История изучения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) насчитывает более четырех столетий. Однако до начала XX в. в литературе были описаны лишь единичные наблюдения, да и те, основанные на аутопсии. Первое описание хирургического лечения ГПОД опубликовал в 1919 г. Angelo L. Soresi [1]. В тот период хирургические вмешательства были скорее экспериментальными и основывались на анатомических наблюдениях. Почти за 100-летнюю историю хирургии ГПОД и рефлюкс-эзофагита было предложено множество способов хирургического лечения. Все применявшиеся когда-либо методы можно разделить на выполняемые из трансторакального и трансабдоминального доступов [2], а также на четыре группы [1, 3—5]:

1) операции, суживающие пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) и укрепляющие пищеводно-диафрагмальную связку (Soresi, Harrington, Allison, Madden, Johnsrud, Wangensteen, Brain, Maynard, Stewart, Merendino, Петровский и др.);

2) операции, восстанавливающие угол Гиса (Lataste, Mustard, Allison, Lortat-Jacob, Barrett, Gertz, Husfeldt, Collis, Каншин и др.);

3) гастрокардиопексия (Boerema, Nissen, Hill, Mustard, Pedinelli, Rampal);

4) фундопликация (Nissen, Rossetti, Toupet, Belsey, Каншин, Черноусов, Шалимов и др.).

В первой половине XX века основное внимание специалистов было уделено всевозможным методам хирургического устранения грыжи, что, по мнению многих из них, должно было ликвидировать клинические проявления рефлюкс-эзофагита. К сожалению, после этих операций отмечали до 47% рецидивов ГПОД, и у 66% оперированных больных сохранялись клинические признаки гастроэзофагеального рефлюкса. По мнению ряда авторов [3, 4, 6], подобные операции позволяют ликвидировать лишь собственно ГПОД, но не приводят к излечению рефлюкс-эзофагита, поскольку не направлены на восстановление запирательной функции кардии. Хирурги были склонны объяснять рецидивы симптомов недостаточной степенью сужения пищеводного отверстия диафрагмы, а некоторые, например F. Saeurbruch, вовсе попробовали расширять пищеводное отверстие диафрагмы для уменьшения предполагаемого сдавления желудка и натяжения тканей [1].

Вторая половина XX века ознаменовалась борьбой с гастроэзофагеальным рефлюксом и его осложнениями. Несмотря на большое число предложенных методов антирефлюксной коррекции (Nissen, Toupet, Dor, Hill, Belsey, Collis и др.), в литературе и сейчас можно найти немало противоречивых результатов проведенного хирургического лечения. К тому же на сегодняшний день ни одно международное профессиональное хирургическое сообщество не может рекомендовать одну, наиболее эффективную методику лечения ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса.

Неудовлетворительные результаты и осложнения после наиболее распространенных антирефлюксных методик побудили целый ряд хирургов вновь акцентировать свое внимание на коррекции ГПОД и крурорафии, используя для этого с 1993 г. синтетические эндопротезы по аналогии с лечением грыж передней брюшной стенки [7]. Примерно с того же периода стали появляться работы, посвященные осложнениям пластики ПОД сетчатыми эндопротезами — дисфагии, миграции, пролежню, кровотечению и др. Сегодня необходимость использования синтетических материалов, выбор оптимальных видов, способов их фиксации, расположения по отношению к пищеводу остаются предметом оживленных дискуссий и разногласий [3, 5, 8, 9].

Активное развитие эндовидеохирургических технологий и первая лапароскопическая фундопликация в 1991 г. ожидаемо привели к прогрессивному увеличению числа антирефлюксных операций во всем мире. Логичным продолжением и развитием лапароскопического направления стало появление в 2000 г. роботизированного хирургического комплекса (РХК) Da Vinci, и выполненная тогда же первая робот-ассистированная фундопликация (robot-assisted fundoplication — RAF) Nissen. В настоящее время в мире накоплен небольшой опыт применения РХК в лечении пациентов с рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, однако число ежегодно выполняемых операций постепенно увеличивается. Остается дискутабельным вопрос о целесообразности применения РХК у больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом ввиду малого числа проведенных исследований и их противоречивых результатов.

В исследование включены 37 пациентов с большими и гигантскими ГПОД и осложненным рефлюкс-эзофагитом, находившиеся на лечении в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Сеченовского университета в период с 2015 по 2018 г. В клини-ческой практике мы используем наиболее удобную и распространенную в отечественной литературе классификацию ГПОД, предложенную Б.В. Петровским и Н.Н. Каншиным, которая в полной мере отражает диагностируемые топографоанатомические изменения и размеры грыжи. По международной классификации ГПОД все случаи, вошедшие в данное исследование, можно отнести к III и IV типу.

Основные характеристики и клинические симптомы пациентов были собраны и проанализированы ретроспективно на основании электронной базы данных клиники. Лечение больных проводили в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, которая осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в связи с этим экономическая эффективность проведенных операций не оценивалась.

Характерные жалобы на изжогу предъявляли 25 (67%) больных, на дискомфорт за грудиной — 29 (78%) и отрыжку воздухом — 26 (71%). У 11 (33%) пациентов (у 7 — с тотальной и 4 — с субтотальной ГПОД) была дисфагия II—III степени, обусловленная сдавлением пищевода желудком, практически полностью расположенным в заднем средостении (табл. 1).

У всех больных при эзофагогастродуоденоскопии были выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести согласно эндоскопической классификации рефлюкс-эзофагита (А.Ф. Черноусов, 1973). По результатам рентгенологического исследования и в соответствии с классификацией Б.В. Петровского и соавт., кардиофундальная грыжа диагностирована у 22 (60%), субтотальная — у 13 (35%) и тотальная ГПОД — у 2 (5%) пациентов (рис. 1).

Средний индекс массы тела у больных составил 30,8 (17,1—44,3) кг/м², что соответствует алиментарно-конституциональному ожирению I степени. В соответствии с системой предоперационной классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов преобладали пациенты II (33%) и III (41%) класса физического здоровья. Общий соматический статус был отягощен наличием у 23 (63%) пациентов бронхолегочных заболеваний, таких как бронхиальная астма у 6 (15%) и хронический бронхит и/или ларингит у 18 (48%) больных, которые были обусловлены аспирационным синдромом и высоким гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне кардиофундальной или субтотальной ГПОД. Сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, страдали 15 (41%) пациентов, участвовавших в исследовании. У 18 (48%) больных наблюдали сопутствующие гастроэнтерологические заболевания: язвенную болезнь желудка и ДПК у 8 (22%), желчнокаменную болезнь у 7 (19%) и пищевод Барретта с диспла-зией эпителия низкой степени у 4 (11%) .

Всем включенным в исследование пациентам выполняли робот-ассистированную фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова с крурорафией и без использования сетчатых имплантатов. Операции выполняла одна бригада хирургов на РХК Da Vinci Si (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA). Положение больного на столе и расстановка троакаров были аналогичны таковым при лапароскопических операциях (рис. 2).

Обладая опытом хирургического лечения более 400 больных (в том числе выполнения более 220 лапароскопических вмешательств) с различными ГПОД и осложненным рефлюкс-эзофагитом, мы впервые адаптировали к новой технологии и провели с использованием РХК фундопликацию по методике А.Ф. Черноусова, которую применяем в клинике с 2006 г. Все операции начинали с низведения желудка в брюшную полость, кроме этого, у 8 больных из средостения извлекли сальник, а у 6 пациентов — поперечную ободочную кишку. У 11 больных полное низведение желудка оказалось затруднительным ввиду укорочения пищевода I степени (5 пациентов) и сформировавшихся рубцов грыжевого мешка с дном желудка (6 пациентов). Мобилизацию начинали от ножек диафрагмы, постепенно выделяя грыжевой мешок из средостения, что упрощало тракцию желудка вниз и улучшало визуализацию основных анатомических ориентиров. Далее мобилизовали желудок по малой кривизне, кардию, дно желудка с лигированием 2—3 коротких и задней желудочной артерий. Обязательным этапом было иссечение грыжевого мешка. Стабильное увеличенное 3D-изо-бражение высокой четкости и изгибаемые инструменты позволяли идентифицировать и не повреждать медиастинальную плевру, перикард и блуждающие нервы, что обеспечивало высокую прецизионность операции. Удлиненные по сравнению с лапароскопическими роботизированные инструменты с технологией EndoWrist позволяли проводить предельно аккуратную мобилизацию в заднем средостении вне зависимости от размеров ПОД и объема грыжевой полости. Среднее расстояние между ножками диафрагмы составляло 6,9 см (от 5 до 12 см). Всем пациентам формировали полную симметричную манжетку на толстом желудочном зонде с обязательной фиксацией ее верхней части к пищеводу в четырех точках, что исключает возможность соскальзывания и разворота даже в случае ее миграции в заднее средостение, о чем мы сообщали ранее [3]. При формировании антирефлюксной манжетки всегда использовали нерассасывающийся шовный материал, а ее протяженность составляла не более 4,0—4,5 см. Заднюю крурорафию выполняли непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом с насечками, что препятствовало развязыванию нити и позволяло быстро ушивать ножки диафрагмы, калибруя их по диаметру пищевода (рис. 3).

Оставленный тонкий декомпрессионный назогастральный зонд удаляли при отсутствии признаков гастростаза на 1—2-е сутки и разрешали дозированное питье. На 2—3-и сутки после операции, прежде чем начинать дробное питание, проводили динамическое рентгеноконтрастное исследование с использованием водорастворимого контрастного вещества.

Всего с использованием РХК была выполнена 41 операция. Первые 4 больных были оперированы с кардиальной ГПОД, рефлюкс-эзофагитом средней степени тяжести. Проведенный клинико-технический анализ не позволил выявить явных преимуществ перед аналогичными лапароскопическими операция-ми и в последующем мы отказались от применения РХК у больных с кардиальными ГПОД. Таким образом, в исследование были включены 37 пациентов, возраст которых варьировал от 29 до 68 лет (средний возраст 56,2±10,9 года).

Средняя продолжительность операции составила 122±37 мин (от 75 до 190 мин), при этом мы учитывали фазу докинга РХК, но исключали время, затраченное на его включение, позиционирование и выключение (табл. 2).

В послеоперационном периоде у 1 (3%) больного наблюдали явления гастростаза и еще у 1 — развитие временной умеренной дисфагии, вероятно, из-за сложности мануального контроля степени натяжения тканей при формировании манжетки (Clavien—Dindo II). На фоне консервативной терапии и лечебного питания явления гастростаза и дисфагии регрессировали в течение 3—5 дней.

Медиана наблюдения составила 14,0±3,6 мес (от 6 до 24 мес). Всем пациентам в отдаленном периоде проводили контрольное рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК (рис. 4).

В нашем исследовании не было конверсии доступа, а также летальных исходов, не наблюдалось рецидивов ГПОД или клинических проявлений рефлюкс-эзофагита в раннем (менее 30 сут) и отдаленном (более 6 мес) послеоперационном периоде.

При анализе мировой литературы с 2001 г. нами найдено 49 публикаций, посвященных применению РХК у взрослых больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ГПОД. Среди них 10 обзоров литературы, 4 метаанализа, 5 рандомизированных клинических исследований, 17 когортных исследований и клинические наблюдения. Представленные результаты не позволили выявить существенных различий при сравнении робот-ассистированных и лапароскопических операций у больных с кардиальными ГПОД (I тип) и рефлюкс-эзофагитом. По числу интра- и послеоперационных осложнений, частоте конверсий и длительности госпитализации достоверных различий не получено. Использование РХК было сопряжено с увеличением времени операции и повышением себестоимости. Лишь несколько исследований продемонстрировали улучшенные результаты в группе робот-ассистированных операций за счет меньшей кровопотери и лучших показателей градиента давления в нижнем пищеводном сфинктере [10, 11].

Стоит отметить, что все найденные нами исследования включали небольшое число наблюдений (20—60 пациентов), авторы использовали различные методики фундопликаций, период наблюдения за больными был ограничен несколькими годами, а в большинство исследований не включало пациентов с большими ГПОД и осложненным рефлюкс-эзофагитом. Так, H. Brenkman и соавт. ретроспективно проанализировали 40 пациентов, которым выполнили робот-ассистированную фундопликацию Toupet с крурорафией и дополнительной фиксацией манжетки к диафрагме [12]. Авторами описана одна конверсия доступа (2,5%), у 15% больных — развитие послеоперационных осложнений различной степени тяжести, включая один летальный исход вследствие интраоперационного ранения толстой кишки с последующим развитием перитонита. Через 11 мес были обследованы лишь 30% больных, у 1 диагностирован рецидив заболевания. Одним из самых крупных исследований является работа C. Galvani и соавт., включающая 61 наблюдение, проведенное за 2010—2015 гг., при этом всем пациентам выполняли пластику диафрагмы сетчатым эндопротезом [13]. Преобладали пациенты с кардиофундальными (тип III, 64%), параэзофагеальными (тип II, 26%) и субтотальными (тип IV, 13%) ГПОД. Авторы сообщают об отсутствии летальных исходов и конверсий доступа, однако в раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения у 23% больных. В отдаленном периоде обследованы лишь 40 (60%) больных, при этом анатомический рецидив ГПОД диагностирован у 42%, из которых у 23% был рецидив симптомов гастроэзофагеального рефлюкса. Описанные в мировой литературе неоднозначные результаты робот-ассистированных операций у больных с рефлюкс-эзофагитом и ГПОД во многом связаны с отсутствием единых алгоритмов лечения и крайне малым числом проведенных хирургических вмешательств у этой тяжелой категории больных. Дальнейшее накопление опыта и проведение сравнительных исследований помогут окончательно определить место и роль РХК у пациентов с ГПОД.

Проведенные операции при больших и гигантских ГПОД позволили выявить явные технические преимущества РХК перед аналогичными лапароскопическими операциями: увеличенное 3D-изобра-жение высокой четкости, изгибаемые инструменты с технологией EndoWrist позволили проводить прецизионную диссекцию тканей (грыжевого мешка, рубцовых сращений) в узком анатомическом пространстве (заднем средостении) без повреждения медиастинальной плевры, перикарда и блуждающих нервов. Отмечены также быстрота и легкость формирования интракорпоральных швов манжетки при использовании изгибаемых роботических иглодержателей. В то же время отсутствие этой технологии у гармонических ножниц (Harmonic Shears) не позволяло в полной мере использовать инструмент в ходе мобилизации во всех необходимых плоскостях, что было бы особенно ценным в заднем средостении. Использование для мобилизации изгибаемого роботизированного монополярного крючка позволяет устранить эти недостатки, но при этом крючок не обеспечивает адекватного гемостаза при пересечении коротких артерий и артерий малой кривизны желудка, кроме того, его использование затруднительно у пациентов с избыточной массой тела.

Формирование антирефлюксной манжетки в условиях укорочения пищевода и выполнение крурорафии выполнялись быстрее и технически проще при использовании РХК.

Таким образом, проведенный нами ретроспективный анализ позволил сделать выводы о безопасности робот-ассистированных операций и целесо-образности их выполнения преимущественно у больных с кардиофундальными, субтотальными и тоталь-ными ГПОД. Считаем неоправданным использование РХК в хирургическом лечении пациентов с рефлюкс-эзофагитом и/или кардиальной ГПОД в связи с отсутствием доказанных преимуществ перед аналогичными лапароскопическими операциями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ветшев Федор Петрович — д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии №1 Сеченовского университета; e-mail: fedor_vethev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6589-092X;

Черноусов Александр Федорович — д.м.н., академик РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 Сеченовского университета; https://orcid.org/0000-0001-8792-1459;

Осминин Сергей Викторович — к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии №1 Сеченовского университета; https://orcid.org/0000-0002-9950-6575;

Хоробрых Татьяна Витальевна — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии №1 Сеченовского университета; https://orcid.org/0000-0001-5769-5091;

Чесарев Александр Алексеевич — клинический ординатор кафедры факультетской хирургии №1 Сеченовского университета; https://orcid.org/0000-0001-7577-7592

Автор, ответственный за переписку: Осминин Сергей Викторович —
e-mail: dr.osminin@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9950-6575

Corresponding author: Osminin S.V. — e-mail: dr.osminin@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0002-9950-6575