Введение
Ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний трудоспособного населения. Заболеваемость ожирением в мировой популяции удвоилась с 1980 г. Примерно у трети населения Земли выявлено ожирение или избыточная масса тела [1]. Известно, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 повышает риск смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, злокачественных новообразований, сахарного диабета 2 типа. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2025 г. в мире около 167 млн человек всех возрастных групп будут иметь признаки ожирения [2]. Экономическое развитие, урбанизация, увеличение количества транспортных средств, малоподвижный образ жизни, доступность и высокое потребление ультрапереработанных пищевых продуктов увеличивают риск возникновения ожирения [3].
Мотивационное профилактическое обучение пациентов изменению образа жизни является частью комплексного лечения ожирения наряду с фармакотерапией, метаболической хирургией и поведенческой терапией [4]. Впервые термин «мотивационное консультирование» пациентов принят экспертами ВОЗ в 1998 г.1 Данный вид медицинской консультации позволяет пациентам приобретать и поддерживать навыки по коррекции хронических заболеваний. В рамках мотивационного консультирования пациенты получают информацию о современных подходах к эффективному изменению образа жизни, о психологических аспектах эмоционального статуса и его роли в развитии заболеваний [5].
Подобная работа с пациентами хорошо зарекомендовала себя в разных странах [6]. Так, группа ученых из Италии показала эффективность применения мотивационного консультирования в отношении снижения массы тела. За 48 месяцев наблюдения у пациентов 18—65 лет с ожирением группы вмешательства (n=464, ежемесячные медицинские осмотры в первые 12 месяцев, далее — телефонные консультации 1 р/год) удалось достигнуть снижения массы тела на 8,08±10 кг, у лиц контрольной группы — на 3,0±6 кг (p<0,001) [7]. R.D. Barnes и соавт. также установили статистически значимое снижение массы тела у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (n=89), которым проведено мотивационное консультирование в виде пятиразовых сессий в течение 3 месяцев (p=0,053) [8].
Цель исследования — определить алиментарно-зависимый сердечно-сосудистый риск у пациентов стационарного профиля с ожирением и сердечно-сосудистой патологией, оценить эффективность однократного мотивационного консультирования в отношении изменения массы тела, окружности талии (ОТ) и пищевых привычек через 6 месяцев.
Материалы и методы
В исследование последовательно включены 137 пациентов стационарного профиля с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которым проведено однократное мотивационное консультирование на базе ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России с февраля 2022 г. по октябрь 2022 г. Медиана возраста составила 61,00 [48,00; 67,00] года.
Критерии включения: наличие генерализованного ожирения (ИМТ ≥30 кг/м2).
Критерии невключения: факторы, затрудняющие проведение профилактического консультирования: нарушения слуха, верифицированная энцефалопатия, терминальная хроническая сердечная недостаточность.
Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на проведение исследования. Участие в исследовании было добровольным.
В план обследования включали общеклинические методы (сбор анамнеза, антропометрию) и биохимический анализ крови с оценкой показателей липидного спектра и гликемии. Абдоминальное ожирение определяли согласно критериям Международной федерации диабета (IDF, 2009) по величине ОТ ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин. Стажем ожирения считали годы, в течение которых человек живет с повышенной массой тела.
Во время госпитализации проведено индивидуальное первичное профилактическое консультирование каждого пациента врачом-терапевтом в течение 30 мин, которое включало в себя 5 этапов:
1) знакомство и установление контакта;
2) информирование пациента по поводу ожирения;
3) объяснение пациенту основ процесса снижения массы тела, необходимых изменений образа жизни и питания;
4) контроль усвоения советов и готовности к их выполнению;
5) завершение консультирования.
Через 6 месяцев после выписки из учреждения проведен телефонный опрос участников исследования, включавший следующие вопросы:
1. Как изменилась Ваша масса тела через 6 месяцев после мотивационного консультирования?
2. Как изменилась окружность талии через 6 месяцев после мотивационного консультирования?
3. Добавили ли Вы 400 г овощей в суточный рацион?
4. Добавили ли Вы 400 г фруктов в суточный рацион?
5. Съедаете ли Вы 20 г/день орехов?
6. Проводите ли Вы 2 раза в неделю «рыбные дни»?
Все пациенты получали антигипертензивную и липидснижающую терапию. Статистически значимых различий по уровню заболеваемости гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, фибрилляцией предсердий и цереброваскулярными болезнями не было. У мужчин статистически значимо чаще выявляли сахарный диабет 2 типа (p<0,05).
Проведена оценка клинико-анамнестических данных в отношении ожирения как болезни (таблица). Длительный стаж ожирения (10 лет и дольше) определен у 107 (78,1%) пациентов. Медиана прироста массы тела по сравнению с массой тела в возрасте 25 лет составляла у женщин 29,5 [22,75; 40,00] кг, у мужчин — 31,00 [24,00; 42,00] кг (p=0,661).
Клинико-анамнестические особенности пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями
| Параметр | Все пациенты, n=137 (%) | Мужчины, n=60 (%) | Женщины, n=77 (%) | p |
| Возраст, лет | 61,00 [48,00; 67,00] | 57,50 [45,75; 63,00] | 63,00 [54,00; 69,00] | 0,004 |
| ИМТ, кг/м2 | 34,34 [32,01; 36,98] | 33,54 [31,50; 36,70] | 34,67 [32,46; 37,45] | 0,114 |
| Окружность талии, см | 108,00 [102,00; 116,00] | 112,00 [108,00; 119,0] | 105,00 [100,00; 111,0] | <0,001 |
| Ожирение: | ||||
| I степени | 85 (62,0) | 41 (68,3) | 44 (57,1) | 0,216 |
| II степени | 39 (28,5) | 14 (23,3) | 25 (32,5) | 0,259 |
| III степени | 13 (9,5) | 5 (8,3) | 8 (10,4) | 0,775 |
| абдоминальное | 133 (97,1) | 59 (98,3) | 74 (96,1) | 0,631 |
| Стаж ожирения, годов: | ||||
| 1 | 3 (2,2) | 2 (3,3) | 1 (1,3) | 0,581 |
| 2—3 | 10 (7,3) | 5 (8,3) | 5 (6,5) | 0,748 |
| 4—5 | 17 (12,4) | 5 (8,3) | 12 (15,6) | 0,297 |
| 10 и более | 107 (78,1) | 48 (80) | 59 (76,7) | 0,341 |
| Прирост массы тела, кг | 30,00 [24,00; 42,00] | 29,50 [22,75; 40,00] | 31,00 [24,00; 42,00] | 0,661 |
| Количество попыток снижать массу тела | 2,00 [1,00; 5,00] | 2,00 [1,00; 3,50] | 3,00 [1,00; 10,00] | 0,041 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха — Me [Q25; Q75], а также в виде абсолютных и относительных частот — n (%).
С целью быстрой оценки алиментарно-зависимого сердечно-сосудистого риска в условиях терапевтического приема использована шкала Diet Risk Score, представляющая собой недельный профиль употребления ряда продуктов питания [9]. В результате суммирования полученных баллов определяли алиментарно-зависимый риск развития кардиометаболических осложнений: 0—8 баллов — низкий риск, 9—17 баллов — умеренный риск, 18—27 баллов — высокий риск.
Статистический анализ проведен в среде R 4.1. Непрерывные параметры представлены медианой и интерквартильным размахом (Me [Q25; Q75]). Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка различий между двумя независимыми выборками для непрерывных параметров проведена с использованием критерия Манна—Уитни, для дискретных — точного критерия Фишера. Уровень статистической значимости принят равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Определение алиментарно-зависимого риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, а также недельного профиля потребления пищевых продуктов позволяет in situ определять ключевые проблемные «зоны» рациона питания и давать конкретные рекомендации по изменению пищевых привычек [10]. В исследуемой когорте пациентов с ожирением и сердечно-сосудистой патологией превалировал умеренный алиментарно-зависимый риск (67,9%). Медиана суммы баллов оценки по шкале оценки питания составила 12,00 [9,00—16,00] балла.
При оценке частоты употребления отдельных пищевых продуктов оказалось, что 86,7% мужчин и 62,3% женщин употребляют переработанное мясо более 3 раз в неделю, причем мужчины — чаще (p<0,01). Известно, что в переработанных мясных продуктах содержится высокая концентрация соли, глутамата натрия, азотистых соединений [11, 12]. Во многих исследованиях показано негативное влияние употребления переработанного мяса на уровни систолического и диастолического артериального давления за счет высокого содержания натрия [13, 14]. Согласно зарубежным статистическим данным, мужчины чаще употребляют переработанное мясо в Мексике (67,5% мужчин и 58,4% женщин, p<0,01), в Канаде (72% мужчин и 59% женщин, p<0,001) и в США (78,4% мужчин и 69,1% женщин, p<0,001) [12].
В нашем исследовании ежедневно употребляли сахаросодержащие напитки 21,2% респондентов, при этом не найдены различия между мужчинами и женщинами. Доказано, что ежедневное употребление сладких напитков повышает риск развития толерантности клеток к инсулину и лептину, увеличивает ИМТ, может стать причиной развития метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа [15]. В Канаде до 18% ежедневного потребления сахара приходится именно на сахаросодержащие напитки [16], в США до 6,5% от ежедневной общей калорийности пищи составляют напитки с высоким содержанием добавленного сахара [17].
Другие алиментарно-зависимые факторы риска, такие как употребление пищи категории фастфуд, полуфабрикатов, хлебобулочных изделий и снеков, не различались в исследуемых группах.
Многие исследования посвящены изучению влияния ненасыщенных жирных кислот на липидный обмен и атерогенез у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Известно, что морепродукты и орехи содержат в своем составе большое количество ненасыщенных жирных кислот, которые способствуют снижению содержания холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов [18—20]. В данном исследовании не было статистически значимых половых различий в употреблении орехов и рыбы/морепродуктов (рис. 1, а, б). Важно, что 43,3% мужчин и 42,9% женщин полностью отказались от употребления орехов. Лишь 29,1% мужчин и 27,7% женщин включали в свой рацион орехи 1 раз в неделю, что соответствует чрезвычайно низкому потреблению.
Рис. 1. Частота потребления пациентами с ожирением и сердечно-сосудистой патологией пищевых продуктов, богатых пищевыми волокнами и эссенциальными жирными кислотами, в зависимости от пола.
Согласно полученным нами данным, более 60% пациентов не употребляли в достаточном количестве фрукты и овощи, богатые пищевыми волокнами (см. рис. 1 в, г). В международных рекомендациях указана суточная норма потребления овощей и фруктов в объеме не менее 400 г [21]. В толстом кишечнике при расщеплении растворимых пищевых волокон комменсальными бактериями формируются короткоцепочечные жирные кислоты, такие как ацетат, бутират и пропионат. Эти кислоты модифицируют гомеостаз кишечника, стимулируют пролиферацию и синтез антител B-лимфоцитами, являются источниками энергии для энтероцитов толстого кишечника, принимают участие в тонкой регуляции углеводного обмена, чувства насыщения, влияют на массу тела [22].
С целью контроля изменений пищевых привычек проведен опрос пациентов через 6 месяцев после первичного мотивационного консультирования. Согласно полученным данным, 87,5% пациентов ввели в свой рацион 400 г/день овощей, 82,8% пациентов — 400 г/день фруктов, 70,3% пациентов употребляют 20 г/день орехов, 59,4% проводят 2 раза в неделю «рыбные дни» (p<0,05). Международные исследования также подтвердили успешность профилактического диетологического консультирования в разных группах пациентов. Так, A.R. Tarigan и соавт. показали увеличение приверженности к питанию с низким содержанием соли у пациентов с артериальной гипертензией после мотивационного консультирования [23].
Согласно полученным результатам, через 6 месяцев после первичного мотивационного консультирования у 25,56% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями масса тела оставалась на том же уровне, у 7,81% — масса тела увеличилась не более чем на 5 кг по сравнению с исходными данными (p<0,01). Примечательно, что у 65% участников наблюдалась тенденция к снижению массы тела, причем достигли результата -5% от исходной массы тела 29% (40/137) пациентов, -10% от исходной массы тела — 17,5% (24/137) пациентов (рис. 2). Медиана снижения массы тела составила 3,9 кг. Согласно данным исследования британских коллег, медиана снижения массы тела у 203 пациентов с ИМТ более 28 кг/м2, гиперхолестеринемией более 5,2 ммоль/л и/или гипертонической болезнью, через 6 месяцев после мотивационного консультирования составила 0,62 кг [24].
Рис. 2. Динамика массы тела у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями через 6 месяцев после первичного мотивационного консультирования.
Установлено, что высокий ИМТ является одним из факторов риска развития артериальной гипертензии у пациентов разных возрастных групп, причем с возрастом эта корреляция усиливается [25]. Так, у пациентов старше 55 лет увеличение массы тела на 1 кг/м2 приводит к приросту уровня систолического артериального давления на 0,75 мм рт. ст. (95% ДИ 0,60—0,90) [26]. Достижение значений ИМТ менее 25 кг/м2 является одной из целей немедикаментозной коррекции уровня артериального давления [27]. Показано, что снижение массы тела от 2 до 4 кг связано с клинически значимым снижением уровня систолического артериального давления в пределах от 3 до 8 мм рт.ст. [28].
Важно, что абдоминальное ожирение связано с развитием артериальной гипертензии независимо от величины ИМТ [29].
Регулярный мониторинг ОТ ассоциирован со снижением кардиометаболического риска. Отмечено, что большинство (71,9%) участников проведенного исследования через 6 месяцев после мотивационной консультации не измеряли ОТ. Лица, осуществлявшие еженедельные замеры ОТ, отметили следующие результаты: у 12,5% пациентов показатели ОТ не изменились; у 10,9% ОТ уменьшилась на 5 см; 4,7% пациентов отметили уменьшение ОТ на 6—10 см по сравнению с исходными данными (рис. 3). Примечательны результаты рандомизированного исследования, проведенного у лиц с сахарным диабетом 2 типа, избыточной массой тела или ожирением (n=50), свидетельствующие о снижении медианы ОТ на 2 см через 6 месяцев после мотивационного консультирования [30].
Рис. 3. Динамика окружности талии (ОТ) у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями через 6 месяцев после первичного мотивационного консультирования.
Ограничениями данного исследования являются отсутствие второй очной встречи с проведением госпитальной оценки метаболического профиля, дистанционный характер изучения эффективности мотивационного консультирования через 6 месяцев, а также отсутствие определения композиционного состава тела для верификации вклада уменьшения жировой массы в общее снижение массы тела.
Заключение
Согласно результатам данного исследования, у 67,9% пациентов стационарного профиля с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями выявлен умеренный алиментарно-зависимый риск. Через 6 месяцев после мотивационного консультирования удалось изменить питание в отношении ряда ключевых параметров. Так, 87,5% пациентов ввели в свой рацион 400 г/день овощей, 82,8% пациентов — 400 г/день фруктов, 70,3% пациентов начали употреблять 20 г/день орехов, 59,4% стали проводить 2 раза в неделю «рыбные дни». Кроме этого, у 15% пациентов уменьшилась выраженность абдоминального ожирения, у 65% участников наблюдалась тенденция к снижению массы, причем достигли результата –5% от исходной массы тела 29% пациентов, –10% от исходной массы тела — 17,5% пациентов. Таким образом, однократная первичная профилактическая консультация пациентов с индексом массы тела более 30 кг/м2 во время госпитализации в кардиологическое отделение обеспечивает через 6 месяцев положительный результат в отношении изменения образа жизни и показателей антропометрии.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Елиашевич С.О., Драпкина О.М.; сбор и обработка материала — Елиашевич С.О., Орехова А.В.; статистическая обработка данных — Орехова А.В., Филичкина Е.М., Яровая Е.Б.; написание текста — Елиашевич С.О., Орехова А.В.; научное редактирование — Драпкина О.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Eliashevich S.O., Drapkina O.M.; data collection and processing — Eliashevich S.O., Orekhova A.V.; statistical analysis — Orekhova A.V., Filichkina E.M., Yarovaya E.B.; text writing — Eliashevich S.O., Orekhova A.V.; scientific editing — Drapkina O.M.
1 World Health Organization. Regional O. (1998) Therapeutic Patient Education: Continuing Education Program for Health Care Providers in the Field of Prevention of Chronic Diseases: Report of a WHO Working Group. Report No. EUR/ICP/ QCPH 01 01 03 Rev.2, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. Accessed September 25, 2024. https://apps.who.int/iris/handle/10665/108151