Введение
За последние десятилетия число пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей, в частности с их обструкцией, значительно увеличилось. Транспапиллярные вмешательства являются методом выбора в лечении пациентов с холедохолитиазом, папиллостенозом, опухолевыми заболеваниями желчевыводящих путей, острым и хроническим панкреатитом. Эти манипуляции минимально инвазивны, однако не без основания считаются самыми опасными, хотя и выполняются в настоящее время повседневно. Несмотря на накопленный опыт и значительный технический прогресс в эндоскопическом оборудовании, частота развития интра- и послеоперационных осложнений достигает 4,5—15%, которые имеют серьезный прогноз.
Острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП) занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений после эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ)/эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), развивающийся в 25—30% случаев, обусловлен быстрым развитием и тяжелым течением. По данным литературы, частота развития ОПМП составляет от 1 до 34% [1, 2]. При этом летальность остается высокой — 3% [3, 4]. Определение ОПМП согласно международной классификации P. Cotton и соавт. [5], обозначает клиническое проявление панкреатита, сопровождающееся повышением уровня амилазы более чем в 3 раза. Как правило, ОПМП развивается в течение 24 ч после манипуляций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БС ДПК) и требует лечения в стационаре и увеличения длительности пребывания пациента в стационаре. При любом объеме транспапиллярного вмешательства развитие ОПМП связано с наличием факторов риска. По данным A. Andriulli и соавт. [6], E. Masci и соавт. [7], C.-L. Cheng и соавт. [8], к факторам риска развития ОПМП, связанным с особенностями пациента, относят женский пол, молодой возраст, ожирение, дисфункцию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди). К факторам, связанным с манипуляцией, относят сложную канюляцию, атипичную папиллосфинктеротомию, баллонную дилатацию БС ДПК, введение контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы (ГППЖ). По данным Американской ассоциации гастроинтестинальной эндоскопии (American Society for Gastrointestinal Endoscopy — ASGE), частота возникновения ОПМП достигает 40% у пациентов не менее с чем двумя факторами риска [9]. Определение факторов риска до и во время транспапиллярного вмешательства и их профилактика ОПМП являются актуальной и сложной задачей. Проблема профилактики ОПМП во многом определяется не только техническим оснащением и опытом врача, но и анатомическими особенностями пациента, течением рентгенэдоскопического транспапиллярного вмешательства и выбором интраоперационной профилактики осложнений.
Материал и методы
Проанализировали результаты транспапиллярных вмешательств, выполненных на базе клиники №1 ВолгГМУ за период с 2015 по 2021 г. Выполнены 1135 эндоскопических вмешательств у 680 пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны. Из исследования исключены пациенты с острым панкреатитом, развившимся до транспапиллярного вмешательства. Возраст больных варьировал от 19 до 88 лет (средний 60,2±7,1 года). Всего было женщин 446 (65,6%) и 234 (34,4%) мужчины. В плановом порядке госпитализированы 289 (42,5%) пациентов, в срочном — 391 (57,5%) больной с обтурационным холестазом и холангитом. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (n=321) и группу сравнения (n=359). У пациентов, включенных в основную группу, выделили совокупность факторов риска развития ОПМП, выявленных как в предоперационном периоде (женский пол, молодой возраст), так и во время транспапиллярного вмешательства («сложная» канюляция БС ДПК, признаки папиллостеноза при выполнении папиллосфинктеротомии, попадание контрастного вещества в бассейн ГППЖ (вирсунгова протока).
Пациентам основной группы в качестве профилактики постманипуляционного панкреатита транспапиллярное вмешательство заканчивали стентированием ГППЖ полиуретановыми стентами. Больным группы сравнения стентирование ГППЖ не выполняли.
Все транспапиллярные вмешательства проводили в условиях рентгеноперационной, оборудованной видеоэндоскопической системой Olympus Exera CV 150 с видеодуоденоскопами Olympas TJF-160, мобильной рентгеновской С-дугой для интервенционных вмешательств. Во время манипуляций использовали наборы современных эндоскопических инструментов Boston Scientific (США), Endo Flex (Германия), Cook (США).
В периоперационном периоде у всех пациентов оценивали следующие факторы риска развития ОПМП:
— возрастные (риск у пациентов моложе 40 лет);
— гендерные (у женщин риск развития ОПМП значительно выше, чем у мужчин);
— случаи ранее диагностированного панкреатита в анамнезе;
— холангит;
— анатомические изменения зоны БС ДПК (наличие пери- и парафатериальных дивертикулов);
— количество и время попыток канюляции БС ДПК во время манипуляции;
— первичное или повторное вмешательство;
— способ папиллотомии (типичная, атипичная —супрапапиллярная холедоходуоденостомия);
— применение баллонной папиллосфинктеропластики;
— попадание контрастного вещества в бассейн ППЖ.
В послеоперационном периоде всем пациентам назначали инфузионную терапию (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы), спазмолитики (но-шпа, папаверин), октреотид. Проводили динамическое наблюдение за состоянием пациентов: оценивали жалобы, контролировали лабораторные показатели (уровень амилазы в крови). Активность амилазы в крови в пределах 12—32 мг/мл считали вариантом нормы. Всем пациентам через 12—24 ч выполняли контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием интегрированной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных в среде Statistica 10. Применяли параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна—Уитни для выявления наиболее значимых показателей независимых выборок.
Результаты и обсуждение
В основной группе выполнили следующие эндоскопические вмешательства: ЭРХПГ, ЭПСТ, литоэкстракция — 243 (75,7%) пациента, ЭРХПГ, ЭПСТ, стентирование общего желчного протока — 62 (19,3%), ЭРХПГ, ЭПСТ, установка назобилиарного дренажа — 16 (5,0%) больных. В группе сравнения указанные манипуляции были выполнены соответственно 289 (80,5%), 51 (14,2%) и 19 (5,3%) пациентам. Попадание контрастного вещества в бассейн ППЖ отмечено у 19 (5,9%) пациентов основной группы и у 16 (4,5%) больных группы сравнения, «сложная» канюляция в сочетании с атипичной папиллосфинктеротомией в 41 (12,8%) и 53 (14,8%) случаях соответственно. Развитие ОПМП наблюдали у 14 (4,3%) пациентов основной группы. В постманипуляционном периоде у 8 пациентов отметили бессимптомное повышение уровня амилазы в пределах 500—1200 ед/л, который на фоне противопанкреатической терапии снижался в течение 24—48 ч до нормы. В контрольной группе ОПМП развился у 57 (15,9%) пациентов. В 5 (1,4%) случаях диагностировали панкреатит тяжелой степени с исходом в асептический панкреонекроз, что потребовало хирургической коррекции в объеме лечебно-санационной лапароскопии. У 2 (0,6%) пациентов имелось фульминантное течение с исходом в тотальный панкреонекроз. У 12 (3,3%) пациентов ОПМП протекал в среднетяжелой форме и у 38 (10,6%) — в легкой степени тяжести, который купирован консервативно. Летальных исходов не было.
Для анализа выбраны следующие факторы, способствующие развитию ОПМП: пол, возраст, «сложная» канюляция, диаметр общего желчного протока (ОЖП), атипичная папиллосфинктеротомия, попадание контрастного вещества в ГППЖ.
Критерий Стьюдента показал, что существуют статистически значимые различия по средним уровням амилазы в крови и продолжительности гиперамилаземии. В основной группе уровень амилазы (p<0,005) и продолжительность гиперамилаземии (p<0,016) были статистически значимо меньше.
В обеих группах пациентов был определен коэффициент корреляции Пирсона между предполагаемыми факторами риска развития ОПМП (таблица).
Коэффициент корреляции Пирсона между предполагаемыми факторами риска ОПМП у больных основной группы и группы сравнения
| Фактор риска | Пол | Возраст | Контрастирование ГППЖ | Уровень амилазы в крови | «Сложная» канюляция | Уровень прямого билирубина | Диаметр ОЖП |
| Пол | 1 | — | — | — | — | — | — |
| Возраст | –0,232 | 1 | — | — | –0,054 | — | — |
| Контрастирование ГППЖ | –0,021 | –0,141 | 1 | — | 0,397 | –0,005 | –0,168 |
| Уровень амилазы в крови | 0,084 | –0,218 | 0,346 | 1 | 0,214 | –0,032 | –0,093 |
| «Сложная» канюляция | –0,042 | — | — | 0,214 | 1 | — | — |
| Уровень прямого билирубина | –0,215 | 0,055 | — | — | –0,016 | 1 | 0,092 |
| Диаметр ОЖП | –0,054 | 0,174 | — | — | –0,095 | — | 1 |
Примечание. ОПМП — острый постманипуляционный панкреатит; ГППЖ — главный проток поджелудочной железы; ОЖП — общий желчный проток.
Выявлены следующие виды корреляции:
— положительная корреляция «сложная» канюляция—активность амилазы: чем сложнее и продолжительнее была канюляция БС ДПК, тем чаще отмечали повышение уровня амилазы;
— положительная корреляция «сложная» канюляция—возраст». Чем меньше возраст, тем чаще отмечали повышение уровня амилазы, т.е. чем меньше возраст пациента, тем выше частота развития ОПМП;
— положительная корреляция «сложная» канюляция —контрастное вещество». Ошибочное введение контрастного вещества в ГППЖ увеличивало частоту возникновения ОПМП.
Корреляции между уровнем прямого билирубина и диаметром ОЖП не выявлено.
Факторы риска развития ОПМП описаны в мировой литературе. Известно, что многократная канюляция ГППЖ, атипичная ЭПСТ, введение контрастного вещества в ГППЖ повышают риск развития ОПМП. Транспапиллярные вмешательства приводят к посттравматическому отеку устья БС ДПК, что способствует развитию внутрипротоковой гипертензии ГППЖ и развитию воспалительного ответа поджелудочной железы (ПЖ). Консервативная терапия неэффективна в отношении главного фактора развития осложнения — отека устья БС ДПК [10]. Стентирование ГППЖ способствует адекватному оттоку секрета ПЖ и снижению внутрипротоковой гипертензии. Анализ данных, полученных при нашем исследовании, показал, что профилактическое стентирование ГППЖ способствует снижению частоты развития постманипуляционных осложнений. Таким образом, выявление факторов риска или их совокупности у пациентов в предоперационном периоде и во время выполнения транспапиллярных вмешательств позволяет своевременно провести профилактику и купировать развитие грозных осложнений. Анализ данных литературы показывает, что существенную и немаловажную роль в профилактике ОПМП играют манипуляционно зависимые факторы риска, такие как баллонная папиллосфинктеропластика, атипичная папиллосфинктеротомия, трудная канюляция БС ДПК, попадание контрастного вещества в бассейн ГППЖ.
Заключение
Анализ результатов эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с патологией гепатопанкреатобилиарной системы позволил определить наиболее эффективные профилактические методы и их использование в практике. Своевременное выявление существенно значимых факторов риска и их совокупности позволяет применить необходимый метод профилактики, что делает управляемым развитие и течение острого постманипуляционного панкреатита. Превентивное стентирование главного протока поджелудочной железы позволяет снизить частоту развития острого постманипуляционного панкреатита с 15,9 до 4,3%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.И. Веденин
Сбор и обработка материала — А.А. Ногина, Г.В. Михайличенко
Статистическая обработка данных — М.И. Туровец, Г.В. Михайличенко
Написание текста —В.В. Мандриков, Г.В. Михайличенко
Редактирование — Ю.И. Веденин, Е.Н. Зюбина, М.И. Туровец
Participation of authors:
Concept and design of the study —Y.I. Vedenin
Data collection and processing — A.A. Nogina, G.V. Mikhailichenko
Statistical processing of the data — M.I. Turovets, G.V. Mikhailichenko
Text writing — V.V. Mandrikov, G.V. Mikhailichenko
Editing — Y.I. Vedenin, E.N. Zyubina, M.I. Turovets
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.