Введение
Частота госпитализаций пациентов со спонтанным пневмотораксом остается высокой и составляет, по данным ряда авторов, от 10 до 35% [1—4]. Как правило, объем оказываемой помощи различен, что зависит от опыта специалистов, наличия специализированных отделений, материально-технического оснащения. Чаще всего на первом этапе выполняется дренирование плевральной полости для расправления легкого и проведения дообследования [4—9].
При выявлении буллезной эмфиземы легких пациенту показано оперативное лечение, направленное на ликвидацию буллезных изменений. Оптимальным является применение видеоторакоскопии, на что указано в большом числе публикаций [1, 2, 4—13].
С учетом стремления к минимизации выполнения вмешательств разработаны и применяются однопортовые (single port) и видеоассистированные вмешательства (video assisted thoracoscopic surgery). Предложенные оперативные вмешательства могут позволить улучшить результаты лечения пациентов, но имеют недостатки, связанные с необходимостью использования специфического инструментария, особенностями визуализации, что сдерживает их распространение [3, 5, 8—10, 12, 14—21].
В настоящее время важными моментами оценки результатов проведенных вмешательств являются: длительность вмешательства, выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, применение наркотических анальгетиков, частота интра- и послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре, уровень качества жизни после выполненного вмешательства.
Методом выбора может быть двухпортовое вмешательство, позволяющее использовать стандартный инструментарий для эндоскопических операций и не нарушать визуализацию в плевральной полости. Для определения места двухпортовых операций у пациентов с буллезной эмфиземой легких необходим детальный сравнительный анализ периоперационного периода стандартных и двухпортовых видеоторакоскопических операций.
Цель исследования — сравнительная оценка двухпортовых операций и стандартной видеоторакоскопии у пациентов с буллезной эмфиземой легких.
Материал и методы
За период с 2018 по 2019 г. в клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ на базе отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» видеоторакоскопические операции (резекция буллезно-измененного участка легочной ткани и субтотальная париетальная плеврэктомия) по поводу буллезной эмфиземы легких выполнены 70 пациентам в возрасте от 18 до 56 лет (61 мужчина, 9 женщин). В зависимости от доступа пациенты были разделены на две клинически однородные группы: 1-я группа — основная, пациентам которой вмешательство выполнялось через 2 порта; 2-я группа — сравнения, в которой выполнялось стандартное видеоторакоскопическое вмешательство. Видеоторакоскопия и все этапы операции выполнялись через 3 порта. Сведения о числе пациентов и их возрастно-половом составе, дренировании плевральной полости при поступлении представлены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту на момент проведения оперативного вмешательства, по осуществлению дренирования плевральной полости при поступлении в стационар
| Параметр | 1-я группа (n=36) | 2-я группа (n=34) | p |
| Возраст, годы | 28,91 (28,5 [20,0; 34,0])* | 30,1 (29,0 [23,0; 34,0])* | >0,05 |
| Пол (м/ж) | 31/5 | 30/4 | >0,05 |
| Дренирование плевральной полости до операции | 12 | 10 | >0,05 |
Примечание. * — данные представлены в виде: среднее (медиана [25-й процентиль; 75-й процентиль]).
Во всех случаях диагноз был установлен по результатам мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки.
В обеих группах оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. В 1-й группе после обработки операционного поля выполняли разрез длиной 2—2,5 см по пятому межреберью по передней подмышечной линии (рис. 1). Дополнительно через разрез длиной 1 см в восьмом межреберье по задней подмышечной линии устанавливался троакар и вводили оптику. Осуществляли аппаратную резекцию буллезно-измененного участка легочной ткани и после гидропрепаровки выполняли субтотальную париетальную плеврэктомию. Затем проводили санацию и дренирование плевральной полости через ранее установленный троакар в восьмом межреберье по задней подмышечной линии с послойным ушиванием разреза в четвертом межреберье по средней подмышечной линии (рис. 2). Во 2-й группе после обработки операционного поля выполняли разрез кожи и подкожной клетчатки по седьмому межреберью по передней аксиллярной линии. Затем после установки оптики под визуальным контролем в плевральную полость устанавливали 2 троакара (восьмое межреберье по задней подмышечной линии и пятое межреберье по передней подмышечной линии), через которые вводили инструментарий. Объем вмешательства не отличался от такового у пациентов 1-й группы. После этого осуществляли санацию и дренирование плевральной полости через ранее установленные троакары в восьмом межреберье по задней подмышечной линии и в седьмом межреберье по передней подмышечной линии.
Рис. 1. Разметка операционного поля до операции: отмечены зоны разреза и установки порта под камеру.
Рис. 2. Вид после окончания операции.
Оценивали длительность операции, интраоперационные осложнения; в послеоперационном периоде анализировали длительность сброса воздуха по дренажу или дренажам из плевральной полости, срок удаления дренажей, болевой синдром с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в течение первых 3 сут, послеоперационные осложнения.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2007. Распределение показателей в группах проверено на нормальность с использованием критерия Шапиро—Уилка. Статистическую обработку результатов исследования выполняли с применением методов анализа непараметрических данных, различия при межгрупповых сравнениях оценивали на основании критериев Уилкоксона и Манна—Уитни, принимаемый уровень достоверности — не менее 95%. Статистическую обработку материала непараметрическим методом проводили с вычислением критерия Пирсона (c2). В случае, если в одной из ячеек таблицы показатель был меньше либо равен пяти, для сравнительной оценки использовали точный критерий Фишера. Характеристики выборок представлены в виде средних и медианных значений с интерквартильными размахами [25-й процентиль; 75-й процентиль].
Результаты
Результаты анализа основных периоперационных параметров в группах пациентов представлены в табл. 2. Статистически значимые различия между группами пациентов отмечены по всем исследуемым параметрам. Так, длительность оперативного вмешательства в 1-й группе была на 5 мин короче, чем во 2-й группе. Длительность утечки воздуха по плевральным дренажам в группе пациентов, которым выполнялось стандартное видеоторакоскопическое вмешательство, была статистически значимо в 2 раза (54,1%) больше, чем в 1-й группе. При этом у 27 (75%) пациентов 1-й группы длительность утечки воздуха по плевральному дренажу составляла менее 1 сут. С учетом раннего прекращения утечки воздуха извлечение дренажей из плевральной полости в 1-й группе в среднем осуществлялось раньше на 0,73 сут. Более раннее удаление дренажей из плевральной полости способствовало сокращению сроков пребывания больных в стационаре. Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 1-й группы составляла от 3 до 11 сут. В 25 случаях выписка осуществлялась на 3—5-е сутки. В среднем выписка пациентов 1-й группы осуществлялась на 2,11 сут раньше, чем пациентов 2-й группы.
Таблица 2. Сравнительная оценка периоперационных параметров
| Параметр | 1-я группа (n=36) | 2-я группа (n=34) | p |
| Длительность операции, мин | 87,77 (90,0 [65,0; 75,0]) | 92,34 (90,0 [80,0; 105,0]) | 0,03 |
| Длительность сброса воздуха после операции, сут | 0,55 (0,0 [0; 1,0]) | 1,2 (1,0 [0; 1,0]) | 0,005452 |
| Длительность дренирования плевральной полости после операции, сут | 3,38 (3,0 [2,0; 4,0]) | 4,11 (3,0 [3,0; 5,0]) | 0,018471 |
| Длительность послеоперационного периода, сут | 4,8 (4,5 [4,0; 6,0]) | 6,91 (6,0 [5,0; 8,0]) | 0,003183 |
Примечание. Данные представлены в виде: среднее (медиана [25-й процентиль; 75-й процентиль]).
Важной являлась оценка послеоперационного болевого синдрома. Сравнительная оценка болевого синдрома по ВАШ в первые 3 сут послеоперационного периода в группах пациентов представлена в табл. 3.
Таблица 3. Длительность болевого синдрома по данным оценки по визуально-аналоговой шкале в исследуемых группах
| Длительность болевого синдрома, сут | 1-я группа (n=36) | 2-я группа (n=34) |
| 1 | 40,2 (40,0 [30,0; 50,0])* ** | 47,3 (50,0 [40,0; 60,0])* ** |
| 2 | 31,3 (30,0 [20,4; 40,0])*** | 41,0 (40,0 [30,0; 50,0])*** |
| 20,2 (20,0 [15,0; 30,0]) | 32,9 (30,0 [20,0; 40,0]) |
Примечание. Различия показателей статистически значимы между: * — 1-ми и 2-ми сутками; ** — 1-ми и 3-ми сутками; *** — 2-ми и 3-ми сутками послеоперационного периода.
Сравнительная оценка длительности послеоперационного обезболивания и выраженности болевого синдрома представлена в табл. 4.
Таблица 4. Сравнительная оценка длительности обезболивания и выраженности болевого синдрома
| Длительность обезболивания, сут | 1-я группа (n=36) | 2-я группа (n=34) | p |
| 1 | 40,2 (40,0 [30,0; 50,0]) | 47,3 (50,0 [40,0; 60,0]) | 0,019983 |
| 2 | 31,3 (30,0 [20,4; 40,0]) | 41,0 (40,0 [30,0; 50,0]) | 0,003844 |
| 3 | 20,2 (20,0 [15,0; 30,0]) | 32,9 (30,0 [20,0; 40,0]) | 0,000027 |
| После операции | 1,36 (1,0 [1,0; 2,0)] | 2,2 (2,0 [2,0; 3,0]) | 0,000049 |
В 1-й группе длительность послеоперационного обезболивания в 28 случаях не превышала 1 сут. Выявлено также, что в 1-й группе выраженность болевого синдрома по ВАШ была статистически значимо ниже, чем во 2-й группе: в 1-е сутки после операции различия по ВАШ составили 7,1 мм, на 2-е сутки — 9,7 мм, на 3-и сутки — 12,7 мм.
Длительность послеоперационного обезболивания в 1-й группе была на 38,18% меньше, чем у пациентов, которым выполнялось стандартное видеоторакоскопическое вмешательство.
Интраоперационных осложнений в обеих группах пациентов не было. Уменьшение числа портов не повлияло на частоту развития послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде осложнения были у 4 пациентов: у 2 (5,5%) в 1-й группе и у 2 (5,9%) во 2-й группе. Структура осложнений в исследуемых группах представлена в табл. 5.
Таблица 5. Сравнительная характеристика осложнений в группах пациентов в послеоперационном периоде
| Осложнение | 1-я группа (n=36) | 2-я группа (n=34) | p |
| Внутриплевральное кровотечение | 1 | 1 | 0,73 |
| Серома послеоперационного шва | 1 | — | 0,52 |
| Длительный сброс воздуха по плевральным дренажам | — | 1 | 0,49 |
| Всего | 2 | 2 | 0,67 |
Примечание. * — с применением точного критерия Фишера.
Повторные вмешательства потребовались при внутриплевральном кровотечении. В обоих случаях выполнены реторакоскопия, остановка кровотечения, санация, дренирование плевральной полости.
В 1-й группе в одном наблюдении в послеоперационном периоде возникла серома послеоперационной раны. Во 2-й группе в одном наблюдении отмечен длительный сброс воздуха по плевральным дренажам, что потребовало выполнения клапанной бронхоблокации — с хорошим клиническим эффектом.
Во всех случаях осложнения были диагностированы и устранены.
Обсуждение
В настоящее время одним из важных принципов современной хирургии является снижение частоты и выраженности интраоперационной травмы, что позволяет добиться быстрого послеоперационного восстановления. Это может быть достигнуто с помощью малоинвазивных оперативных вмешательств [1, 2, 4, 5, 14].
Преимущества малоинвазивных операций очевидны: уменьшение длительности вмешательства и продолжительности пребывания в стационаре, уменьшение частоты развития осложнений в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде. О преимуществах и недостатках того или иного малоинвазивного вмешательства дискуссия продолжается [4, 12, 14, 15—19, 21].
Внедрение в практику оперативных двухпортовых вмешательств имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартными видеоторакоскопическими вмешательствами. Произошло сокращение длительности операции, дренирования плевральной полости и пребывания пациентов в стационаре. Слабая выраженность болевого синдрома привела к снижению кратности и длительности введения обезболивающих препаратов. Отсутствие интраоперационных осложнений и малое число осложнений в послеоперационном периоде указывают на высокую эффективность и возможность широкого применения этой методики в практике отделений торакальной хирургии.
Заключение
Полученные данные указывают на простоту и возможность применения двухпортового доступа в хирургии буллезной эмфиземы легких. Внедрение в клиническую практику данного способа вмешательства позволило уменьшить продолжительность операции по сравнению с таковой при стандартном видеоэндоскопическом вмешательстве, уменьшить длительность дренирования плевральной полости и пребывания больных в стационаре. Важным принципом применения двухпортовых операций в хирургии буллезной эмфиземы легких является уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде (в среднем на 25%), длительности обезболивания после операции (на 38,18%). При сравнении частоты развития послеоперационных осложнений статистически значимых различий между группами не выявлено.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В .Чикинев
Сбор и обработка материала — К.И. Щербина, В.Ф. Хусаинов
Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин
Написание текста — К.И. Щербина, В.Ф. Хусаинов
Редактирование — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev
Data collection and processing — K.I. Shcherbina, V.F. Khusainov
Statistical processing of the data — E.A. Drobyazgin
Text writing — K.I. Shcherbina, V.F. Khusainov
Editing — E.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.