Ожирение — это многофакторная болезнь, которая развивается в масштабах эпидемии на национальном и международном уровнях [1, 2]. Кроме того, ожирение в настоящее время объявлено самой значимой хронической проблемой здоровья в западных сообществах [3]. Например, в США согласно имеющимся медицинским данным около 39 млн взрослых страдают ожирением. Ожирение диагностируется, когда индекс массы тела (ИМТ) достигает 30 кг/м² и более [4]. Кроме того, наблюдается значительное увеличение числа людей с избыточным весом и ожирением. Например, в США доля ожирения увеличилась с 44 до 61% за последние десять лет [5]. Распространенность ожирения также увеличилась — с 13 до 27% [6].

Доказательства эффективности бариатрических процедур многочисленны [7—9]. Трудности нормализации веса при помощи диеты и физических упражнений сделали хирургическое лечение ожирения все более используемым методом. Результаты, представленные в литературе, обнадеживают. Пациенты, перенесшие бариатрическую хирургию, значительно сокращают употребление пищи и теряют большое количество жировой ткани, нормализация веса благоприятно действует на состояние здоровья [10].

Еще одна серьезная проблема, которая вызывает озабоченность, — это зависимость от алкоголя. Термин алкогольной зависимости согласно DSM-5* теперь заменен общим определением «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» [11]. Неумеренное употребление алкоголя является основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире [12, 13]. Обильное, длительное употребление алкоголя может привести к ряду серьезных медицинских последствий, таких как сердечно-сосудистые заболевания и цирроз печени, и представляет собой фактор риска нескольких видов рака [14—16]. Учитывая пагубное влияние алкоголя, любые изменения, которые вызывают риск развития алкогольной зависимости [17], требуют серьезного рассмотрения и должны быть тщательно исследованы.

Среди многих факторов риска алкогольной зависимости в последнее время называются и бариатрические операции. Лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ) определена как потенциальный фактор риска злоупотребления алкоголем.

Цель исследования — определить, как ЛПРЖ влияет на употребление алкоголя после операции.

Итак, недавние исследования показывают, что бариатрическая хирургия может быть связана со значительными изменениями в привычках употребления алкоголя, в частности может привести к увеличенному употреблению алкоголя. Учитывая, что ожирение и расстройство употребления алкоголя представляют собой важные проблемы общественного здравоохранения, необходимо уточнить взаимосвязь между хирургическим вмешательством и последующим развитием алкогольных нарушений.

90 пациентов (44 мужчины и 46 женщин, жители Румынии) были госпитализированы для выполнения ЛПРЖ в хирургическое отделение клинической больницы скорой помощи Sf. Spiridon в г. Яссы (Румыния). Эти пациенты были обследованы до операции и через 12 мес после ЛПРЖ. Пациенты были разделены на две группы в соответствии с оценками, полученными в результате проведения теста AUDIT (Тест на нарушение употребления алкоголя): группу без риска злоупотребления алкоголем и группу с риском злоупотребления алкоголем.

Тест на нарушение употребления алкоголя (AUDIT). Тест был разработан Всемирной организацией здравоохранения для выявления лиц, у которых употреб-ление алкоголя стало опасным или вредным для их здоровья. AUDIT является проверенным инструментом скрининга, состоящим из 10 вопросов для оценки употребления алкоголя, включая длительное употребление. Участники теста сообщили частоту и количество употребляемого алкоголя в течение 12 мес. Сумма баллов 8 и больше являлась критерием зло-употреблением алкоголем. Все пациенты самостоятельно проходили тест и затем предоставляли данные. Все полученные в результате теста баллы суммировались в графе «Всего». В качестве индикатора зло-употребления алкоголем, в том числе зависимости от алкоголя, рекомендован критерий 8 баллов и более.

Чтобы повысить надежность ответов, пациентам была гарантирована конфиденциальность.

ИМТ. Высоту и вес измеряли по стандартизованному протоколу для расчета ИМТ (кг/м²). ИМТ анализировали на исходном уровне (до операции) и через 12 мес после операции в обеих группах.

Всем пациентам после хирургического вмешательства были даны одинаковые диетические рекомендации и назначены витамины и минеральные добавки. Для снижения риска послеоперационных осложнений пациентам было рекомендовано отказаться от употребления алкоголя или уменьшить употребление алкоголя после операции.

Все результаты были определены a priori. Результаты были даны как среднее арифметическое с SD. ANOVA использовались для групповых сравнений. Подсчеты были двухсторонними, а значение p<0,05 считалось достоверным. Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения SPSS для Windows 19.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

До хирургического лечения не было выявлено статистически значимых различий между двумя группами пациентов по возрасту, росту, весу или ИМТ (см. таблицу).

Ни у одного из пациентов в этом исследовании не было осложнений во время хирургических операций и в течение 1 года послеоперационного периода (рис. 1).

Клинические характеристики пациентов до операции. Приведенные данные представляют собой средние арифметические значения (±среднеквадратическое отклонение).

Через 12 мес после операции изменилось количество злоупотребляющих алкоголем. Число пациентов, сообщивших о злоупотреблении алкоголем, увеличилось с 5 (5,5%) до 18 (20%). Таким образом, в отношении влияния бариатрической хирургии на уровень употребления алкоголя наши результаты показали, что 40% пациентов, сообщавших о злоупотреблении алкоголем до операции, снизили его употребление до уровня в группе без риска злоупотребления алкоголем. В то же время 15 (17,6%) пациентов из группы, где риск отсутствовал, через 12 мес после операции увеличили употребление алкоголя сверх пограничной точки теста AUDIT до уровня злоупотребления алкоголем. У остальных 72 пациентов сохранились дооперационные значения по AUDIT. При анализе данных об употреблении алкоголя через 12 мес после операции (об отсутствии и наличии риска) и его влиянии на результат операции (оценивался ИМТ) был выявлен значимый эффект: p=0,010. Этот эффект был примечателен тем, что пациенты, сообщившие об опасном и вредном употреблении алкоголя, имели более низкий ИМТ (в среднем 27,3 кг/м²), чем те, кто сообщил об отсутст-вии риска (средний ИМТ 30,8 кг/м²) (рис. 2).

Чтобы проанализировать, имелась ли через 1 год после операции статистически значимая разница в ИМТ у пациентов, которые увеличили и уменьшили употребление алкоголя, мы создали две отдельные группы и провели еще один анализ. 3-ю группу составили пациенты, которые уменьшили употребление алкоголя от опасного до безопасного уровня, 4-ю группу — пациенты, которые перешли из группы без риска злоупотребления алкоголем в группу злоупотребления алкоголем.

Результаты были следующими: значительная разница наблюдалась между 3 группами относительно ИМТ через 12 мес после операции (р=0,002). Кроме того, результаты post hoc-тестов показали, что пациенты, которые после ЛПРЖ уменьшили употребление алкоголя с опасного и вредного уровня до безопасного уровня, показали значительно более высокий ИМТ по сравнению с другими группами: p=0,05 по сравнению с группой без риска, р=0,007 по сравнению с группой с опасным уровнем употребления алкоголя и р=0,003 по сравнению с группой увеличивших употребление алкоголя до опасного и вредного уровня. Интересно отметить, что группа пациентов, которые увеличили уровень употребления алкоголя до злоупотребления им, имела значительно более низкий ИМТ, чем группа пациентов без риска (р=0,004), а также значительно более низкий ИМТ, чем группа пациентов, которые снизили употребление алкоголя до уровня с отсутствием риска (p=0,003). Единственная статистически незначимая разница была обнаружена между группой пациентов, которые увеличили употребление алкоголя от безрискового уровня до злоупотребления алкоголем, и группой, сообщившей о злоупотреблении алкоголем до операции и через 12 мес после операции (p=0,690) (рис. 3).

Большая часть опубликованной литературы, посвященной роли бариатрической хирургии в употреб-лении алкоголя, указывает на то, что оперированные пациенты, особенно после ЛПРЖ, при употреблении алкоголя могут подвергнуться риску развития пристрастия к алкоголю. Руководство Американского общества по метаболической и бариатрической хирургии рекомендует, чтобы пациенты с высоким риском (с историей злоупотребления алкоголем) воздерживались от употребления алкоголя после желудочного шунтирования, влияющего на изменение метаболизма алкоголя после операции.

В нашем исследовании мы хотели проверить гипотезу, согласно которой бариатрическая хирургия, в частности ЛПРЖ, может влиять на уровень употреб-ления алкоголя. Мы измерили уровень употребления алкоголя, используя самостоятельно заполняемую пациентами версию теста AUDIT перед операцией и через 12 мес после операции. Составили две разные группы в соответствии с оценками по AUDIT. 1-я группа состояла из пациентов без риска повышенного употребления алкоголя, с оценкой по шкале AUDIT меньше 8 баллов. 2-я группа состояла из пациентов с оценкой по шкале AUDIT 8 баллов и выше, т. е. злоупотреб-лявших алкоголем. Результаты показали, что бариат-рическая операция как независимая переменная изменила отношение к алкоголю у 17 (18,8%) пациентов. Два (2,2%) пациента сократили употребление алкоголя до безопасного уровня, а 15 (16,6%) пациентов увеличили употребление алкоголя с безрискового уровня до злоупотребления алкоголем.

Другая важная гипотеза, которую мы хотели проверить, заключалась в том, что уровень употребления алкоголя может влиять на потерю веса через 12 мес после операции. Мы установили различия в ИМТ у пациентов с различным уровнем употребления алкоголя. Важно отметить, что группы были похожи по возрасту, полу, весу, росту и ИМТ до операции.

Результаты показали, что пациенты, злоупотреб-лявшие алкоголем через 12 мес после операции, имели более низкий ИМТ (27,3 кг/м²), чем не зло-употреблявшие алкоголем (30,8 кг/м²). Кроме того, чтобы определить, как увеличение или уменьшение употребления алкоголя может повлиять на потерю веса после бариатрической хирургии, мы создали еще две группы: одну из пациентов, которые снизили употребление алкоголя с уровня злоупотребления алкоголем до безопасного уровня, и вторую — из пациентов, которые увеличили употребление алкоголя с безопасного уровня до злоупотребления алкоголем.

Результаты показали, что у пациентов, которые увеличили употребление алкоголя через 12 мес после операции, ИМТ был значительно ниже (26,5 кг/м²), чем у пациентов, которые сохранили безопасный уровень употребления алкоголя (30,6 кг/м²), и пациентов, которые уменьшили употребление алкоголя (37,3 кг/м²). У пациентов последней группы был значительно более высокий ИМТ, чем у пациентов всех остальных групп.

Результаты нашего исследования неудивительны. Большинство клинических данных свидетельствуют о том, что бариатрическая хирургия представляет потенциальный риск увеличения употребления алкоголя пациентами. Кроме того, исследования с жесткими критериями отбора и большой выборкой показали, что бариатрические процедуры могут вызвать повышенное употребление алкоголя и увеличить проблемы, с этим связанные [16, 18]. Кроме этого, исследование, проведенное с участием 318 пациентов, перенесших бариатрические операции, показало результаты, вызывающие еще большие опасения по сравнению с результатами нашего исследования, а именно: примерно 83% участников употребляли алкоголь после операции. В общей сложности 28,4% респондентов испытывают трудности в контроле употребления алкоголя, тогда как до операции таких пациентов было 4,5%. Кроме того, 84% тех, кто употреблял алкоголь после операции, сообщили об увеличении чувствительности к воздействию алкоголя [19]. В другом исследовании сравнивались характеристики пациентов с ожирением, которым была выполнена бариатрическая операция и которым операция не выполнялась. Результаты этого исследования показали, что обе группы, состоящие из 54 пациентов каждая, одинаково вероятно имели шанс алкогольной зависимости; однако пациенты, перенесшие бариатрические операции, сообщали о большем количестве ежедневно употребляемого алкоголя [20].

В отличие от наших результатов в других исследованиях не было доказано никакой связи между употреблением алкоголя и исходом бариатрической хирургии. В исследовании, посвященном 119 пациентам, которым была выполнена бариатрическая операция, между употреблением алкоголя и потерей веса через год после операции не было обнаружено значительной связи [21]. Однако полученные нами результаты и некоторые ретроспективные исследования показывают, что история употребления алкоголя может быть связана с большей потерей веса после бариатрических операций [22, 23]. Кроме того, исследование показало, что употребление алкоголя может представлять собой независимый прогноз повторно набираемого веса после бариатрической хирургии [24]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до сих пор неясно, является ли употребление алкоголя фактором, который способствует снижению веса после бариатрической хирургии. Эти противоречия можно объяснить тем, что различные бариатрические операции могут различными способами изменять метаболизм алкоголя в организме. Исследования показали, что у ряда пациентов присутствует повышенная субъективная чувствительность к алкоголю после бариатрической хирургии [25, 26]. Кроме того, в исследованиях с алкоголем, как правило, показана измененная фармакокинетика алкоголя после желудочного шунтирования (ЖШ), смешанные результаты после ЛПРЖ и отсутствие изменений после желудочного бандажирования.

В другом исследовании, посвященном метаболизму алкоголя после ЖШ, было показано, что фармакокинетические параметры алкоголя изменялись [27]. Перекрестное сравнительное исследование концентрации алкоголя в крови у 12 пациентов после ЖШ и 12 контрольных пациентов, сопоставимых по ИМТ и возрасту, показало, что время до максимальной концентрации алкоголя в крови было короче в группе перенесших ЖШ [28, 29].

Представляем простое объяснение того, почему у пациентов меняется метаболизм алкоголя после бариатрических операций. Все наступающие изменения связаны со значительным изменением анатомии и физио-логии желудочно-кишечного тракта. Бариатрические операции уменьшают доступную площадь поверхности желудка и, следовательно, снижают содержание метаболического желудочного фермента — алкогольдегидрогеназы, которая обычно отвечает за значительную часть метаболизма алкоголя [30—32]. Кроме этого, исследования показали, что после ЛПРЖ и ГШ скорость опорожнения желудка увеличивается [31, 32]. Это может способствовать тому, что алкоголь быстро достигает тонкой кишки после приема внутрь, где он быстро абсорбируется. В дополнение к этому снижение массы тела, наступившее после бариатрических операций, изменяет дозу алкоголя на килограмм веса после операции по сравнению с дооперационной [33]. Таким образом, чем выше принимаемая доза, тем дольше она будет возвращаться к исходному уровню. Неясно, должны ли фармакокинетические изменения, которые следуют за ЖШ, приниматься во внимание у злоупотребляющих алкоголем. Теоретически более высокая и более быстрая концентрация алкоголя в крови может быть более эффективной для пациентов, и необходимы дополнительные исследования в этой области. Однако исследования на животных противоречат этой теории. Исследования на крысах показали, что крысы, которым проводили ЖШ, более усердно трудились, чтобы получить алкоголь, по сравнению с контрольными крысами, вероятно, что более сложные нейробиологические механизмы задействованы в системе вознаграждения алкоголем [34].

Возможное объяснение того, почему пациенты, употреблявшие больше алкоголя, потеряли больше веса в нашем примере, может быть связано с явлением, которое в литературе обычно именуется как «перекрестная зависимость» и «замена зависимости». Эта теория предполагает, что переедание может конкурировать с алкоголем за участки удовлетворения вознаграждения в мозге. Таким образом, злоупотребление алкоголем может стать вознаграждением, оставляя меньше места для переедания [35]. Модель замены зависимости в постбариатрической группе предполагает, что ключевое поведение, представляющее интерес (переедание), было заменено другим поведением (употреблением алкоголя) из-за неспособности пациентов съесть большое количество пищи. Эта нехватка способности съедать большой объем пищи за один прием снижает способность пациентов удовлетворить себя насыщением и, теоретически, приводит их к поиску нового поведения, которое возместит отсутствие насыщения. Однако эта теория не разработана до конца и может выступать в качестве будущих направлений исследований. Кроме того, следует изучить и объяснить точные механизмы, с помощью которых может работать модель переноса зависимости.

В данном контексте мы могли бы подчеркнуть важность оксидативного стресса, особенно учитывая наш предыдущий опыт исследований в этой области, где мы ранее продемонстрировали важность употреб-ления алкоголя при диабете и его влияние на оксидативный стресс [36], а также важность окислительного действия при хроническом алкоголизме и синдроме отмены [37].

Наши данные имеют определенные ограничения. Как и в большинстве психосоциальных ситуаций, на оценку алкоголя влияет уровень ответственности пациента перед собой. Наша исследовательская группа рекомендует скрининг токсикологии и анализ записей пациентов, поскольку пациенты, которые мотивированы на получение бариатрической помощи, могут неохотно раскрывать свою алкогольную зависимость.

Таким образом, результаты нашего исследования совпадают с большинством данных литературы и подтверждают мнение о том, что бариатрическая хирургия может повышать риск увеличенного употребления алкоголя. Кроме того, увеличение употребления алкоголя после операции может быть объяснено возможностью компенсировать алкоголем значительно сниженное употребление предпочитаемых ранее продуктов с богатым вкусом. Внедрение более тщательных скрининговых тестов и тщательное пред-операционное обследование помогут снизить риск расстройств, связанных с употреблением алкоголя после бариатрической операции. Обязательно следует учитывать и социальные факторы, поскольку они могут играть важную роль в увеличении употребления алкогольных напитков после операции у пациентов этой группы риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Daniel Timofte — «Gr. T. Popa» University of Medicine and Pharmacy, Department of General Surgery, 16 Universitatii Street, 700115 Iasi, Romania

Anca Pantea Stoian — University of Medicine and Pharmacy «Carol Davila», Diabetes, Nutrition and Metabolic Disease Department, Bucharest, Romania, Eroii Sanitari, 8

Razvan Hainarosie — «Prof. Dr. D. Hociota» Institute of Phonoaudiology and Functional ENT Surgery, 21st Mihail Cioranu Street, Bucharest, Romania

Camelia Diaconu — Internal Medicine Clinic, Floreasca Clinical Emergency Hospital, 8 Floreasca Avenue, Bucharest, Romania

Diana Bulgaru Iliescu — «Gr. T. Popa» University of Medicine and Pharmacy, Department of General Surgery, 16 Universitatii Street, 700115 Iasi, Romania

Bogdan Ciuntu — «Gr. T. Popa» University of Medicine and Pharmacy, Department of General Surgery, 16 Universitatii Street, 700115 Iasi, Romania

Niculae Iordache — University of Medicine and Pharmacy «Carol Davila», Diabetes, Nutrition and Metabolic Disease Department, Bucharest, Romania, Eroii Sanitari,8

Aleksandr Neimark — ведущий научный сотрудник, НМИЦ им В.А. Алмазова, CПб., Аккуратова, 2, e-mail: sas_spb@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4925-0126

*e-mail: sas_spb@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4925-0126