Введение
Проблема хирургического лечения больных с вентральными грыжами не теряет своей актуальности в связи с чрезвычайной распространенностью этой патологии.
По различным данным, распространенность вентральных грыж составляет от 90 до 2000 случаев на 10 тыс. населения [1, 2]. Частота развития послеоперационных грыж после лапаротомий, по разным данным, варьирует от 2 до 78% [3]. В различных странах проводят от 10 до 400 тыс. грыжесечений в год [4—6], а во всем мире количество этих операций ежегодно составляет около 20 млн [7]. Даже при таком большом практическом опыте хирургического лечения при вентральных грыжах частота рецидива, по данным литературы, составляет 12—54% при аутопластиках и 2—36% — при герниопластиках с использованием сетчатых имплантов [8]. На основании анализа осложнений плановых хирургических вмешательств по поводу вентральных грыж датские авторы при обследовании более 3 тыс. пациентов, перенесших герниопластику, указывают, что 5,3% пациентам потребовалась повторная госпитализация, из них 46% — по поводу проблем, связанных с операционной раной (гематомы, кровотечение, нагноение), 19% — по поводу сером, 7% — хронического болевого синдрома. Из общего числа оперированных пациентов в первый месяц после хирургического вмешательства осложнения произошли у 4,1%, а умерли 0,1 [9].
В настоящее время основным методом лечения при вентральных грыжах является хирургический [6, 10], хотя при высоких операционно-анестезиологических рисках ряду пациентов может быть показано активное наблюдение [11]. Наличие вентральной грыжи служит показанием к хирургическому лечению в отсутствие противопоказаний [10]. Целью лечения при грыжах — профилактика осложнений и ликвидация симптомов грыженосительства [12].
В истории хирургии вентральных грыж было несколько важных этапов. Один из них связан с применением синтетических имплантатов, другой — с появлением сепарационных пластик, к третьему этапу можно заслуженно отнести внедрение эндовидеохирургических методов лечения [13, 14]. Эру малоинвазивных технологий в хирургии вентральных грыж в 1993 г. начал французский хирург K. LeBlanc. Он впервые выполнил лапароскопическую пластику послеоперационной вентральной грыжи с использованием тефлоновой интраперитонеальной сетки [15], что в последствии получило название «IPOM-пластика» (англ. intra-peritoneal onlay mesh repair — внутрибрюшная пластика накладной сеткой). Однако при внутрибрюшном расположении сетки у хирургов часто возникали технические проблемы и послеоперационные осложнения [16], которые заставили в последующем разрабатывать способы внебрюшинного расположения импланта.
В 2001 г. бельгийскими хирургами M. Miserez и F. Penninckx [17] была впервые выполнена тотально экстраперитонеальная ретромускулярная пластика вентральной грыжи, однако в те годы такая идея не получила широкого клинического распространения. Только в 2008 г. ретромускулярная пластика трансабдоминальным доступом была выполнена впервые немецким хирургом A. Schroeder [18]; в этом же году группа голландских хирургов сообщила об успешном применении трансабдоминальной предбрюшинной пластики с использованием полипропиленового импланта [19].
Первое применение доступа eTEP (англ. enhanced-view totally extraperitoneal plasty — эндоскопическая тотально экстраперитонеальная пластика с обширным/улучшенным обзором) в лечении больных с паховыми грыжами в 2012 г. было выполнено колумбийским хирургом J. Daes [20]. Аналогичный доступ в хирургии вентральных грыж был применен в 2015 г. его последователем I. Belyansky, который помимо ретромускулярной пластики с помощью данного доступа выполнил заднюю сепарационную TAR-пластику у 52% пациентов. Авторы использовали термин «eTEP» для именования доступа, а для названия самих вмешательств использовали аббревиатуры «eRS» (endoscopic Rives-Stoppa — эндоскопическая операция Рив-Стоппа, т.е. ретромускулярная пластика) и «eTAR» (endoscopic transversus abdominal release — эндоскопическая задняя сепарация поперечных мышц) [21, 22].
В 2015 г. немецкими хирургами J. Schwartz и R. Bittner [23, 24] предложен видеоассистированный экстраперитонеальный доступ в ретромускулярное пространство, названный EMILOS (англ. endoscopic mini-less open sublay — эндоскопически-ассистированная ретромускулярная пластика). Такое название обосновано тем, что методика является эндоскопическим вариантом операции MILOS (англ. mini-less open sublay — ретромускулярная пластика из малоинвазивного доступа), предложенной их соратником W. Reinpold в 2010 г. [25, 26].
Стремительное распространение эндовидеохирургических методов привело к возникновению в последние годы новых вариантов хирургического лечения при вентральных грыжах: TARUP (англ. transabdominal retromuscular umbilical prosthetic hernia repair — трансабдоминальная ретромускулярная протезирующая пластика пупочной грыжи) [27], TES (англ. totally endoscopic sublay — полностью эндоскопическая предбрюшинная пластика) [28], LIRA (англ. laparoscopic intracorporeal rectus aponeuroplasty — лапароскопическая интракорпоральная пластика апоневроза прямых мышц) [29], TARM (англ. transabdominal retromuscular repair — трансабдоминальная ретромускулярная пластика) [30], ELAR (англ. endoscopic-assisted linea alba reconstruction — эндоскопически-ассистированная пластика белой линии) [31], TESAR (англ. totally endoscopic sublay anterior repair — полностью эндоскопическая передняя предбрюшинная пластика) [32] и др.
Показания к миниинвазивным доступам. В рекомендациях Международного общества эндоскопических герниологов (IEHS) лапароскопический доступ наиболее предпочтителен у пациентов с диаметром грыжевого дефекта менее 10 см в независимости от возраста, особенно рекомендован такой метод хирургического лечения пациентам, страдающим ожирением [6].
В рекомендациях Американского общества хирургов (SAGES) уточняется, что лапароскопическое грыжесечение наиболее целесообразно у пациентов с размерами грыжевых ворот от 3 до 10 см [33]. I. Belyansky и соавт. (2018) [34] для лечения пациентов с вентральными грыжами с дефектом апоневроза от 1 до 5 см рекомендуют применять лапароскопический доступ с ушиванием дефекта и внутрибрюшным расположением импланта (IPOM-плюс), при дефектах от 5 и до 8 см — метод eTEP, описанный ниже, а при дефекте более 8 см — малоинвазивные сепарационные пластики при условии «потери домена» менее 20% [34]. Авторы также приводят такие показания, как натяжение заднего листка влагалища прямых мышц живота (ПМЖ), узкое ретромускулярное пространство (менее 5 см, позже менее 6 см) или неподатливая передняя брюшная стенка [21, 22]. При значительном грыжевом дефекте и «потере домена» более 20% или выраженном саечном процессе, а также при необходимости абдоминопластики или иссечения кожного рубца и нежизнеспособных тканей авторы рекомендуют открытую сепарационную пластику [34].
Авторы метода EMILOS J. Schwartz и R. Bittner (2017) [23, 24] считают первичные и послеоперационные грыжи, сочетающиеся с диастазом ПМЖ, «идеальным» показанием к эндовидеохирургической ретромускулярной пластике. В более поздних работах W. Reinpold и соавт. (2019) [26] констатируют, что пупочная или эпигастральная грыжа диаметром более 1,5 см даже без диастаза может быть прооперирована с помощью этой методики.
К относительным противопоказаниям к выполнению грыжесечения методом eTEP относят наличие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке от мечевидного отростка до лобковой кости, «потерю домена», а также дистрофическую или изъязвленную кожу в области вмешательства. Абсолютным противопоказанием как при eTEP, так и при малоинвазивных вмешательствах в целом считается «активное» инфицирование сетчатого имплантата и наличие фистулы [22, 34].
Рассмотрим обоснования для применения эндовидеохирургических ретромускулярных аллогерниопластик. Миниинвазивный доступ позволяет достоверно снизить риск развития инфекционных осложнений [35, 36], а также имеет такие очевидные преимущества, как лучший эстетический эффект, более быстрая реабилитация и меньшая длительность пребывания пациента в стационаре [12].
Ретромускулярная позиция имплантата характеризуется меньшим риском рецидивов и гнойных осложнений по сравнению со всеми другими позициями имплантата, а также позволяет закрывать большие по площади дефекты, в том числе благодаря возможности дополнить операцию сепарационной пластикой [37, 38]. Ретромускулярное (как и предбрюшинное) расположение имплантата позволяет значительно уменьшить выраженность спаечного процесса при использовании полипропиленового имплантата. В данном положении, в отличие от внутрибрюшного, полипропиленовая сетка вызывает фиброзную реакцию через прямой контакт с мышцей, улучшая интеграцию протезного материала, приводящую к лучшему усилению тканей сетчатым имплантатом и его лучшую фиксацию [39]. Однако преперитонеальная пластика, выполняемая лапароскопическим трансабдоминальным доступом, является технически затруднительной, что делает ее трудно воспроизводимой процедурой [40]. Внутрибрюшная герниопластика (IPOM), более распространенная в лапароскопии, требует использования имплантата, обладающего антиадгезивными свойствами [12] (которые все равно приводят к спайкам, а иногда даже к кишечным свищам [40, 41]), характеризуется высокой частотой образования сером (при игнорировании требования ушивать дефект апоневроза) [42], требует адгезиолизиса, с чем связано увеличение риска вскрытия просвета кишки, а также необходимостью использования герниостепплеров или трансфасциальных швов, которые могут приводить к формированию хронического болевого синдрома [36].
Таким образом, можно предположить, что оптимальным видом пластики при большинстве вентральных грыж может оказаться миниинвазивная установка синтетического имплантата в ретромускулярное пространство, при необходимости дополненное задней сепарационной пластикой с пересечением поперечных мышц. Этим условиям полностью отвечают эндовидеохирургические ретромускулярные аллогерниопластики.
Остановимся на более детальном описании эндовидеохирургических ретромускулярных методов. Эндоскопически-ассистированная ретромускулярная пластика (EMILOS) имеет следующие особенности. Расположение хирургов и положение пациента на столе по типу «французской позиции» (рис. 1, этап I). Для операции требуется только стандартный лапароскопический инструментарий, специальных инструментов не требуется. Из дополнительного инструментария авторы предлагали самодельный баллон-диссектор. Первые 4 шага не отличаются от методики MILOS, предложенной W. Reinpold в 2010 г. [26], в процессе которой через 3—6 см разрез (№1 на рис. 1) выделяют грыжевой мешок и ретромускулярное пространство. Затем тупой диссекцией создают предбрюшинное пространство, созданную полость герметизируют и в нее инсуффлируют углекислый газ. Из эргономических соображений над лоном устанавливают дополнительный 12-миллиметровый троакар (№3 на рис. 1), в него вводят лапароскоп, из данного доступа выделяют ретромускулярное пространство (см. рис. 1, этап II). В выделенное пространство располагают сетчатый имплантат, пространство дренируют по Редону и десуффлируют [23, 24].
Рис. 1. Расположение пациента, операционной бригады и троакаров при выполнении этапов операции EMILOS.
Х — оперирующий хирург; А — ассистент; С — операционная сестра; справа цифрами обозначены разрез и места введения троакаров (остальные пояснения в тексте).
В 2019 г. W. Reinpold [25] объединил методы MILOS и EMILOS под общим понятием E/MILOS, при этом сократив технику методики до 11 шагов. Принципиальные отличия автора — отказ от препарирования пространства Ретциуса (оптическим портом во время операции является либо 10-миллиметровый порт установленного в грыжевой дефект монопорта, либо 10-миллиметровый порт, установленный через ушитый временным непрерывным швом грыжевой дефект) и использования дополнительных швов для фиксации сетки.
Таким образом, преимуществом новой модификации EMILOS в описании W. Reinpold (2019) [25] является использование 3 троакаров вместо 5, отказ от баллона-диссектора и сокращение общего времени операции с 90—225 до 66—75 мин.
Метод eTEP основан на создании полости в одном ретромускулярном пространстве с последующим переходом в контралатеральное ретромускулярное пространство с помощью приема «кроссовер» и их последующим объединением. Решение о том, где устанавливать первоначальные троакары и проводить «кроссовер», зависит от локализации грыжи. Авторы этого метода придавали большое значение положению пациента на операционном столе: пациент должен быть «разогнут» таким образом, чтобы увеличить пространство между реберной дугой и тазом [21, 22].
При грыжевых дефектах верхней половины средней линии живота рекомендуется проведение «кроссовера» ниже пупка. Первый порт устанавливают в ретромускулярное пространство с одной стороны (№1 на рис. 2), затем препарируют пространство Ретциуса. Оптическими троакарами становятся порты над лоном (№2 и №3 на рис. 2), при этом визуализируются задние листки обоих влагалищ ПМЖ и диссекцию продолжают в краниальном направлении; таким образом, производится соединение обеих ретромускулярных пространств до мечевидного отростка [21, 22].
Рис. 2. Расположение пациента, операционной бригады и троакаров при выполнении этапов операции eTEP нижним кроссовером (верхний доступ).
Х — оперирующий хирург; А — ассистент; С — операционная сестра; справа цифрами обозначены места введения троакаров (остальные пояснения в тексте).
При дефектах нижней половины средней линии живота через первый порт (при условии, что хирург правша; порт №1 на рис. 3) препарируют сначала левое ретромускулярное пространство, затем для доступа в правое ретромускулярное пространство выполняют прием «кроссовер» — рассекают медиальный край левого заднего листка влагалища ПМЖ в данной области до предбрюшинного пространства над серповидной связкой, затем визуализируют и рассекают медиальный край правого заднего листка влагалища ПМЖ. В последующем соединяют оба ретромускулярные пространства в краниокаудальном направлении [21, 22] (см. рис. 3, этап II).
Рис. 3. Расположение пациента, операционной бригады и троакаров при выполнении этапов операции eTEP нижним кроссовером (нижний доступ).
Х — оперирующий хирург; А — ассистент; С — операционная сестра; справа цифрами обозначены места введения троакаров (остальные пояснения в тексте).
При достижении грыжевого мешка его содержимое опускают в брюшную полость, выполняют его полную мобилизацию вниз. В других случаях при необходимости вскрывают мешок и проводят лапароскопический адгезиолизис. Дефекты в брюшине или заднем листке ушивают. Дефекты в апоневрозе передней брюшной стенки также ушивают самозатягивающейся нитью толщиной «0» непрерывным швом на сниженном до 8 мм рт.ст. карбоксиперитонеуме [21, 22].
В итоге подготавливается ретромускулярное пространство, необходимое для установки сетчатого имплантата нужного размера. Сетку заводят в полость через 12-миллиметровый троакар и позиционируют, покрывая тем самым все подготовленное пространство. Она может быть фиксирована швами, скрепками или клеем, но авторы метода склонны к мнению об отсутствии необходимости ее фиксации. Десуффляцию проводят под визуальным контролем до соприкосновения заднего и переднего листков влагалища МПЖ. Троакарные раны допустимо не ушивать.
В среднем операция занимает 219±111 мин. Использование роботических технологий при выполнении операции позволяет сделать такое вмешательство более воспроизводимым и снизить длительность его выполнения до 162,6±73,6 мин [21, 22].
В первых статьях, посвященной eTEP, I. Belyansky и соавт. (2018) [21, 22] отметили, что задняя сепарационная TAR-пластика при данном доступе выполнима. В оригинальной статье упоминается, что эндоскопический вариант TAR-пластики был выполнен у 52% пациентов.
В последние годы в мире опубликовано много работ, посвященных первому опыту эндовидеохирургических ретромускулярных аллогерниопластик [21—26, 43—45], однако все эти работы носят ретроспективный характер, а подробное описание хотя бы ближайших результатов имеется только в 8, которые мы рассмотрим далее. Так, I. Belyansky и соавт. (2017) [22] доложено о 79 случаях использования доступа eTEP, из них 41 операция представлена TAR-пластикой. V. Radu и соавт. (2019) [45] представили результаты 63 операций eTEP, 19 из них выполнены с использованием TAR. D. Penchev и соавт. (2019) [43] опубликовали единственную работу, в которой имеются сравнительные результаты лечения 27 пациентов, оперированных по методике eTEP, с аналогичным числом пациентов, перенесших IPOM-пластику. S. Baig и соавт. [44] описали 21 случай использования eTEP-метода, из них TAR выполнена 12 пациентам. W. Reinpold и соавт. (2019) [26] опубликовали опыт 365 операций EMILOS при вентральных грыжах. В отечественной литературе применение данных методик описано в единичных статьях [46, 47].
Продолжительность операций у различных авторов была следующей: eTEP у V. Radu и соавт. (2019) [45] — 85—255 мин для первичных грыж и 115—280 мин — для послеоперационных грыж для метода eTAR — 100—510 мин; у D. Penchev и соавт. (2019) [43] — 186 мин, а у I. Belyansky и соавт. [22] — 107—329 мин. W. Reinpold в недавних работах (2017), посвященных EMILOS, сообщал о среднем времени выполнения операции 55—140 мин [23], в поздних работах (2019), после объединения операций MILOS и EMILOS — 66—75 мин [25].
При сравнении клинической эффективности методов eTEP и IPOM отмечается менее выраженный болевой синдром при eTEP в раннем послеоперационном периоде, более короткий период пребывания пациентов в стационаре (2,9 дня против 3,4 дня) и при eTEP, и в 2 раза превышающую продолжительность операции по этому методу [43].
Что касается осложнений, V. Radu и соавт. (2019) [45] докладывали об 1 (из 63) случае хронической боли у оперированных пациентов; у 6 из них произошли интраоперационные осложнения, 4 вмешательства привели к конверсии в открытую операцию или IPOM-пластику. Двое пациентов позже поступали повторно: один по поводу острой кишечной непроходимости, которая была излечена лапароскопическим вмешательством, второй — по поводу геморрагического гастрита, возникшего на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов [45]. Анализ литературы по данному вопросу в целом свидетельствует о небольшом количестве осложнений. S. Baig [44] отмечал 1 серому и 1 рецидив диастаза ПМЖ у 21 оперированного пациента. I. Belyansky [22] сообщал о случаях 2 сером и 1 несостоятельности кожных швов у 79 пациентов. W. Reinpold [26], анализируя результаты операций MILOS и EMILOS, отмечал суммарную частоту осложнений 1,2%.
Имеется очень мало сведений о рецидивах после операций эндовидеохирургических ретромускулярных аллогерниопластик. I. Belyansky и соавт. [22] отметили 1,3% рецидивов после вмешательств, выполненных по методике eTEP. W. Reinpold и соавт. [26], объединив данные по операциям MILOS и EMILOS, указывали на рецидивы у в 0,5% оперированных пациентов.
I. Belyansky и соавт. (2017) [22] подчеркивают значительное повышение качества жизни после операции eTEP. Пациенты оценивали уровень своего дискомфорта в 41 балл по Каролинской шкале комфорта до операции и в 16 баллов — через 6 мес после операции грыжесечения. Аналогичную тенденцию, но уже при использовании опросника EuraQS, отмечали V. Radu и соавт. (2019) [45]: уровень дискомфорта до операции у каждого составил в среднем 9,24 балла, через 2 нед — 3,83 балла, через 3 мес — 1,72 балла.
В заключение отметим следующее. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения пациентов с вентральными грыжами являлись основным побудительным мотивом для хирургов к поиску новых и к усовершенствованию старых способов грыжесечения и пластики передней брюшной стенки. Эволюция методов лечения в герниологии привела к возникновению ряда новых методов, физиологически и анатомически обоснованных, которые можно объединить единым термином «эндовидеохирургические ретромускулярные аллогерниопластики». Этот раздел хирургии грыж находится еще на начальной стадии своего развития, поэтому мало данных, позволяющих объективно оценить его клиническую эффективность и сравнить данные с существующими. Кроме того, нет окончательно разработанных алгоритмов отбора пациентов для таких вмешательств. В связи с этим эндовидеохирургические ретромускулярные аллогерниопластики нуждаются в дальнейшем всестороннем изучении и анализе результатов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.