Введение
В настоящее время герниология является одной из самых быстро развивающихся областей хирургии. До 1993 г. пластика вентральных грыж проводилась исключительно открытым доступом, однако появление лапароскопических техник произвело «переворот» и открыло новые пути развития малоинвазивных методов герниопластики [1, 2]. Минимально инвазивные методы герниопластики приобрели максимальную популярность за последние 20 лет: от «bridge-IPOM» (Intraperitoneal Onlay Mesh) по Leblanc в 90-х годах до «IPOM plus» по Kukleta [3]. С накоплением практического опыта преимущества данных методик стали очевидны: снижение частоты рецидивов, послеоперационных осложнений (серома, гематома), уменьшение хронического болевого синдрома, сокращение времени операции и периода восстановления [4]. В то же время лапароскопическая хирургия грыж передней брюшной стенки имеет недостатки: прямой контакт инструментов и эндопротеза с висцеральными органами могут приводить к специфическим осложнениям [5]. В связи с этим оправдано стремление перевести зону оперативного приема и позицию сетчатого эндопротеза вне брюшной полости. M. Miserez и F. Penninckx [6] выполнили герниопластику вентральной грыжи, поместив сетчатый эндопротез предперитонеально, а W. Reinpold и соавт. [7] поместили сетчатый эндопротез под прямые мышцы через открытый мини-доступ (метод MILOS — mini- or less-open sublay). J. Daes в 2012 г. [8, 9] описал методику полностью экстраперитонеального (eTEP — extended totally extraperitoneal) лечения паховой грыжи. Отличительными особенностями данной техники являются быстрое и легкое создание большого экстраперитонеального пространства, вариации установки портов и лучшая переносимость инсуффляции газа пациентами. Позднее данный подход был использован при вентральных грыжах. В 2016 г. I. Belyansky и соавт. [10] описали эндовидеохирургический метод задней ретромускуляторной пластики (eTEP-RS — extended totally extraperitoneal River—Stoppa), реконструктивную технику восстановления белой линии живота с установкой сетчатого эндопротеза в ретромускулярное пространство с использованием приема «crossover». При больших грыжевых дефектах данный метод может сочетаться с задней сепарационной пластикой TAR (eTEP-TAR — extended totally extraperitoneal transversus abdominis muscle release), описанной Y. Novitsky [10—12].
Несмотря на широкий спектр хирургических техник, герниологическое сообщество все еще находится в поисках идеального, стандартизованного метода, характеризующегося минимальной инвазивностью, низким риском развития послеоперационных осложнений и высоким качеством жизни пациентов [13, 14]. Согласно последним данным, эндовидеохирургические методы имеют ряд преимуществ: сокращение времени пребывания в стационаре, раннее возращение к трудовой деятельности при меньшем количестве осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с открытыми методами [15]. Однако выявлены недостатки эндовидеохирургических методов. Во-первых, не в каждой группе пациентов возможно применить данные методы. У пациентов после срединной лапаротомии от мечевидного отростка до лобковой кости выполнить прием «crossover» становится трудной задачей, требует большого опыта и навыка от хирурга [11]. Другая особенность — увеличение продолжительности операции по сравнению с открытыми методами герниопластики. Методика обусловливает необходимость самых современных лапароскопических навыков хирурга и характеризуется длительной динамикой кривой обучения [16].
Результаты eTEP-RS/eTEP-TAR очень многообещающие, данный метод может стать одним из лучших решений при эндовидеохирургической герниопластике вентральной грыжи [11]. Однако отсутствуют крупные исследования, доказывающие преимущества данной методики, в связи с чем актуальным является представление опыта отдельной клиники, в том числе краткосрочных результатов лечения.
Цель исследования — анализ ближайших результатов стандартизированной техники расширенного экстраперитонеального доступа eTEP-RS/TAR при герниопластике первичных вентральных и послеоперационных грыж.
Материал и методы
Структура исследования. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование на базе ФГБУЗ «СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова» ФМБА России. В исследование включены 58 пациентов с вентральными грыжами (22 — пациенты первичные, 36 — послеоперационные), перенесших герниопластику методом eTEP.
Основными оцениваемыми параметрами являлись: продолжительность пребывания в стационаре, возникновение ранних послеоперационных осложнений (серома, гематома и инфицирование послеоперационной раны), возникновение рецидива грыжи. Качество жизни оценивали на основании шкалы болевого синдрома (шкала NRS): пациенты оценивали болевой синдром от 0 до 10 баллов при поступлении (до операции), на 1-й день после операции и через 14 дней при повторном осмотре. В отдаленном послеоперационном периоде (1—3 года) проведен телефонный опрос пациентов, включенных в исследование, для оценки возможного развития рецидива.
Предоперационная подготовка и отбор пациентов. Все пациенты с вентральными грыжами проходили стандартизированное предоперационное обследование (сбор анамнеза, физикальное обследование, оценка лабораторных показателей). Расположение и размер дефекта вентральной грыжи были классифицированы по критериям EHS (Europian Hernia Society) [13].
Учитывая частое возникновение рецидива, особое внимание уделяли анализу предыдущей медицинской документации, для получения полного представления о предыдущих оперативных вмешательствах, наличии имеющихся сетчатых эндопротезов или фиксирующих материалов. Всем пациентам выполняли компьютерную томографию (КТ) брюшной полости для предоперационного измерения грыжевого дефекта и планирования операции.
Оперативная техника. После введения пациента в общий наркоз с помощью операционного стола создается экстензия в поясничной области, что позволяло максимально сблизить прямые мышцы живота за счет снижения поперечного натяжения передней брюшной стенки. Методика eTEP основана на диссекции и создании достаточного операционного поля в одном из ретромускулярных пространств с последующим переходом в контралатеральное ретромускулярное пространство, путем выполнения маневра «crossover» [11]. Решение о первоначальном месте установки порта и анатомической зоне выполнения маневра «crossover» зависит от местоположения грыжевого дефекта. Самой главной особенностью данного метода является создание единого ретромускулярного, предбрюшинного и предтрансверзального пространств и возможность менять слои диссекции от предбрюшинного до подкожного в рамках одной манипуляции.
Ключевые этапы методик eTEP-RS и eTEP-TAR:
— осуществление доступа, формирование ретромускулярного пространства и установка портов;
— выполнение маневра «crossover»;
— формирование единого пространства за счет объединения левого и правого ретромускулярных пространств;
* TAR (при необходимости [11]);
— закрытие дефекта;
— восстановление белой линии живота;
— установка сетчатого эндопротеза и дренажа;
— десуффляция.
1. Формирование ретромускулярного пространства и установка портов. Порты устанавливали в точках медиальнее полулунной линии. Linea semilunaris — самый важный ориентир для размещения порта. Доступы осуществляли на противоположной стороне от грыжевого дефекта:
— при расположении грыжи в нижней части живота порты располагали над пупком (рис. 1, а);
— при локализации грыжи в верхней части живота порты располагали ниже пупка (рис. 1, б).
Рис. 1. Варианты установки портов.
а — при расположении грыжи в нижней части живота; б — при локализации грыжи в верхней части живота.
Первым этапом в левом мезогастрии параректально выполняли разрез кожи 10 мм, через который при помощи оптического аппарата Visiport или открытым методом осуществляли доступ в ретромускулярное пространство, устанавливали 12-миллиметровый троакар и начинали инсуффляцию CO2 под давлением 14 мм рт.ст. Затем формировали пространство для установки 5-миллиметровых портов. Данный этап осуществляли с помощью оптической диссекции или баллонного троакара (рис. 2, на цв. вклейке). Стоит отметить, что установка портов латерально по отношению к полулунной линии (за пределами влагалища прямой мышцы живота) является технической ошибкой.
Рис. 2. Формирование ретромускулярного пространства: задняя стенка влагалища прямых мышц (синяя стрелка), левая прямая мышца живота (желтая стрелка).
2. Маневр «crossover» выполняли в пределах свободных тканей, на стороне, противоположной от дефекта (рис. 3, на цв. вклейке). Пересечение срединной линии с контралатеральным ретромускулярным пространством должно быть полностью внебрюшинным.
Рис. 3. Выполнение перехода в противоположное ретромускулярное пространство (crossover): место перехода в контралатеральное пространство (синяя стрелка), левая прямая мышца живота (1), задняя стенка влагалища прямых мышц живота (2), ligamentum falciforme (3).
3. Единое ретромускулярное пространство формировали за счет диссекции обоих пространств позади прямых мышц живота (левого и правого) и их объединения путем пересечения задних влагалищ прямых мышц живота по медиальным краям. Диссекция в латеральном направлении ограничена на уровне визуализации нервно-сосудистых пучков, проходящих через заднюю стенку влагалища к прямым мышцам живота (рис. 4, на цв. вклейке).
Рис. 4. Анатомия ретромускулярного и предбрюшинного пространств (формирование единого пространства): правая (1) и левая (2) прямые мышцы живота, ligamentum falciforme (3), linea alba (4).
Диссекцию пространства проводили по возможности предбрюшинно: вскрытие брюшины на уровне шейки грыжевого мешка выполняли с особой осторожностью, чтобы не повредить петли тонкой кишки, если они вовлечены в грыжевой мешок. Максимальное сохранение грыжевого мешка в дальнейшем помогало закрыть дефект в брюшине.
3 * TAR. Для более сложных дефектов, требующих установки крупного сетчатого эндопротеза, прибегали к задней сепарационной пластике TAR. Она применяется в случае невозможности сшить «задний листок» ретромускуляного пространства, при широком дефекте (более 10 см), потере домена и большом риске развития компартмент-синдрома [11].
4. При возникновении дефекта задней стенки (при вскрытии брюшины) его ушивали с помощью рассасывающейся нити Vloc 2/0. При этом снижали давление инсуффляции до 5—6 мм рт.ст. для облегчения ушивания дефекта (рис. 5, на цв. вклейке).
Рис. 5. Ушивание дефекта в брюшине.
5. Восстановление белой линии живота осуществляли путем ушивания передних стенок влагалищ прямых мышц по средней линии. Данный шаг выполняли с использованием нерассасывающейся нити Vloc 1/0 (рис. 6, на цв. вклейке).
Рис. 6. Восстановление белой линии живота.
6. Размещение сетчатого эндопротеза в ретромускулярном пространстве выполняли после измерения всей покрываемой сетчатым имплантом области (рис. 7, на цв. вклейке). После установки сетчатого эндопротеза мы не прибегали ни к одному из методов фиксации. Следующим этапом устанавливали в ретромускулярное пространство один ПВХ-дренаж.
Рис. 7. Установка сетчатого эндопротеза.
7. Медленная десуффляция под контролем лапароскопа позволяет убедиться, что сетчатый имплант и дренаж остаются в правильном положении. (Ссылка на методологический видеоролик — https://youtu.be/q2rgrKitxeE)
Пациенты. В исследование включены 58 пациентов (16 мужчин, 42 женщины). Средний возраст пациентов составил 57,1±14,4 года, индекс массы тела (ИМТ) — 29,4±8,31 кг/м2. Ранее перенесли пластику вентральной или послеоперационной грыжи 12 (7,1%) пациентов. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являлись артериальная гипертензия (10,2%) и ожирение (15,3%). Менее распространенными сопутствующими заболеваниями оказались онкологические заболевания (8,5%), сахарный диабет 2-го типа (3,4%), в 1,7% случаев наблюдалась хроническая обструктивная болезнь легких. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
|
Характеристика |
Значение |
|
Возраст, годы |
57,1±14,4 |
|
Индекс массы тела, кг/м2 |
29,4±8,31 |
|
Пластика послеоперационной грыжи в анамнезе |
12 (7,1) |
|
Срок с последней операции, годы |
3,28±4,79 |
|
Пол (м/ж),% |
27,6/72,4 |
|
Сопутствующая патология |
|
|
Артериальная гипертензия |
6 (10,2) |
|
Сахарный диабет 2-го типа |
2 (3,4) |
|
Ожирение |
9 (15,3) |
|
Онкологические заболевания |
5 (8,5) |
|
ХОБЛ |
1 (1,7) |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано другое. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
В исследуемой группе выделены следующие типы грыж: 1 — послеоперационная вентральная грыжа (n=36; 62,1%), 2 — послеоперационная боковая грыжа (n=3; 5,2%), 3 — пупочная грыжа (n=12; 20,7%), 4 — эпигастральная грыжа (n=7; 12,1%). Распределение типов грыж представлено в табл. 2 и на рис. 8—10 согласно классификации EHS.
Таблица 2. Типы грыж
|
Тип грыж |
Значение |
|
Послеоперационная вентральная |
36 (62,1) |
|
Послеоперационная боковая |
3 (5,2) |
|
Пупочная |
12 (20,7) |
|
Эпигастральная |
7 (12,1) |
|
Случаи ущемления в анамнезе |
3 (5,2) |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%).
Рис. 8. Локализация вентральных грыж в соответствии с классификацией EHS.
Рис. 9. Локализация боковых грыж в соответствии с классификацией EHS.
Рис. 10. Ширина грыжевых ворот в соответствии с классификацией EHS.
Результаты
В табл. 3 и 4 представлены основные характеристики оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода. В соответствии с представленными данными операция eTEP-RS выполнена 39 (67,2%) пациентам, eTEP-RS TAR — 12 (20,7%), eTEP-RS uni-TAR — 7 (12,1%). Средняя продолжительность операций составила 156±63,6 мин. Средняя площадь дефекта и установленного сетчатого эндопротеза достигали 51,0±63,5 и 468±212 см2 соответственно. Ни в одном из случаев герниопластики не прибегали к фиксации сетчатого эндопротеза. В 44 (75,9%) случаях установлен дренаж в ретромускулярное пространство. Средняя оценка по визуальной аналоговой шкале боли в совокупной группе на 1-й послеоперационный день составила 2,71±1,39 балла, что расценивается как умеренная боль. На 14-е сутки послеоперационного периода пациенты расценивали боль как слабую — 0,64±0,43 балла или отмечали незначительный дискомфорт в области послеоперационных ран. Длительность приема обезболивающих препаратов варьировала от 0 до 7 сут. Средняя длительность приема препаратов составила 3 дня. После окончания приема препаратов болевой синдром считали полностью купированным. Пациенты после операции в среднем пребывали в стационаре 4,03±1,98 дня. В 2 (3,4%) случаях отмечена неудовлетворенность пациентов косметическим результатом операции: у женщин на фоне первичной вентральной грыжи и диастаза прямых мышц живота после eTEP-пластики наблюдались избыток и дряблость кожи. В этих случаях была выполнена абдоминопластика в сроки 2 и 4 мес после первого вмешательства.
Таблица 3. Характеристика оперативного вмешательства
|
Характеристика |
Значение |
|
eTEP RS |
39 (67,2) |
|
eTEP RS TAR |
12 (20,7) |
|
eTEP RS uni TAR |
7 (12,1) |
|
Продолжительность операции, мин |
156±63,6 |
|
Средняя площадь дефекта, см2 |
51,0±63,5 |
|
Средняя площадь сетчатого эндопротеза, см2 |
468±212 |
|
Фиксация сетки |
0 |
|
Длительность пребывания в стационаре, дни |
4,03±1,98 |
|
Послеоперационный дренаж |
44 (75,9) |
|
Антибиотикотерапия |
6 (10,3) |
|
Оценка по шкале боли NRS, баллы |
|
|
в 1-е сутки |
2,71±1,39 |
|
в 14-е сутки |
0,16±0,43 |
Таблица 4. Характеристика раннего послеоперационного периода
|
Характеристика |
Значение |
|
Длительность пребывания в стационаре, дни |
4,03±1,98 |
|
Послеоперационный дренаж |
44 (75,9) |
|
Антибиотикотерапия |
6 (10,3) |
|
Оценка по шкале боли NRS, баллы |
|
|
1-е сутки |
2,71±1,39 |
|
14-е сутки |
0,16±0,43 |
Интраоперационных осложнений не отмечено. Анализ послеоперационных осложнений выявил, что самым частым из них было формирование сером. Серомы диагностированы у 6,8% пациентов, большая часть из которых наблюдалась после операции eTEP-RS TAR и eTEP-RS uni-TAR (табл. 5). Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов, у которых послеоперационный период был осложнен формированием сером, составила 6,75 дня, что в 1,67 раза больше, чем у пациентов без послеоперационных осложнений. Послеоперационная ретромускулярная гематома наблюдалась у 1 (1,7%) пациента, что потребовало повторной операции и увеличило длительность пребывания в стационаре до 14 дней. В 2 (3,4%) случаях зарегистрированы нагноения послеоперационных ран, средняя длительность пребывания в стационаре в этих случаях составила 8 дней. В период наблюдения от 1 до 3 лет ни в одном случае рецидива грыжи не наблюдалось (см. табл. 5).
Таблица 5. Послеоперационные осложнения
|
Осложнения |
Число пациентов, абс. (%) |
Классификация Clavien—Dindo |
|
Серома |
4 (6,8) |
Grade I |
|
Гематома ретромускулярная |
1 (1,7) |
Grade IIIb |
|
Парестезия |
0 |
— |
|
Нагноение |
2 (3,4) |
Grade I |
|
Рецидив |
0 |
— |
Обсуждение
В первой части работы представлены методические аспекты выполнения расширенного экстраперитонеального доступа eTEP-RS, в том числе с использованием задней сепарационной пластики при вентральных и послеоперационных грыжах. Стандартизация оперативного приема — один из основных векторов развития современной хирургической методологии. Ранее были представлены 10 «золотых правил» при герниопластике паховых грыж [8]. Начальный опыт освоения методики и анализ данных литературы позволили четко сформулировать основные этапы операции eTEP-RS, а также показания к использованию задней сепарационной пластики. Четкая стандартизация основных этапов оперативного приема создала предпосылки для более корректного анализа непосредственных результатов рассматриваемой методики.
При оценке ближайших результатов минимально инвазивной техники eTEP с ретромускулярной установкой сетчатого эндопротеза удалось продемонстрировать ряд преимуществ экстраперитонеального подхода. Данная методика позволяет избежать осложнений, связанных с фиксацией сетчатого эндопротеза интраабдоминально [17]. Самым распространенным осложнением экстраперитонеальной герниопластики являлось образование сером, что, возможно, связано с формированием обширного пространства диссекции. Других интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было.
Одна из особенностей технологии eTEP при больших вентральных грыжах состоит в том, что при невозможности ушивания дефекта задней стенки необходимо проводить заднюю сепарационную пластику TAR [12]. Данная методика была использована у 32,8% пациентов. Вызывает некоторую обеспокоенность относительно высокий процент выполнения сепарации при относительно небольшом среднем размере ширины дефекта. Складывается впечатление, что использование методики сопровождается неизбежным завышением показаний к TAR, что требует оценки отдаленных последствий, причем столь широкого использования данного маневра.
Средняя продолжительность операции, средняя оценка боли и формирование сером, наблюдаемые в нашем исследовании, сопоставимы с результатами исследования N. Kumar и соавт. [4]. В одноцентровом ретроспективном исследовании, включавшем 92 пациента, 46 из них были прооперированы методом eTEP-RS и 46 — лапароскопическим методом IPOM-plus. Средняя продолжительность операции у пациентов с eTEP-пластикой составила 107,5 мин [4]. В нашем исследовании средняя продолжительность операции достигала 156±63,6 мин, что может быть объяснено относительно недавним внедрением данного метода герниопластики и относительно большими размерами грыжевого дефекта. В другом ретроспективном исследовании, включавшем 202 пациента, проведенном Б.Б. Орловым и соавт. [18], среднее время выполнения операции составило 180 мин, средняя длительность пребывания больных в стационаре — 5 дней, что сопоставимо с нашими результатами.
В нашем исследовании средняя площадь грыжевого дефекта и импланта составили 51,0 и 468 см2 соответственно. В исследовании I. Belyansky и соавт. [11], включавшем 79 пациентов, средняя площадь грыжевого дефекта достигала 132,1 см2, средняя площадь сетчатого эндопротеза — 634,4 см2, в связи с чем продолжительность операции составила в среднем 218,9 мин. Частота развития послеоперационных осложнений была сопоставима с таковой в нашем исследовании [11].
Одним из важных преимуществ методики является существенное снижение послеоперационной боли. Данный факт воспринимается особенно ярко в связи с обширной диссекцией тканей, проводимой в результате оперативного приема. Отсутствие фиксации сетчатого эндопротеза и минимизация повреждения кожных покровов при eTEP может быть причиной низкого уровня послеоперационной боли [19, 20]. В нашем исследовании средняя оценка боли по шкале NRS составила 2,71±1,39 балла. По данным N. Kumar и соавт. [4], в первые послеоперационные сутки болевой синдром оценен в 2,8 балла, в исследовании V. Radu и соавт. [21] средняя оценка боли по шкале NRS составила 2,55 балла.
Большая продолжительность операции остается наиболее «слабым местом» технологии eTEP. В настоящем исследовании максимальная продолжительность операции составила 430 мин, а средняя продолжительность вмешательства — 156±63,6 мин. Проводимые мастер-классы, образовательные мероприятия (Герниоклуб двух столиц) позволили быстрее преодолеть кривую обучения. Однако, несмотря на существенный опыт расширенных экстраперитонеальных герниопластик, данный хирургический метод по-прежнему остается в списке вмешательств с большой продолжительностью, не всегда «сопоставимой» с размерами грыжевого выпячивания [22, 23].
Метод eTEP не всегда позволяет достигнуть удовлетворенности косметическим результатом. В 2 случаях у женщин на фоне первичной вентральной грыжи и диастаза прямых мышц живота после eTEP-пластики потребовалось выполнение абдоминопластики. В случае истонченного участка кожи, выраженного рубцового поражения возможно также применение гибридной техники.
Представленная работа имеет ряд методологических ограничений: ретроспективный характер, разнородные группы пациентов (первичные и послеоперационные грыжи), что не позволяет доказательно представить эффективность и безопасность методики или проводить сравнения с другими методами герниопластики. Однако ввиду того что технологии экстраперитонеальной пластики вентральных грыж находятся в начальной стадии распространения, представленный в статье опыт может быть полезен практикующим хирургам, внеся вклад в прогресс современных технологий.
Заключение
Использование технологий eTEP-RS и eTEP-TAR — относительно безопасный подход при герниопластике вентральных грыж различных размеров. Преимущества методики связаны с отсутствием фиксации эндопротеза по сравнению с IPOM-пластикой, малой выраженностью болевого синдрома после операции, быстрым восстановлением пациентов. Недостатки технологии eTEP связаны с техническими ограничениями метода, длительной кривой обучения и высокой продолжительностью операций. Для более точного определения места технологии eTEP в герниологической практике необходимы дальнейшие исследования.
Методологическое видео к статье
[VIDEO1]Благодарность
Выражаем большую благодарность проф. Н.Л. Матвееву и В.А. Бурдакову за методологическую помощь в освоении эндоскопических технологий в герниологии и проведение совместных образовательных мероприятий.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.А. Кащенко, А.Д. Ахметов, Н.Р. Коптеев
Сбор и обработка материала — Н.Р. Коптеев
Статистическая обработка — Н.Р. Коптеев
Написание текста — Н.Р. Коптеев
Редактирование — В.А. Кащенко, А.Д. Ахметов, А.В. Лодыгин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.