В современной клинической медицине изучение качества жизни больных после лечения становится все более популярным, так как восприятие человеком его физического, психологического и социального функционирования характеризует результативность лечения [1]. Оценка состояния больного проводится путем суммирования объективных и субъективных критериев. Объективные критерии основаны на результатах инструментальных методов обследования больных, субъективные — на ощущениях самого больного, выявляемых с помощью различных опросников. Существуют два типа опросников — общие и специальные. Общие опросники направлены на изучение общего здоровья и его составляющих (физическое и социальное функционирование, психическое здоровье и пр.) путем сравнения группы здоровых людей с пациентами, страдающими определенными заболеваниями [2, 3]. Специальные опросники применяются для оценки эффективности конкретного метода лечения данного заболевания. В последние годы наметилась тенденция для изучения качества жизни оперированных больных ограничиваться лишь результатами их анкетирования [1].

Цель исследования — изучить, в какой степени результаты анкетирования с использованием общих и специальных опросников соответствуют данным специальных методов исследования при оценке качества жизни больных ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы после лапароскопического антирефлюксного вмешательства.

Работа основана на результатах обследования 84 из 332 больных ГЭРБ с аксиальной ГПОД, оперированных нами с 2001 по 2017 г. Всем пациентам была выполнена разработанная нами дозированная эзофагофундопликация (В.И. Оскретков, В.А. Ганков. Патент «Способ лечения рефлюкс-эзофагита». Авторское свидетельство № 1835265 от 13.10.92). Сущность вмешательства заключается в создании полной фундопликационной манжетки за счет погружения абдоминального отдела пищевода в складку, образующуюся при сшивании передней и задней стенок желудка под интраоперационным манометрическим контролем тонуса и протяженности нижней пищеводной зоны высокого давления (НПЗВД), обычно именуемой как «нижний пищеводный сфинктер». Фиксация фундопликационной манжетки к пищеводу выполнялась по А.Ф. Черноусову [4]. Субъективная оценка качества жизни проводилась путем анкетирования больных по двум специальным опросникам: GERD-HRQL (gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale), GIQLI (гастроинтестинальный индекс качества жизни) и общему опроснику SF-36.

По опроснику GERD-HRQL [5] клинические проявления основных симптомов ГЭРБ до и после антирефлюксного вмешательства оценивались пациентами по пятибалльной шкале. Минимальная оценка — 0 баллов — указывала на отсутствие симптомов ГЭРБ, максимальная — 50 баллов — означала наибольшую выраженность проявлений ГЭРБ.

Опросник GIQLI [6] включает в себя разделы, касающиеся желудочно-кишечных симптомов, эмоцио-нального статуса, физических функций организма, социальных функций, стрессового фактора хирургического вмешательства. Максимально возможное значение GIQLI — 144 балла. Чем меньше итоговая сумма баллов, тем ниже гастроинтестинальный индекс качества жизни.

На основании подсчета суммы баллов мы сформировали оценочные критерии результатов анкетирования по указанным специальным опросникам [7].

Общий опросник SF-36 позволял характеризовать физический (Physical Component Summary) и психологический (Mental Component Summary) компоненты здоровья [8].

Объективную оценку качества жизни составили результаты специальных методов обследования пациентов до операции и в отдаленные сроки после операции (рентгеноскопия пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), суточная внутрипищеводная рН-метрия, манометрия пищеводно-желудочного перехода).

Рентгенологически у 84,52±3,95% больных рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено. У остальных пациентов в положении Тренделенбурга отмечено расположение манжетки или на уровне диафрагмы (10,71±3,37%), или выше ее (4,76±2,32%), что указывает на рецидив заболевания. Эндоскопически определялись анатомические признаки состоятельности замыкательной функции кардии (отсутствие зияния кардии, хорошо выраженная складка Губарева). По сравнению с дооперационными данными почти у 75% оперированных больных исчезли признаки гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) (соответственно 27,38±4,87 и 100%; р<0,001) и рефлюкс-эзофагита (соответственно 26,19±4,8 и 94,05±2,58%; р<0,001).

Согласно результатам суточной внутрипищеводной рН-метрии наличие ГЭР зарегистрировано на 73% реже, чем до операции (соответственно 23,81±4,65 и 96,43±2,02%; р<0,001), на 68% сократилась частота выраженного ГЭР (соответственно 13,1±3,68 и 80,95±4,28%; р<0,05). Показатель ДеМеестер после операции в нижней трети пищевода не превышал условной нормы и снизился по сравнению с дооперационным в 6 раз (соответственно 9,73±1,61 и 61,87±5,65; р<0,001).

По данным манометрии пищеводно-желудочного перехода после полной эзофагофундопликации по сравнению с дооперационными данными увеличилась длина кардии, повысился тонус нижней пищеводной зоны высокого давления, коэффициент (отношение давления НПЗВД к давлению в желудке), которые статистически соответствовали показателям условной нормы. Тем не менее формирование адекватной фундопликационной манжетки, вероятно, не препятствует преходящей спонтанной релаксации пищевода [9] с возникновением патологического гастроэзофагеального рефлюкса, о чем свидетельствуют показатели суточной внутрипищеводной рН-метрии.

Таким образом, результаты специальных методов исследования показали отсутствие рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после антирефлюксного вмешательства у подавляющего числа больных, существенное улучшение показателей, характеризующих замыкательную функцию кардии, снижение частоты и тяжести ГЭР, признаков рефлюкс-эзофагита.

По общему опроснику SF-36 результаты антирефлюксного вмешательства 89,29±3,37% анкетированных считали отличными, 8,33±3,02% — удовлетворительными и 2,38±1,66% (2 человека) — не-удовлетворительными. Средний балл до операции по всем шкалам опросника SF-36 составил 33,91±1,2, после операции выявлено значительное увеличение среднего балла до 81,99±1,37 (р<0,001). До операции наименьшее количество баллов получено по парамет-рам «психическое здоровье» и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (соответственно 26,11±1,35 и 31,32±1,31 балла; р<0,01), что позволяет сделать вывод о значительном влиянии ГЭРБ на эмоциональный статус больного, важный фактор социальной активности. После операции при самооценке пациентами психологического компонента здоровья получена большая сумма баллов по сравнению с оценкой физического компонента. Наибольшая сумма баллов после операции получена по параметрам «интенсивность боли» (84,38±1,55) и «социальное функционирование» (87,76±1,67), что указывает на повышение удовлетворенности уровнем социальной активности, поддерживаемой физическим и эмоциональным состоянием пациента. Исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома повышает уровень повседневной активности.

По опроснику GIQLI (гастроинтестинальный индекс качества жизни) средний балл после антирефлюксной операции по сравнению с исходными данными увеличился на 35% (соответственно 89,62±1,23 и 54,51±1,12 балла; р<0,001). В основном получены отличные результаты у 68 (80,95±0,74%) человек, хорошие результаты отмечены у 11 (13,1±0,4%). У 3 (3,57±0,22%) человек получены удовлетворительные результаты, при этом ни у одного из них не отмечено изменений со стороны слизистой оболочки пищевода при эндоскопическом исследовании, хотя по данным суточной рН-метрии у 2 человек выявлен тяжелый ГЭР (>46,9 в сутки). Неудовлетворительные результаты отметили те же 2 человека (2,38±0,18%), что и по опроснику SF-36.

По результатам опросника GERD-HRQL получены только отличные и хорошие результаты. После оперативного лечения пациенты отмечали симптомы ГЭРБ в 8 раз реже, чем до операции (соответственно 3,14±0,46 и 25,05±0,67; р<0,001). Отличные результаты отметили 69 (82,14±4,18%) человек, хорошие — 15 (17,86±4,18%). Из 69 человек с отличным результатом (количество ГЭР >46,9 в сутки) выявлены 12 (17,39±4,56%) человек, рефлюкс-эзофагит — у 17 (24,64±5,19%). Среди 10 человек с хорошим результатом рефлюкс-эзофагит был выявлен у 3 пациентов, количество ГЭР >46,9 в сутки — у 8.

При самооценке больными состояния своего здоровья по опросникам GIQLI и GERD-HRQL с одинаковой частотой отмечено количество отличных и хороших результатов. У этих пациентов наблюдалось статистически значимое восстановление показателей замыкательной функции кардии по манометрическим данным и показателя ДеМеестер. Вместе с тем у части больных с отличными и хорошими результатами выявлено наличие патологического ГЭР и рефлюкс-эзофагита в нижней трети пищевода по данным суточной внутрипищеводной рН-метрии и ФЭГДС (22,78±4,72% по опроснику GIQLI и 23,81±4,65% по опроснику GERD-HRQL).

Наиболее полную характеристику качества жизни больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы после антирефлюксного вмешательства позволяет получить анкетирование оперированных пациентов по специальным опросникам GERD-HRQL и GIQLI и общему опроснику SF-36 одновременно с применением инструментальных методов исследования замыкательной функции кардии.

Самооценка больным состояния своего здоровья только путем анкетирования не всегда адекватно отражает достаточность антирефлюксной функции сформированной манжетки.

Опросник GERD-HRQL является наиболее специализированным для выявления конкретных признаков ГЭРБ (изжога, отрыжка) и удовлетворенности физическим состоянием организма.

В опроснике GIQLI уделяется внимание как проявлениям заболеваний желудочного-кишечного тракта, в частности ГЭРБ, так и другим показателям (эмоциональный статус, физические и социальные функции).

Оценку функциональных возможностей организма целесообразно проводить путем анкетирования по опроснику SF-36.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Оскретков Владимир Иванович — д.м.н., профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии; e-mail: voskretkov@mail.ru

Ганков Виктор Анатольевич — д.м.н., доцент, профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии; e-mail: viktorgankov@yandex.ru

Андреасян Армен Ромикович — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии; e-mail: andreasyanarm@rambler.ru

Овсепян Марианна Алексановна — ассистент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии; e-mail: less_17@mail.ru

*e-mail: less_17@mail.ru