Введение

Дивертикулы нижней трети пищевода встречаются крайне редко, с частой 0,015%, и чаще всего имеют бессимптомное течение [1, 2]. Показаниями к операции при дивертикуле нижней трети пищевода служит наличие клинической симптоматики. В этой ситуации возможно несколько вариантов хирургического лечения [3]. Наиболее часто применяемым методом лечения этих пациентов остается хирургическое вмешательство — дивертикулэктомия. Однако с учетом локализации дивертикула одним из частых осложнений в послеоперационном периоде является несостоятельность швов стенки пищевода и медиастинит, а частота летальных исходов при этом может достигать 3% [3, 4]

Хотя хирургическое лечение (дивертикулэктомия «открытым» или эндоскопическим способом) продолжает признаваться методом выбора, все чаще появляются публикации о применении эндоскопических методик в лечении пациентов с дивертикулами пищевода [3, 5, 6].

Причиной тому служит широкое развитие гибкой эндоскопии, что привело к смене парадигмы лечения пациентов с ахалазией пищевода и дивертикулами. Кроме того, доступ к пищеводу при стандартной или эндоскопической операции представляет сложности из-за особенности расположения пищевода и его топографии [1, 3, 6].

Внедрение в клиническую практику в 2010 г. H. Inoue [7] метода тоннельных операций при ахалазии пищевода — пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ), активно способствовало разработке этих операций при дивертикулах пищевода. ПОЭМ показало свою высокую клиническую эффективность у пациентов после миотомии по Геллеру [4, 8—11]. Имеются публикации о применении ПОЭМ при ахалазии и дивертикуле нижней трети пищевода с хорошим клиническим эффектом [12, 13].

В 2019 г. A. Maydeo и соавт. [14] опубликовали хорошие результаты использования тоннельных методик при лечении 25 пациентов с дивертикулами Ценкера и эпифренальным дивертикулом. В другом исследовании, выполненном в 2019 г. [15], имеются указания на эффективность и безопасность тоннельных методик в лечении 8 пациентов с эпифренальным дивертикулом. В 2020 г. группой авторов из Китая [16] опубликованы результаты D-POEM у 10 пациентов с дивертикулами пищевода (дивертикул Ценкера — у 2, средней трети — у 5, эпифренальный — у 3). Осложнений в периоперационном периоде не выявлено. Улучшение достигнуто у 90% пациентов. При этом во всех случаях отмечен регресс жалоб в период наблюдения (средняя длительность наблюдения составила 11 мес). Кроме того, делаются выводы о высокой клинической эффективности и безопасности этого метода [13, 14, 16].

Важным моментом тоннельных операций является их относительная безопасность по сравнению с классическими эндоскопическими или «открытыми» операциями, а также меньшее число осложнений и их тяжесть. Тоннельная техника позволяет аккуратно отделить слизистую оболочку от мышечной стенки, что уменьшает контакт со слизистой оболочкой при выполнении миотомии. Это невозможно при «стандартной» или лапаро-торакоскопической операции. Даже при возникновении в ходе выделения при тоннельной операции дефекта слизистой оболочки в дивертикуле, его проще клипировать. Это позволяет избежать образования свища и других тяжелых осложнений (пневмоторакс, эмпиема плевры, медиастинит), которые могут возникнуть из-за несостоятельности швов стенки пищевода в области удаленного дивертикула. Кроме того, разрез слизистой оболочки пищевода для формирования тоннеля выполняется выше дивертикула, что является «защитой» при несостоятельности клипс на слизистой оболочке [5].

В ходе вмешательства важными являются манипуляция при помощи гибкого эндоскопа и хорошая визуализация в «узком пространстве», что совершенно невозможно при стандартной, или лапаро-торакоскопической, операции, поскольку особенности конструкции инструментов требуют соблюдения определенных правил установки портов. Тоннельная методика позволяет при единственном разрезе слизистой оболочки относительно небольшой длины выполнить полное рассечение мышечных волокон до дна дивертикула и снизить риск рецидива заболевания [5]. Кроме того, нет необходимости использования для этих операций специального инструментария. Все, что используется для проведения «стандартной» ПОЭМ при ахалазии пищевода, применяется и у пациентов с дивертикулами пищевода [3, 9, 17, 18]. Таким образом, указанный метод вмешательства у этих пациентов может быть оптимальным [4, 19].

При анализе отечественной литературы мы не встретили упоминания о применении тоннельной методики в лечении пациента с дивертикулом нижней трети пищевода. Представляем свой опыт лечения.

Клинический случай. Пациентка 65 лет госпитализирована в стационар с жалобами на затруднения прохождения любой пищи, гнилостный запах изо рта, боли в грудной клетке.

Из анамнеза: такие жалобы появились 7 лет назад. За медицинской помощью не обращалась. В связи с появлением постоянных выраженных затруднений при глотании пищи обратилась в поликлинику по месту жительства. При дообследовании выявлен дивертикул в нижней трети пищевода. Госпитализирована в отделение для лечения.

Анамнез жизни: травмы и операции отрицает. Артериальная гипертензия 3-й степени, риск — 4. Сердечная недостаточность 0 степени. Сахарный диабет 2-го типа.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 170 см, масса тела 100 кг. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации болей нет. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет.

Рентгеноскопия пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. Прохождение контрастного вещества по пищеводу не затруднено. В нижней трети пищевода определяется мешковидное расширение пищевода до 5×5,5 см на узком основании (до 2 см) со стойкой задержкой контрастного вещества и медленным опорожнением дивертикула, что составляет более 25 мин (рис. 1).

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода с бариевой взвесью: определяется дивертикул 5×5,5 см на узком основании (до 2 см) со стойкой задержкой контрастного вещества.

Эзофагогастродуоденоскопия: пищевод проходим для аппарата свободно. Слизистая оболочка пищевода розовая, гладкая. Отмечается девиация пищевода в нижней его трети, где на расстоянии от 35 до 37 см от резцов по правой боковой стенке определяется устье дивертикула округлой формы диаметром до 2,5 см, заполненное плотными пищевыми массами (рис. 2, а). После удаления пищевых масс и отмывания полости дивертикула размеры полости 5 см и глубина по «шпоре» 4—4,5 см. Слизистая оболочка дивертикула гладкая, розовая с деликатными рубцовыми изменениями (рис. 2, б). Розетка кардии сомкнута, проходима для аппарата свободно. Просвет желудка хорошо расправляется при инсуффляции воздуха, обычной формы и размеров, содержит небольшое количество белесоватой пенистой слизи. Стенки желудка во всех отделах эластичные, подвижные, перистальтика прослеживается. Складки тела желудка обычного рельефа (продольные, извитые, умеренно выраженные), расправляются полностью. При осмотре в ретрофлексии кардия сомкнута, полностью охватывает эндоскоп, патологических образований субкардии и дна желудка не выявлено. Слизистая оболочка желудка во всех отделах гладкая, умеренно очагово гиперемирована (эритема), структура поверхности и сосудистый рисунок регулярные. Привратник правильной округлой формы, смыкается, свободно проходим для эндоскопа. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) емкая, обычной формы, не деформирована, свободно проходима для эндоскопа, слизистая оболочка розовая, типично бархатистая. Постбульбарный отдел ДПК: просвет нисходящей части кишки хорошо расправляется при инсуффляции воздуха, обычного диаметра, рельеф складок не нарушен, слизистая оболочка розовая, типично ворсинчатая, пристеночно в кишке наблюдаются следы желчи. Большой сосочек ДПК не визуализируется.

Рис. 2. Дивертикул, заполненный плотными пищевыми массами (а), и после удаления пищевых масс и отмывания его полости (б). Эндофото.

Оперирована 21.10.19: эндоскопическая дивертикулотомия. Эндоскопическая картина соответствует указанной ранее. Вмешательство проводилось в операционной под эндотрахеальным наркозом с инсуффляцией СО₂ и применением эндоскопического оборудования компании Olympus (видеогастроскоп GIF-180). Для удобства манипуляций на дистальный конец эндоскопа был надет колпачок. После осмотра, отступив на 2—2,5 см выше дивертикула, проведена инъекция в подслизистый слой 0,9% раствора хлорида натрия, подкрашенного индигокармином с адреналином в разведении (рис. 3, а), с 30 см от резцов выполнен продольный разрез слизистой (рис. 3, б) на протяжении 2 см ножом Fine medics Q-type с формированием тоннеля под слизистой оболочкой по ходу «шпоры» на всю ее длину. Гемостаз осуществляли с помощью коаграспера (Olympus). Далее ножом Fine medics Q-type выполнена миотомия на всю глубину «шпоры» (рис. 3, в). Для рассечения и гемостаза использовали электрохирургический блок «ФОТЕК» (Россия) — рассечение в режиме blend cut, коагуляция в режиме soft coagulatio». При осмотре после миотомии: основание диаметром 5—5,5 см за счет сглаживания «шпоры» (высота «шпоры» не более 1,0 см). Дефект слизистой оболочки закрыт эндоскопическими клипсами (Endo Stars) с углом раскрытия 120° (рис. 3, г). Общая длительность операции составила 120 мин.

Рис. 3. Этапы операции.

а — инъекция раствора в подслизистый слой пищевода раствора; б — разрез слизистой оболочки пищевода; в — миотомия; г — укрытие дефекта слизистой оболочки эндоскопическими клипсами; д — рентгеноскопия пищевода в первые сутки после операции: определяется полость дивертикула с незначительной (до 20 с) задержкой контрастного вещества.

При рентгеноскопии пищевода в 1-е сутки после операции (22.10.19) водорастворимым контрастным веществом: акт глотания не нарушен. Прохождение контрастного вещества по пищеводу не затруднено. В нижней трети пищевода определяется мешковидное расширение пищевода до 4,5×4,5 см на широком основании (более 4 см) с незначительной (до 20 с) задержкой контрастного вещества (рис. 3, д).

С 22.10.19 разрешен прием жидкости. С 23.10.19 осуществлен перевод на общий стол, после чего пациентка жалоб не предъявляла. Выписана из стационара 25.10.19 в удовлетворительном состоянии.

При обследовании через 6 мес после операции: состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Нарушений прохождения пищи и задержки пищи и жидкости не отмечает.

По данным рентгеноскопии пищевода: акт глотания не нарушен. Прохождение контрастного вещества по пищеводу не затруднено. В нижней трети пищевода определяется мешковидное расширение пищевода до 4,5×4,5 см на широком основании (более 4 см). Глубина дивертикула не превышает 1,5 см с незначительной (до 10 с) задержкой и его опорожнением от контрастного вещества (рис. 4, а, б).

Рис. 4. Результаты обследования через 6 мес после операции.

а, б — рентгеноскопия пищевода и желудка с бариевой взвесью: определяется дивертикул с незначительной задержкой контрастного вещества; в — эндофото: уменьшение дивертикула в размерах, отсутствие пищевых масс и жидкости в нем, уменьшение «шпоры».

При эндоскопическом исследовании: пищевод проходим для аппарата свободно. Слизистая оболочка пищевода розовая, гладкая. В нижней его трети на расстоянии от 35 до 39 см от резцов по правой боковой стенке определяется устье дивертикула округлой формы диаметром до 4 см без жидкости и пищевых масс в нем. Размеры полости 4—4,5 см и глубина по «шпоре» 1 см. Слизистая оболочка дивертикула гладкая, розовая с деликатными рубцовыми изменениями (рис. 4, в). Розетка кардии сомкнута, проходима для аппарата свободно. Просвет желудка хорошо расправляется при инсуффляции воздуха, обычной формы и размеров, содержит небольшое количество белесоватой пенистой слизи. Стенки желудка во всех отделах эластичны, подвижны, перистальтика прослеживается. Складки тела желудка обычного рельефа (продольные, извитые, умеренно выраженные), расправляются полностью. При осмотре в ретрофлексии кардия сомкнута, полностью охватывает эндоскоп, патологических образований субкардии и дна желудка не выявлено. Слизистая оболочка желудка во всех отделах гладкая, умеренно очагово гиперемирована (эритема), структура поверхности и сосудистый рисунок регулярные. Привратник правильной округлой формы, смыкается, свободно проходим для эндоскопа. Луковица ДПК емкая, обычной формы, не деформирована, свободно проходима для эндоскопа, слизистая оболочка розовая, типично бархатистая. Постбульбарный отдел ДПК: просвет нисходящей части кишки хорошо расправляется при инсуффляции воздуха, обычного диаметра, рельеф складок не нарушен, слизистая оболочка розовая, типично ворсинчатая, пристеночно в кишке заметны следы желчи. Большой сосочек ДПК не визуализируется.

Обсуждение

Стандартным методом лечения пациентов с дивертикулом нижней трети пищевода остается хирургический способ. При этом среди хирургов нет единого мнения о выборе техники операции и доступе (открытое или эндоскопическое вмешательство, торакальный или абдоминальный доступ). Открытое вмешательство характеризуется большей травматичностью и более высокой частотой развития осложнений, которая в среднем составляет 10% (от 0 до 20%) [20].

Эндоскопическая тоннельная техника в такой ситуации имеет хорошую перспективу применения у пациентов этой категории, полностью меняя подходы в лечении.

Техника этого вмешательства напоминает пероральную эндоскопическую миотомию при ахалазии пищевода. Первые результаты применения данного метода были впервые опубликованы в 2018 г. [21]. Авторами была показана его высокая клиническая эффективность. Однако следует учитывать небольшое число прооперированных пациентов и редкие публикации осложнений послеоперационного периода. Так, A. Conrado и соавт. [22] опубликовали случай лечения пациента с дивертикулом нижней трети пищевода, при котором течение послеоперационного периода осложнилось подкожной эмфиземой, болевым синдромом и выпотом в плевральной полости, разрешившимся самостоятельно.

В других случаях авторы описывают успех при лечении всех пациентов с дивертикулами средней и нижней трети пищевода, в том числе и отсутствие осложнений в послеоперационном периоде [13,17, 23].

В нашем случае отсутствовали осложнения в течение послеоперационного периода и рецидива клинических проявлений через 6 мес после операции. Так, несмотря на незначительное уменьшение дивертикула в размерах и сохраняющееся попадание в него пищевых масс и жидкости с их незначительной задержкой, у пациентки не было жалоб на нарушение глотания и прохождение пищи по пищеводу, что подтверждается данными эндоскопического исследования, при котором не отмечены явления дивертикулита. Этого же мнения придерживаются и некоторые авторы [4, 5, 9—11, 13, 22], указывая на хороший клинический результат при выполнении септотомии, которая позволяет уменьшить размер дивертикула и симптомы, связанные с задержкой пищи и жидкости в нем.

Безусловно, для определения показаний и противопоказаний к выполнению такого вмешательства необходимы анализ большего числа случаев лечения и большее время наблюдения, но с учетом распространенности заболеваний это будет нелегко. В частности, в некоторых публикациях [19, 20] особое внимание обращено на выполнение манометрии пищевода. Однако, по мнению P. Basile и соавт. [11], эта манипуляция непростая технически и может быть сопряжена с осложнениями.

Заключение

Эндоскопическая тоннельная дивертикулотомия в лечении пациентов с эпифренальным дивертикулом является малоинвазивным вмешательством и может быть альтернативой стандартным операциям благодаря своей высокой эффективности, безопасности и малой травматичности. Для определения показаний и противопоказаний, оценке отдаленных результатов, необходимо дальнейшее накопление опыта подобных операций с их анализом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Написание текста — Е.А. Дробязгин

Редактирование — Ю.В. Чикинев

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — E.A. Drobyazgin

Statistical processing of the data — E.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Text writing — E.A. Drobyazgin

Editing — Yu.V. Chikinev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.