Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов с тяжелыми формами ишемической болезни сердца

Авторы:
  • А. В. Крнчоян
    Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
  • С. А. Ляшенко
    Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
  • А. Г. Старовойтенко
    ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
  • В. П. Шорникова
    ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
  • А. В. Поддубный
    ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
  • А. А. Дюжиков
    Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(5): 39-44
Просмотрено: 670 Скачано: 12

С момента внедрения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) медицина достигла больших успехов в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). По мере накопления хирургического опыта стало очевидно, что кандидатами на хирургическое лечение становятся больные пожилого возраста с большим числом факторов риска, более тяжелыми формами ИБС, а также перенесшие ранее шунтирующие операции на сердце. Исследования показали, что приблизительно в 25% случаев диаметр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования [1]. Более того, часть сосудов имеет диффузные атеросклеротические изменения, и они также не поддаются шунтированию. Не менее важной проблемой остается определение тактики лечения больных, подвергшихся множественным процедурам реваскуляризации миокарда. Вышеперечисленные проблемы заставили исследователей искать новые пути для адекватной реваскуляризации миокарда.

С началом активного внедрения прямых методов реваскуляризации миокарда не оставлялись попытки поиска новых методов непрямой реваскуляризации. Использование лазера для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) основано на особенностях миокардиального кровообращения. В ходе эволюции у млекопитающих и человека сохранились некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ. Кровоснабжение миокарда осуществляется не только посредством коронарных артерий (КА), но и через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды. Было также установлено, что в условиях стрессовых нагрузок происходит увеличение этих альтернативных путей [2].

Авторами разрабатывалась возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных трансмиокардиальных каналов методом акупунктуры [3, 4]. Использование лазера предоставило возможность избежать грубого механического воздействия на миокард при создании туннелей [5, 6].

Впервые об успешном клиническом применении трансмиокардиальной механической акупунктуры сообщил White в 1967 г. Работы S. Jacques 1969 г., посвященные использованию лазеров в сердечно-сосудистой хирургии, задали новый импульс исследованиям по данной тематике.

В 2000 г. К. Allen и соавт. сообщили о мультицентровом рандомизированном исследовании с использованием гольмиевого лазера, в котором также была показана безопасность и эффективность этих операций.

В мировой литературе, к сожалению, недостаточно исследований cочетанного проведения АКШ и ТМЛР, в которых трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация была выполнена с помощью СО2-ла-зера, большинство представленных данных касается операций, в которых ТМЛР выполнялась с помощью гольмиевого лазера [7—9].

В данном исследовании мы оценили безопасность и эффективность трансмиокардиальной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов, не поддающихся полной реваскуляризации.

Материал и методы

В период с 2007 по 2013 г. на базе отделения кардиохирургии № 2 Ростовской областной клинической больницы (Ростов-на-Дону), выполнено более 5000 коронарных шунтирований, из них 60 пациентам выполнено АКШ в cочетании с ТМЛР. Информированное согласие было получено от каждого пациента. Критериями включения в исследование были диффузное поражение КА, атеросклеротическое изменение дистального русла или наличие мелких, неподходящих для шунтирования КА, сохранение в области операции жизнеспособного миокарда. Если имелась возможность прямой реваскуляризации хотя бы одной КА, выполняли АКШ, которое дополняли ТМЛР в тех зонах, которые не были доступны реваскуляризации. Критериями исключения были тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (объем форсированного выдоха за 1 с <55% от прогнозируемого значения); острый период инфаркта миокарда; тяжелые нарушения ритма; декомпенсированная сердечная недостаточность.

Исследуемую группу составили 52 мужчины и 8 женщин в возрасте от 46 лет до 81 года (средний возраст 65,9±7,3 года). Большинство больных (n=44) имели стенокардию напряжения IV Ф.К. Общая сводная характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ИМ — инфаркт миокарда, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Больным для объективизации состояния выполнялись коронароангиография, холтеровское мониторирование ЭКГ. Определение класса стенокардии проводилось согласно рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества и модифицированного протокола Брюса. До хирургического лечения пациенты не в состоянии были выполнять нагрузочные пробы (тредмил-тест) из-за выраженной стенокардии. Для диагностики жизнеспособности миокарда проводили сцинтиграфию миокарда и ЭхоКГ. Все операции выполнялись стандартно: в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол. Во всех случаях сначала выполнялось АКШ, затем ТМЛР — после наложения шунтов и восстановления кровотока в КА в условиях искусственного кровообращения (ИК). Во всех случаях лазерную реваскуляризацию выполняли с помощью отечественной ЭКГ-синхронизированной лазерной установки Перфокор. После расположения рукоятки манипулятора над поверхностью сердца подавали импульс, синхронизированный с ЭКГ пациента относительно зубца R. Пенетрация всей толщи миокарда при помощи 500 Вт СО2-лазера происходила за один импульс, что подтверждалось появлением пульсирующей струи крови из трансмиокардиального канала, а также данными чреспищеводной эхокардиографии в виде пузырьков газа в полости Л.Ж. При этом нарушений ритма не возникало, а кровотечение из канала останавливалось самостоятельно либо прижатием марлевым тупфером или салфеткой в течение 2 мин. В плевральную полость устанавливался активный дренаж, и грудную клетку ушивали по стандартной методике.

У всех пациентов оценивали показатели госпитальной, отдаленной и общей летальности, а также динамику таких клинических параметров, как ФК стенокардии, потребность в приеме нитроглицерина, толерантность к физическим нагрузкам, сократимость миокарда, ФВ ЛЖ, перфузия миокарда. Динамику качества жизни определяли по анкетам SF-36, при этом оценивали психоэмоциональное и физическое состояние больных в различные сроки после операции. Рассчитывали показатели выживаемости, свободы от возврата стенокардии и инфаркта миокарда в отдаленные сроки.

Пациенты находились под клиническим наблюдением в ближайшем послеоперационном периоде (в стационаре или 30 дней амбулаторно) и отдаленном периоде: через 3, 6 и 12 мес после операции и далее выборочно до 10 лет после операции (в среднем через 7,5±0,9 года). В каждом интервале у больных оценивались основные неблагоприятные сердечные события, класс стенокардии, ФВ ЛЖ и необходимость повторных реваскуляризаций.

В первые часы после операции проводился инвазивный контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ, газового состава крови, кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей, включая ферменты-маркеры некроза миокарда. Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, что, несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено.

Результаты

Непосредственная летальность (в стационаре или в первые 30 дней) после совместного выполнения АКШ и ТМЛР составила 1,6% (1/60). Причина смерти вызвана полиорганной недостаточностью. По нашим данным, процент летальности оказался меньше по сравнению с данными, приведенными в литературе (1,6% против 6,3%).

Послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения (в стационаре или в течение 30 дней)

У 3 (5%) пациентов возникли нарушения ритма (фибрилляция предсердий), которые были купированы медикаментозно. Послеоперационный период у этих пациентов протекал без особенностей, и они выписались из стационара в установленные сроки.

Все пациенты были экстубированы в 1-е сутки после операции. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации составила 2,2±0,7 койко-дня. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не потребовалось ни в одном случае. Общий срок госпитализации 11,1±2,9 койко-дня. Перед выпиской ФВ ЛЖ возросла с 48,8±4,97 до 54,9±4,08%.

Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что ТМЛР достаточно безопасна для больного и не требует расширения стандартного объема интенсивной терапии в отделении реанимации.

Наблюдение в отдаленном периоде

Клиническое наблюдение пациентов в отдаленном периоде осуществлялось 3, 6 и 12 мес после операции и далее выборочно до 10 лет после операции (в среднем через 7,5±0,9 года). В каждом интервале больным проводилось клиническое и инструментальное обследование. Клинический статус пациента оценивался на основании динамики ФК стенокардии, тредмил-теста. Для контроля влияния на глобальную и сегментарную сократительную способность миокарда выполнялась трансторакальная эхокардиография.

Динамика ФК стенокардии у пациентов после совместного выполнения АКШ и ТМЛР представлена на рисунке.

Динамика функционального класса стенокардии до и после оперативного вмешательства.

Все пациенты поступали в клинику с исходно высоким ФК стенокардии. К 12-му месяцу после операции установлено резкое снижение ФК стенокардии. Эта тенденция была прослежена до 5 лет, далее отмечено некоторое увеличение ФК стенокардии, что потребовало увеличения приема нитратов.

У всех пациентов отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке уже через 12 мес наблюдения.

В отдаленном периоде, в среднем через 7,5±0,9 года после оперативного лечения, 2 пациентам потребовалось лечение стенокардии (выполнена чрес-кожная транслюминальная коронарная ангиопластика), что связано с прогрессированием атеросклеротического процесса в венечных сосудах.

Выживаемость через 7,5±0,9 года составила 91,6% (n=55).

Обсуждение

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация получила одобрение для лечения пациентов с III и IV классами стенокардии в пяти кардиохирургических центрах США (госпиталь св. Луки в Милуоки, Нью-Йоркская пресвитерианская больница университета Колумбии и Корнелла, клиника Мейо, больница университета Дюка, Массачусетская больница), где проведены проспективные рандомизированные исследования. К выполнению первого этапа протокола был привлечен госпиталь св. Луки в Милуоки. Больные были подвергнуты комбинированной реваскуляризации миокарда — АКШ и лазерной реканализации с использованием гольмиевого лазера. Второй этап клинических испытаний предполагал использование ТМЛР в качестве как самостоятельной процедуры, так и в сочетании с АКШ. К этой работе были привлечены 4 других центра. После операции у больных оценивали частоту и интенсивность стенокардии, эпизоды нестабильной стенокардии, инфаркты миокарда и другие клинические показатели, такие как нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда с таллием [10]. С учетом клинического успеха как изолированной ТМЛР, так и в сочетании с АКШ на VII ежегодной конференции кардиоторакальных хирургов в Барселоне (1993) ТМЛР получила окончательное признание как альтернативный метод реваскуляризации миокарда, третий после АКШ и чрескожной транслюминальной коронарной ангио-пластики. Общество торакальных хирургов США (STS) и Общество миниинвазивных хирургов (ISMICS) пришли к выводу, что очевидность эффекта применения сочетанных операций свидетельствует о правомочности их использования у данной тяжелой категории больных [11—13].

В 2000 г. результаты сочетанных операций у 20 больных, у которых ТМЛР выполнена с помощью гольмиевого лазера, представили G. Actis Dato и соавт. из кардиохирургического университета в Турине (Италия) [14]. В 2004 г. J. Van der Sloot и соавт. опубликовали рандомизированное исследование по применению XeCl-лазера [15]. В 2010 г. S. Pratali и соавт. опубликовали отдаленные результаты (до 12 лет) применения гольмиевого лазера [16]. Во всех этих работах показано временное (до 1 года) улучшение состояния больных с последующим возвратом стенокардии.

В России был проведен ряд исследований в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Ба-кулева, Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Ме-шалкина [17] на тему хирургического лечения больных ИБС с помощью АКШ в сочетании с ТМЛР и без нее. Оценивали результаты применения СО2-лазера. Данные, полученные в обоих исследованиях, вполне сопоставимы с нашими: ФК стенокардии у пациентов после АКШ+ТМЛР достоверно снизился более чем на 2 класса во всех исследованиях. Также снизилась потребность в нитратах. В отдаленном периоде, до 10 лет, выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ и улучшение качества жизни пациентов.

В мировой литературе оценке результатов совместного выполнения АКШ и ТМЛР уделено достаточно внимания, однако при этом авторы применяли разные лазеры: СО2-лазер, Ho: YAG, XeCl. Также в большинстве сообщений оценка результатов основана на малом количестве наблюдений. Это касается и систематических обзоров, и рандомизированных исследований, и метаанализов, и крупных нерандомизированных одноцентровых исследований. У каждой из таких работ имеются определенные недостатки. Например, в самых крупных из них [16—18] результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией сравниваются с данными изолированного АКШ в группе больных с неосложненной ИБС без диффузного поражения КА либо подведены итоги в центрах, выполняющих небольшое количество операций.

O. Howard и соавт., применяя СО2-лазер, наблюдали уменьшение размера очага инфаркта миокарда, улучшение регионарной сократимости после ТМЛР. Они объясняют преимущества ТМЛР, которые были верифицированы гистологически. Эндокард, подвергшийся лазерной реваскуляризации у собак, также продемонстрировал сохранение функции миокарда во время острой ишемии, что было обусловлено улучшением перфузии через лазерные каналы.

Долгосрочные преимущества в отношении стенокардии и толерантности к физической нагрузке более сложно оценить после совместного выполнения АКШ и ТМЛР из-за сильного положительного влияния шунтирования. В нашем исследовании в отдаленном периоде состояние пациентов значительно улучшилось, ФК стенокардии снизился более чем на 2 класса у всех пациентов, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам.

И все же механизм ТМЛР остается спорным, он может быть многофакторным. Убедительных теорий в настоящее время нет. Определенный вклад в улучшение состояния пациентов вносят функционирующие шунты. Клиническая эффективность ТМЛР требует дальнейших исследований.

Заключение

Результаты исследования показали, что больным ИБС с диффузным поражением коронарных артерий следует выполнять аортокоронарное шунтирование в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией, которая играет определяющую роль в улучшении результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Крнчоян Арташес Владимирович — врач-аспирант по сердечно-сосудистой хирургии кафедры хирургических болезней ФПК и ППС; e-mail: tash089@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5978-7632

Ляшенко Сергей Андреевич — врач-кардиолог кардиологического отделения №2 КХЦ ГБУ РО «РОКБ»

Старовойтенко Алексей Георгиевич — врач отделения ХЛСНРСиЭКС КХЦ ГБУ РО «РОКБ»

Шорникова Валентина Павловна — врач УЗД КХЦ ГБУ РО «РОКБ»

Поддубный Андрей Викторович — к.м.н., заведующий кардиохирургическим отделением №2 КХЦ ГБУ РО «РОКБ»; https://orcid.org/0000-0002-5053-6888

Дюжиков Александр Акимович — д.м.н., проф., директор кардиохирургического центра ГБУ РО «РОКБ»; https://orcid.org/0000-0002-5053-6888

*e-mail: tash089@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5978-7632

Список литературы:

  1. Бокерия Л.А. и др. Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация — новый метод хирургического лечения ишемической болезни сердца. Анналы хирургии. 1997;6:1722.
  2. Айткожин Г.К., Егембердиев Т.Ж., Исраилова В.К., Байжигитов Н.Б. и др. История развития трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца. Вестник хирургии Казахстана. 2010;2(22):46-48.
  3. Айткожин Г.К., Исраилова В.К. и др. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда — новый метод хирургического лечения больных ИБС. Кардиология. 2001;12:34-36.
  4. Ишенин Ю.М. и др. Хирургическое лечение ишемических состояний миокарда в эксперименте. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск. 1986;257-258.
  5. Mirhoseini M, Cayton M, et al. Revascularization of the heart by laser. J Microsurg. 1981;2:253-260.
  6. Mirhoseini M, Cayton MM, Muckerheide M, et al. Transventricular revascularization by laser. Lasers Surg Med. 1982;2(2):187198.
  7. Allen KB, Dowling RD, Del Rossi AJ, et al. Transmyocardial laser revascularization combined with coronary artery bypass grafting: a multicenyer, blindet, prospective, randomize, controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119:540-549.
  8. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н. и др. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с помощью аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией и без нее. Проспективное контролируемое нерандомизированное исследование. Анналы хирургии. 2012;4:34-40.
  9. Allen KB, Dowling RD, Schuch D, et al. Ajunctive transmyocardial revascularization: 5-year follow-up of a prospective randomized trial. Ann Thorac Surg. 2004;78:457-465.
  10. Bonn D, et al. High-power lasers help the ischemic heart [news]. Lancet. 1996;348:9020.
  11. Bridges CR, Horvath KA, Nugent WC, et al. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: transmyocardial laser revascularization. Ann Thorac Surg. 2004;77:1494-1502.
  12. Diegeler A, Cheng D, Allen K, et al. Transmyocardial Laser RevascularIzation: A Consensus Statement of the International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2006. Innovations. 2006;1:314-322.
  13. Horvath KA, Ferguson TB, Guyton R, et al. The Society of Thoracic Surgeons: Statement submitted to the Medicare Coverage Advisory Committee, Centers of Medicare and Medical Servises, regarding transmyocardial revascularization. 2004.
  14. Actis Dato GM, Hakimpour M, Bacciega M, et al. TMR and CABG: the best way to obtain a complete and a more lasting revascularization. Ann Thorac Surg. 2000;69:1993-1995.
  15. Van der Sloot JA, Huikeshoven M, Tukkie R, et al. Transmyocardial revascularization using an XeCl excimer laser: results of a randomized trial. Ann Thorac Surg. 2004;78:875-882.
  16. Pratali S, Chiaramonti F, Milano A, Bortolotti U, et al. Transmyocardial laser revascularization 12 years later. Interact Cardio Vasc Thorac Surg. 2010;11:480-481.
  17. Чернявский A.M., Ларионов П.М., Терехов И.Н. и др. Клиническая эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007;1:15-17.
  18. Peterson ED, Kaul P, Kaczmarek RG, et al. From controlled trials to clinical practice: monitoring transmyocardial revascularization use and outcomes. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1611-1616.