Введение
Лапароскопически-ассистированная дистальная резекция желудка впервые выполнена в 1994 г. [1] и набирает все большее распространение в мире. Лапароскопические вмешательства обладают потенциальными преимуществами: минимальная инвазивность, большая возможность хирургического маневра на основании четкой визуализации анатомического поля, раннее восстановление после операции, возможность раннего начала химиотерапевтического лечения [2—4]. В настоящее время на крупных международных конгрессах продемонстрированы отдаленные онкологические результаты дистальных резекций у больных с местно-распространенными формами рака желудка (РЖ) в Японии (JLSSG-0901), Китае (CLASS-01) и Южной Корее (KLASS-02). Результаты отдаленной выживаемости сопоставимы в обеих группах, что позволяет сделать вывод о безопасности и обоснованности внедрения лапароскопических дистальных резекций у больных местно-распространенным РЖ.
Возможность безопасного выполнения лапароскопических гастрэктомий (ЛГ) подвергается сомнению большинством экспертов как в нашей стране, так и во многих странах мира. Главным образом это связано с более сложной лимфодиссекцией и высоким риском развития осложнений при формировании пищеводно-кишечного анастомоза. В 2019 г. опубликованы данные Японского национального регистра, включающие 32 144 пациента, которым выполнялись лапароскопические и открытые гастр-эктомии. В исследовании показано, что процент несостоятельности анастомозов выше в группе лапароскопических операций. Авторы сделали вывод, что ЛГ безопасно могут выполняться только в высокопотоковых онкологических центрах подготовленной командой специалистов [5]. Первым проспективным исследованием, направленным на оценку безопасности формирования анастомоза при выполнении гастрэктомии или проксимальной резекции, является исследование JCOG1401, проводимое в Японии [6].
В то же время существует ограниченное количество работ, свидетельствующих, что ЛГ технически выполнимы и безопасны [7]. В настоящее время отсутствуют проведенные проспективные рандомизированные исследования, доказывающие безопасность и онкологическую обоснованность ЛГ в лечении больных местно-распространенным раком желудка.
Цель исследования — оценка безопасности ЛГ по сравнению с открытыми операциями в лечении больных с местно-распространенными формами РЖ.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе 10 крупных онкологических центров России и Украины в период с июня 2016 г. по май 2018 г. Дизайн исследования: проспективное многоцентровое нерандомизированное. Протокол исследования одобрен на заседаниях локальных этических комитетов участвующих центров. Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 20 до 82 лет, статус по ECOG 0—1, гистологически подтвержденный рак желудка cT2-T4aN0−3M0 по классификации TNM 7-го издания; отсутствие конгломератных лимфатических узлов (bulky N2) по ходу основных артерий; подписанное добровольное информированное согласие. Критерии исключения: отдаленные метастазы, свободные раковые клетки, ранее проведенная лучевая терапия, хирургические вмешательства в анамнезе, беременность, психические заболевания.
В качестве первичной точки исследования выбрано возникновение «больших» хирургических осложнений (Clavien III—V) в раннем послеоперационном периоде. В качестве вторичных точек проводилось сравнение основных интраоперационных показателей восстановления пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Контроль качества. Критерием включения центра в исследование являлось количество вмешательств на желудке — не менее 50 в год. Все хирурги, принимающие участие в исследовании, имели достаточный опыт операций. Опыт выполнения 30 вмешательств или дистальных резекций, или гастрэктомий был необходим для включения в лапароскопическую или открытую группу. В качестве критериев адекватности лимфодиссекции D2 было установлено минимальное (15) количество удаленных лимфатических узлов, что соответствовало данным международных рекомендаций [8].
Хирургические вмешательства. В обеих группах выполнялись гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией. Объем лимфодиссекции определялся согласно Японским рекомендациям 4-го издания [4] и включал удаление 1—6 групп, 7—9, 10. 11p+d, 12а групп лимфатических узлов. В 1-й группе операции выполнялись открытым способом, во 2-й группе — полностью лапароскопически или лапароскопически-ассистированно. Размер минилапаротомии не превышал 6 см. Метод реконструкции и способ формирования анастомоза определялись оперирующим хирургом и не были стандартизованы.
Статистическая обработка. Набор больных осуществлен проспективно, во всех центрах. Данные пациентов заносили в специальный регистр eCRF, разработанный специально для исследования. После осуществления набора больных в течение указанного срока было проведено разделение пациентов в зависимости от вида выполненного вмешательства, на подгруппы: гастрэктомии и дистальные резекции. В данном анализе представлены результаты выполнения гастрэктомий. Статистическая обработка данных выполнена с использованием SAS software v.9.1.
Характеристика пациентов. В исследование за указанный период времени в участвующих центрах были включены 142 пациента, которые распределились равномерно между группами: 74 в группе лапароскопических операций и 68 в группе открытых. Пациенты достоверно не различались по возрасту, полу, индексу массы тела. Основные предоперационные лабораторные показатели соответствовали нормальным референсным значениям и не различались между группами (табл. 1).
Патоморфологические характеристики. Пациенты не различались по основным патоморфологическим характеристикам. Отмечалась некоторая тенденция к увеличению больных pT1 и pT2 в группе лапароскопических операций, а также меньшему числу пациентов без поражения лимфатических узлов (pN0) (табл. 2).
Результаты
Общее количество осложнений было сопоставимо в обеих группах (95% доверительный интервал — ДИ от 13 до 14; р=0,95). Количество «больших» хирургических осложнений (Clavien III—V и летальность достоверно не различались в обеих группах (17,6 и 10,3%; 1,3% и 0; р>0,05) (табл. 3).
Хирургические осложнения. Анализ структуры осложнений не выявил статистически значимых отличий между группами (p>0,05). Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза чаще возникала в группе лапароскопических операций на 5,3% (6,7 и 1,4%; 95% ДИ от –2 до 13; p=0,12). Острый панкреатит, кровотечение и несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки в обеих группах не различались (p>0,05). Степень тяжести осложнений по классификации Clavien—Dindo в лапароскопической группе представлена в табл. 4.
Интраоперационные показатели. Длительность открытых операций оказалась на 89 мин меньше, чем лапароскопических (312 и 233 мин; р<0,0001). При выполнении лапароскопических вмешательств отмечалась меньшая кровопотеря в среднем на 82 мл (99 и 181 мл; р<0,0001). Все операции были выполнены в объеме R0 резекции. Удаленные макропрепараты статистически значимо не различались по среднему размеру опухоли и среднему количеству удаленных лимфатических узлов (p>0,05) (табл. 5).
Лапароскопические вмешательства отмечались меньшей средней выраженностью болевого синдрома по данным визуальной аналоговой шкалы на 3-и сутки послеоперационного периода — 3,9 и 4,53 балла (95% ДИ от 0,25 до 1,01; p=0,0014). Кроме того, при лапароскопических вмешательствах отмечалось раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника (1,33 и 2,19; 95% ДИ от 0,51 до 1,1; р<0,0001). Время начала приема жидкости и щадящей пищи не различалось в обеих группах. Средняя длительность пребывания в стационаре была на 2 дня меньше в группе лапароскопических операций (p=0,0046; табл. 6).
Таким образом, ЛГ не увеличивали общее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, достоверно не увеличивали количество «больших» осложнений. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза чаще возникала при ЛГ (p>0,05). Кроме того, в лапароскопической группе отмечены большая длительность операции (p<0,0001), меньшая кровопотеря (p<0,0001), меньшая длительность пребывания больных в стационаре (p<0,05).
Обсуждение
РЖ — одно из наиболее частых онкологических заболеваний современности, которое занимает 4-е место в мире по распространенности и второе по причине смертности от всех злокачественных заболеваний [9, 10].
Хирургическое лечение остается ведущим методом лечения больных ранним РЖ и одним из ключевых компонентов комплексного лечения пациентов с местно-распространенными формами [7, 9]. Внедрение лапароскопических операций получает все большее распространение в мире. Лапароскопические операции позволяют уменьшить длину разреза на передней брюшной стенке, уменьшить операционную травму и кровопотерю, за счет увеличения изображения дают возможность выполнять лимфодиссекцию более прецизионно, способствуют раннему восстановлению пациентов в послеоперационном периоде [2—4]. Для активного внедрения этих операций в лечение больных РЖ необходимы клинические исследования.
В настоящее время на крупных международных конгрессах продемонстрированы отдаленные онкологические результаты дистальных резекций у больных с местно-распространенными формами РЖ в Японии (JLSSG-0901), Китае (CLASS-01) и Южной Корее (KLASS-02). Результаты отдаленной выживаемости сопоставимы в обеих группах, что позволяет сделать вывод о безопасности и обоснованности внедрения лапароскопических дистальных резекций у больных местно-распространенным РЖ.
Возможность безопасного выполнения ЛГ подвергается сомнению большинством экспертов как в нашей стране, так и во многих странах мира. Главным образом это связано с более сложной лимфодиссекцией и высоким риском развития осложнений при формировании пищеводно-кишечного анастомоза.
В настоящее время продолжается проспективное исследование JCOG1401, в котором проводится оценка безопасности формирования анастомоза при выполнении гастрэктомии или проксимальной резекции [6].
В 2019 г. опубликованы данные Японского нацио-нального регистра, включающие 32 144 пациента, которым выполнялись лапароскопические и открытые гастрэктомии. В исследовании показано, что процент несостоятельности анастомозов выше в группе лапароскопических операций. Авторы сделали вывод, что ЛГ безопасно могут выполняться только в высокопотоковых онкологических центрах подготовленной командой специалистов [5].
До настоящего времени в России отсутствовали исследования по оценке безопасности и эффективности выполнения гастрэктомий у больных РЖ.
В нашем исследовании не получено статистически значимых различий в группах по общему количеству осложнений, количеству «больших» хирургических осложнений (Clavien III—V) и летальности (p>0,05). Однако обращает внимание тенденция к их увеличению в группе лапароскопических операций. Осложнения Clavien III—V отмечены в 17,6 и 10,3% случаев. В группе лапароскопических операций несостоятельность анастомоза была диагностирована чаще — 6,7% против 1,4%. Большее количество несостоятельностей анастомоза может быть обусловлено техническими особенностями и методикой формирования, надежностью сшивающих аппаратов. Данные Японского национального регистра также свидетельствуют о меньшем числе случаев несостоятельности анастомоза при выполнении открытых вмешательств — 3,6% против 5,7% (p<0,02) [5]. В нашем анализе все осложнения в группе лапароскопических операций требовали дренирующих вмешательств или повторных операций, но летальных исходов не было. Тем не менее большое число случаев несостоятельности анастомоза в группе лапароскопических операций не позволяет распространять методику их выполнения на все онкологические учреждения. Операции следует выполнять только в специализированных центрах подготовленной командой специалистов.
Лапароскопические вмешательства отмечались большей длительностью — 312 мин по сравнению с 233 мин при открытых операциях. Длительность операций может быть уменьшена по мере технической отработки этапов операции, слаженности работы бригады. Кровопотеря при лапароскопических операциях была меньше, чем при открытых — 99 и 181 мл соответственно. Снижение кровопотери достигается более частым использованием современных крово-останавливающих приспособлений, визуализацией операционного поля с кратным увеличением, позволяющей выполнять вмешательство более прецизионно. Данные нашего исследования соответствуют данным Японского национального регистра, в котором длительность операции была в среднем на 113 мин (p<0,001) дольше в группе ЛГ, а объем кровопотери меньше в среднем на 230 мл (p<0,001).
В нашем исследовании в группе лапароскопических операций пациенты отмечали меньшую выраженность болевого синдрома, раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника и уменьшение продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре (p<0,001). Подобные результаты позволяют уменьшить потребность в обез-боливающих препаратах, могут ускорить активизацию пациентов, уменьшить затраты на лечение. Однако пациенты не отличались по раннему началу приема жидкости и щадящей пищи. Вероятно, это связано с различными протоколами ведения пациентов после операции.
Наше исследование имеет несколько ограничений по дизайну. Во-первых, отсутствие рандомизации. На момент организации исследования в России отсутствовали центры, имеющие очень большой опыт одновременно и лапароскопических, и открытых гастрэктомий, что не позволяло выполнять рандомизацию пациентов при включении в исследование. Использованная потоковая рандомизация (центр, специализирующийся на том или ином виде операции, выполнял соответственно лапароскопическое или открытое вмешательство) позволяла уменьшить субъективность при отборе пациентов. Во-вторых, в роли контроля качества операции не использовались фото- и видеофиксация; кроме того, число хирургов, имеющих опыт выполнения более 30 гастрэктомий, было ограничено. Фото- и видеофиксация могли бы улучшить контроль качества лимфодиссекции, однако они сопряжены с дополнительными финансовыми и временн’ыми затратами, что в отсутствие спонсоров исследования представлялось невыполнимым. Для контроля качества проводилась оценка количества удаленных лимфатических узлов, что является критерием адекватности лимфодиссекции по данным международных рекомендаций. В-третьих, мониторинг введения данных проспективно, контроль качества вводимых данных в нашем исследовании не проводился. Этот недостаток связан с отсутствием специалистов по мониторингу клинических исследований. Введение данных и контроль качества целиком лежали на врачах, ответственных в каждом из участвующих центров.
Заключение
Лапароскопические гастрэктомии следует выполнять только в специализированных высокопотоковых центрах подготовленной командой специалистов. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования по оценке безопасности и онкологической обоснованности лапароскопических гастрэктомий.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Б.А. Поморцев, Р.Е. Израилов
Сбор и обработка материала — все авторы принимали участие в наборе материала
Статистическая обработка — Б.А. Поморцев
Написание текста — Б.А. Поморцев
Редактирование — Р.Е. Израилов
Participation of authors:
Concept and design of the study — B.A. Pomortsev, R.E. Izrailov
Data collection and processing — all authors
Statistical processing of the data — B.A. Pomortsev
Text writing — B.A. Pomortsev
Editing — R.E. Izrailov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Автор, ответственный за переписку: Поморцев Борис Алексеевич — e-mail: b.pomortsev@mknc.ru