Одним из приоритетных направлений в хирургии геморрагического инсульта (ГИ) являются разработка и усовершенствование миниинвазивных методов вмешательства. В отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского проблемами хирургического лечения гипертензивных внутримозговых гематом (ВМГ) занимаются уже более 50 лет. С появлением в 2004 г. эндоскопического оборудования в клинике последовательно разработаны варианты хирургического лечения ГИ методом видеоэндоскопической аспирации.

Были внедрены методы эндоскопической аспирации через многоканальный нейроэндоскоп (Aesulap) и вентрикулоскоп диаметром 6,5 мм («Karl Storz») [1—4]. Согласно полученным результатам, послеоперационная летальность при хирургическом лечении путаменальных кровоизлияний методом эндоскопической аспирации оказалась в 5 раз меньше, чем при микрохирургическом методе [2]. С течением времени стали выявляться недостатки эндоскопических методов хирургии: трудности в создании прозрачной среды, достижении гемостаза, а также сложности, связанные с удалением плотных сгустков крови. Решением проблемы аспирации плотных сгустков стал переход от многоканального нейроэндоскопа к широкопросветному вентрикулоскопу или прозрачному порту [1, 2]. Также аспирация через порт позволяла манипулировать в воздушной среде микроинструментами и решала проблемы прозрачности среды и лучшего достижения гемостаза [3]. Вместе с тем размер порта в 2—3 раза превышал диаметр троакара и делал мозговую рану больше. И если при удалении крупных субкортикальных гематом данный факт не имел принципиального значения, то для глубинных ВМГ создание широкой мозговой раны было неприемлемым, поскольку противоречило принципу миниинвазивности.

Цель исследования — модификация метода эндоскопической аспирации путем создания способа эвакуации ВМГ в прозрачной среде, но через небольшой пункционный канал.

В 2017 г. авторами было предложено по-новому производить эвакуацию ВМГ через троакар для вентрикулоскопа диаметром 6,5 мм. Если ранее он являлся основным инструментом и весь его просвет использовали для аспирации сгустков вместе с промывной жидкостью, то теперь он выполнял роль порта. В его просвет вместе с оптикой с углом обзора 6 градусов вводили силиконовый катетер диаметром 1,5 мм, подключенный к аспиратору. Просвет троакара ничем не заполняли. Через катетер, положение которого контролировали визуально, аспирировали жидкую часть ВМГ и рыхлые сгустки. Плотные сгустки присасывались к кончику катетера, и их доставали вместе с катетером через просвет троакара. Описание метода представлено в клиническом наблюдении.

Пациентка В., 70 лет, заболела остро 08.12.17, когда на фоне головной боли появилась слабость в левых конечностях. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в региональный сосудистый центр НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние тяжелое, дыхание самостоятельное. ЧДД 16 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст., ЧСС 88 в минуту. Бодрствование не нарушено, 15 баллов по шкале комы Глазго. Неврологический дефицит представлен левосторонней гемиплегией. Пациентке выполнена КТ головного мозга, при которой выявлена острая субкортикальная гематома на границе правых лобной и теменной долей объ-емом 27 см³, поперечная дислокация срединных структур влево на 3 мм (рис. 1).

Пациентка поступила в отделение реанимации, где ей проведены коррекция ранее не леченной артериальной гипертензии и стабилизация систолического артериального давления на цифрах не выше 180 мм рт.ст. Неврологический дефицит в течение 2 сут оставался на прежнем уровне. На 3-и сутки от начала заболевания с целью улучшения функционального исхода была выполнена операция — эндоскопическое удаление ВМГ через троакар вентрикулоскопа Hopkins с применением для аспирации силиконового катетера. Вмешательство производили под общей анестезией, с использованием безрамной навигации (рис. 2).

После разреза мягких тканей наложили трепанационное отверстие диаметром 1 см. Твердую мозговую оболочку вскрыли крестообразно. Далее эндоскоп зарегистрировали в системе навигации, чтобы осуществлять постоянный контроль его положения в полости гематомы. После пункции гематомы эндоскопом мандрен удалили и в троакар ввели оптику, а затем и силиконовый катетер диаметром 14G, подключенный к аспиратору (рис. 3).

Обнаружены плотные сгустки крови темно-вишневого цвета (рис. 4).

Жидкая часть гематомы и рыхлые сгустки легко аспирированы. Плотные сгустки, которые не проходили в просвет катетера, присасывались к нему и небольшими фрагментами извлекались вместе с катетером (рис. 5).

Гематома была удалена полностью под контролем зрения и нейронавигации в воздушной среде (рис. 6).

Гемостаз достигнут путем промывания полости гематомы теплым физиологическим раствором под небольшим положительным давлением. Пункционный канал тампонирован гемостатической губкой. Рана закрыта. Длительность операции составила 40 мин.

Контрольная КТ головного мозга произведена на следующие сутки после операции (рис. 7).

После пробуждения в реанимационном отделении у пациентки отмечено нарастание объема движений в левых конечностях до 4 баллов. На 2-е сутки пациентка переведена в нейрохирургическое отделение и активизирована. После снятия швов пациентка переведена в неврологическое отделение для продолжения реабилитации.

Описанным способом были оперированы 5 пациентов: 2 мужчины и 3 женщины, средний возраст составил 45 лет. Объем ВМГ колебался от 27 до 70 см³. Пациенты оперированы по поводу путаменальных и субкортикальных ВМГ. У одного пациента наблюдали прорыв крови в желудочковую систему. Смещение срединных структур варьировало от 3 до 7 мм. Уровень бодрствования перед операцией у 2 пациентов соответствовал оглушению, у остальных пациентов не был нарушен. У всех больных имелся грубый пирамидный дефицит. Всем пациентам операции были выполнены с целью улучшения функционального исхода заболевания.

Из 5 оперированных больных у 2 на момент выписки из нейрохирургического отделения неврологический дефицит сохранялся на прежнем уровне, у 3 отмечено улучшение неврологической картины. Рецидивов кровоизлияний после операций не было. Радикальность удаления ВМГ у всех больных составила более 80% от исходного объема (рис. 8—9).

Опыт применения рассматриваемой методики показал, что проведение операций с использованием силиконового катетера имеет некоторые преимущества.

1. Метод позволил совместить миниинвазивный доступ через пункционный мозговой канал незначительного диаметра (6,5 мм) с манипулированием в воздушной среде.

2. Манипулирование катетером значительно снижает необходимость перемещения и поворота троакара в направлении сгустков крови, как в случаях, когда аспирация происходит через троакар, что способствует уменьшению травмы мозга вокруг пункционного канала. Катетер, выходя за пределы троакара, может несколько изгибаться и охватывать большую площадь аспирации, он мягкий и не может причинить серьезного повреждения мозгу.

3. При аспирации через троакар по краям ВМГ вместе со сгустками возможно присасывание к краям металлического инструмента и участков мозга, что может спровоцировать кровотечение. При аспирации катетером последний всегда находится в поле зрения и целенаправленно контактирует узким кончиком только с ВМГ.

4. Катетер, в отличие от троакара, при аспирации, удаляя небольшие фрагменты ВМГ, в большей степени фрагментирует ее, не давая быстро аспирировать значительный объем и спровоцировать кровотечение.

Таким образом, удаляя ВМГ небольшими фрагментами, мягким инструментом, без значительных перемещений металлического троакара, удалось достаточно успешно эвакуировать кровоизлияния, в том числе значительного объема. Использование в полости ВМГ жидких гемостатиков и теплого физиологического раствора в наших наблюдениях вполне обеспечивало контроль над капиллярным кровотечением, которое возможно при отделении ВМГ от мозга.

Согласно данным литературы, эндоскопическая аспирация гипертензивных ВМГ в последние годы находит все более широкое распространение и доказывает свою эффективность, хотя пока еще уступает по популярности методу пункционной аспирации и локального фибринолиза. Игла и катетер для стереотаксической аспирации и/или фибринолиза, как правило, меньше по диаметру большинства эндоскопов, что привлекает хирургов, стремящихся к наименьшей операционной травме. Однако скорость эвакуации ВМГ при эндоскопической аспирации всегда превосходит многодневный фибринолиз. Так, Y. Li и соавт. (2017), проанализировавшими результаты лечения 99 пациентов с супратенториальными ВМГ, была показана наибольшая эффективность эндоскопического метода по сравнению с открытой краниотомией и стереотаксической аспирацией, дополненной локальным фибринолизом. Авторы использовали прозрачный порт диаметром 10 мм, через который удаляли ВМГ в воздушной среде [5].

F. Angileri и соавт. (2016) продемонстрировали высокую радикальность удаления ВМГ большого объема через прозрачные порты диаметром 17 мм под эндоскопическим контролем [6].

P. Vespa и соавт. (2016), проведя анализ мультицентрового рандомизированного исследования по сравнению эндоскопической хирургии через троакар и микрохирургического удаления, дополненного фибринолизом, заключили, что эндоскопическая аспирация может быть успешно выполнена при различных точках введения эндоскопа, с использованием КТ-навигации. Эндоскопическая аспирация позволяет быстро удалить более 2/3 объема гематомы, а пациенты, оперированные эндоскопическим способом, имеют на 12% большую вероятность хорошего функционального исхода (от 0 до 3 по модифицированной шкале Рэнкина) через год по сравнению с пациентами, леченными другими методами [7].

B. Orakcioglu и соавт. (2015) продемонстрировали использование прозрачных портов при удалении путаменальных ВМГ у 34 больных. Во всех случаях использовали трансфронтальный подход и определение траектории пункции гематомы с помощью безрамной нейронавигации. Объем ВМГ колебался от 25 до 170 см³. В среднем все пациенты были оперированы в первые 10 ч от момента кровоизлияния. Средняя радикальность удаления гематом составила 87%. Тридцатидневная послеоперационная летальность составила 18% [8].

При имеющемся опыте эндоскопической хирургии ГИ разными способами для нас очевидно, что манипуляция через порт микрохирургическим инструментом удобна при диаметре порта более 15 мм. Допустимый при субкортикальных ВМГ большого объема, пункционный канал подобного размера ставит под сомнение принцип миниинвазивности при глубинных ВМГ. Возможность оперировать микрохирургическим инструментом через порты размером менее 10 мм пока не обсуждается. Метод совмещения операции через троакар с аспирацией катетером в воздушной среде нам в литературе не встретился и, возможно, он найдет свое место в ряду хирургических вмешательств при ГИ.

Модифицированный метод эндоскопической аспирации ВМГ через троакар силиконовым катетером в воздушной среде показал себя эффективным способом быстрой эвакуации гипертензивных кровоизлияний различного объема. По размеру образующегося пункционного канала метод менее инвазивен, чем операция через порт, и не имеет недостатков, присущих традиционным операциям через троакар в водной среде.

Участие авторов:

Проведение операций, разработка дизайна исследования, статистический анализ полученных данных, написание текста статьи: В.Г. Дашьян, И.М. Годков, А.В. Сытник.

Participation of authors:

Performing operations, сconcept and design of the study, text writing: V.G. Dashyan, I.M. Godkov, А.V. Sytnik.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Сытник Алексей Вячеславович — e-mail: auroh777@gmail.com