. Кроме этого, визуальный эндоскопический контроль необходим для идентификации самого дивертикула, определения верхней и нижней границ его устья, контроля состоятельности сформированных швов и кровотечения.

Наиболее распространенным послеоперационным осложнением при подобных операциях является несостоятельность швов пищевода. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется в пределах 6—23% [2, 5, 7—9]. Некоторые авторы рекомендуют укрепление скобочного шва с целью профилактики несостоятельности [17]. G. Silecchia и соавт. использовали для этого фибриновый клей (Tissucol), что, однако, не предотвратило развития этого осложнения. В развитии несостоятельности швов наибольшую роль играет нескорректированное заболевание, нарушающее моторику пищевода и ведущее к повышению внутрипросветного давления [18]. Н. Fernando и соавт. [8] рекомендуют выполнять эзофагокардиомиотомию на стороне, противоположной отсеченному дивертикулу, а затем укрывать это место желудочной манжетой.

Минимально инвазивный подход для лечения эпифренальных дивертикулов пищевода является технически выполнимой и безопасной процедурой, хорошей альтернативой травматичному стандартному походу, подразумевающему торакотомию. Подобные оперативные вмешательства должны выполняться хирургами, имеющими опыт выполнения операций на пищеводно-желудочном переходе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сажин Александр Вячеславович — д.м.н., проф., член-корр. РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-1688-6093

Сон Денис Алексеевич — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-7059-4786

Лебедев Игорь Сергеевич — к.м.н., заместитель главного врача по хирургии, ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы, доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-7956-3807

Шуляк Григорий Дмитриевич — аспирант кафедры факультетской хирургии ФГБОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-6830-2150