Введение

По разным данным, 15—25% пациентов с нецирротической портальной гипертензией (НЦПГ) — женщины детородного возраста, которые могут забеременеть. В отличие от пациенток, страдающих циррозом печени (ЦП), при НЦПГ беременность наступает значительно чаще за счет того, что фертильность сохранена и заболевание чаще протекает бессимптомно. ЦП приводит к метаболическим и гормональным нарушениям, ановуляции и аменореи. На это влияет также и то, что ЦП и портальная гипертензия (ПГ) развиваются в более позднем возрасте, преимущественно после беременности. Несмотря на то что женщинам с НЦПГ гораздо легче забеременеть, число неудачных беременностей и развитие осложнений встречается довольно часто. Это обусловлено тромбозами, возникающими на фоне исходной гиперкоагуляции, приводящими к фетоплацентарной недостаточности, задержке роста плода, выкидышам. Поэтому первоначально пациентки обращаются к акушеру-гинекологу в связи с привычным невынашиванием. Им проводится комплексное лабораторное и инструментальное исследования, которые выявляют наличие ПГ, а также различные тромбофилии. А дальше встает вопрос о возможности планирования беременности и возможности ее сохранения [1].

Ряд авторов утверждают, что гемодинамические изменения, возникающие во время беременности, существенно влияют на течение ПГ, в частности, на выраженность варикозно-расширенных вен (ВРВ). Гемодинамические изменения обусловлены увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), увеличением сердечного выброса на 30—50% (за счет увеличения ударного объема и частоты сердечных сокращений) и снижением системного сосудистого сопротивления в результате действия прогестерона и развития плацентарного сосудистого русла. Все это приводит к гипердинамическому состоянию с повышенным пульсовым давлением. Однако экспериментальные данные свидетельствуют, что при нормально протекающей беременности, несмотря на увеличение ОЦК, увеличивается объемный кровоток по маточной артерии, в то время как по воротной вене и сосудам печени кровоток не изменяется. Наиболее «критическим» периодом является 28—32-я неделя беременности, когда наблюдается максимальная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Если беременная миновала этот период без кровотечения, то нагрузка в родах не представляет опасности, и родоразрешение может быть осуществлено влагалищным путем. Спорным остается положение о влиянии беременности на уровень давления в брюшной полости. Несмотря на то что многие авторы считают, что происходит повышение внутрибрюшного давления, объективного подтверждения такому мнению нет [2]. Ранее проведенное исследование в нашей клинике позволило установить, что беременность не оказывает существенного влияния на выраженность варикозного расширения вен пищевода и желудка [3].

Наибольшее влияние оказывают течение основного заболевания, степень его компенсации, а также то, что беременность связана с повышенным риском тромбоза, который примерно в 6 раз выше, чем у небеременных женщин. При наличии миелопролиферативного заболевания (МПЗ) усиливается риск тромбоза, что увеличивает риск развития сосудистых осложнений, включая венозную тромбоэмболию и окклюзию плацентарного кровообращения. Беременность переводит гемостатическую систему в состояние гиперкоагуляции, которое усиливается на протяжении всей беременности и достигает максимума к сроку родов. В частности, наблюдается значительное изменение коагуляции с увеличением активности факторов VII, VIII, X и фактора Виллебранда, а также заметным увеличением уровня фибриногена. Уровни маркеров образования тромбина, таких как протромбин F1 и 2 и комплексы тромбин—антитромбин, также увеличиваются. Кроме того, наблюдается заметное снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности, включая снижение уровня протеина S и приобретенную резистентность к активированному протеину C. Наиболее частой формой приобретенной тромбофилии является антифосфолипидный синдром (АФЛ). Обычно это диагностируется у пациентов ретроспективно после артериального или венозного тромбоза (или осложнения беременности у женщин). Среди женщин с повторным невынашиванием беременности (определяемым как три или более последовательных прерывания беременности на ранних сроках) у 10—20% обнаруживается АФЛ [4].

Очень важно выявление ПГ до зачатия, а также во время беременности, так как это существенно влияет на исход беременности и возникновение возможных осложнений. Наиболее грозное и часто встречающееся осложнение — кровотечение из ВРВ пищевода и желудка. Иногда первый эпизод кровотечения из ВРВ может возникнуть во время беременности.

В ранее выполненных работах не получено связи между частотой кровотечений и сроком беременности, а также клинически значимого увеличения ВРВ пищевода и желудка. Однако выявлено, что риск развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка увеличивается в послеродовом периоде. Неконтролируемое кровотечение из ВРВ, часто тяжелое и непредсказуемое, и может привести к летальному исходу в 30% случаев.

К другим осложнениям, которые часто встречаются во время беременности, относятся преэклампсия с развитием HELLP-синдрома (Н — Hemolisis — гемолиз, EL — Elevated liver enzymes — повышение уровня ферментов печени, LP — Low platelets — низкое число тромбоцитов), асцит, портопульмональный синдром, внутрипеченочный холестаз, фетоплацентарная недостаточность и задержка роста плода, антенатальная гибель плода, маточные кровотечения, тромбоэмболические осложнения, гнойно-септические осложнения.

Материнская смертность у женщин с ПГ колеблется от 2 до 18%. Перинатальная смертность также может достигать 11—18% и в основном связана с преждевременными родами или ограничением роста плода [5].

Основная часть

НЦПГ характеризуется развитием ПГ в отсутствие ЦП или других заболеваний печени и тромбоза внутренних органов. НЦПГ условно разделяется на идиопатическую ПГ (облитерирующая портовенопатия) и внепеченочную портальную венозную обструкцию. Идиопатическая ПГ представляет собой сосудистое заболевание печени в отсутствие ЦП или других заболеваний печени и тромбоза внутренних органов, с сохраненными функциями печени и открытыми печеночными и портальными венами. Внепеченочная портальная венозная обструкция определяется как окклюзия воротной вены вне печени с вовлечением или без вовлечения внутрипеченочных вен или других сегментов венозной сети от внутренних органов (к данной патологии не относится изолированный тромбоз селезеночной или верхней брыжеечной вен). В отечественной литературе такие состояния принято обозначать термином «внепеченочная портальная гипертензия» [6]. В отличие от ЦП оба состояния связаны с нормальным или слегка повышенным градиентом венозного давления в печени и высоким градиентом портального венозного давления между портальной веной и нижней полой веной (НПВ). Тромбоз воротной вены (ТВВ) служит распространенной причиной развития ПГ и занимает второе место после ЦП. У населения развивающихся стран ТВВ возникают преимущественно в детском возрасте, а заболевание чаще всего проявляется в виде желудочно-кишечного кровотечения. Существует классификация, по которой венозную обструкцию можно подразделить на 1-й тип (ствол) или 3-й тип (ствол с ветви), O (окклюзионная), C (хроническая), A (бессимптомная) или S (симптоматическая при ПГ), распространяющаяся на S (селезеночная вена), M (брыжеечная вена) или обе, в отсутствие заболевания печени [7].

Этиология. В патогенезе НЦПГ лежат различные иммунные расстройства, хронические инфекции, воздействие лекарственных веществ или токсинов, генетическая предрасположенность, протромботические состояния: наследственная тромбофилия, миелопролиферативное новообразование, АФС (таблица). Эти факторы можно также разделить на системные и местные, приобретенные и наследственные. Основными системными факторами развития ТВВ являются наследственные и приобретенные тромбофилии. Эпизоды венозного тромбоза, развивающиеся обычно в молодом возрасте, нередко имеют семейный анамнез и тенденцию к рецидиву. Наибольшую значимость из наследственных тромбофилий в развитие тромбоза имеют дефицит естественных антикоагулянтов: антитромбина, плазминогена, протеина C и протеина S, мутации генов факторов свертывания крови: фактора V (Leiden), фактора II (G20210A), ингибитора активатора плазминогена (PIA-I), MTHFR. Из приобретенных особую роль играют различные миелопролиферативные заболевания (МПЗ), которые служат наиболее частой причиной развития тромбозов. К МПЗ, не ассоциированным с филадельфийской хромосомой, относятся истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз и МПЗ неклассифицированное. Они характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки и сопровождаются изменением показателей периферической крови (эритроцитозом, лейкоцитозом, тромбоцитозом) [8]. Мутация JAK2V617F обнаруживается примерно у 95% пациентов с истинной полицитемией и у 50% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и первичным миелофиброзом. В среднем мутация гена JAK2 у 36% взрослых с НЦПГ диагностируется [9]. Предполагается, что экспрессия JAK2V617F в эндотелиальных клетках может приводить к несоответствующей активации эндотелиальных клеток, тем самым способствуя тромбогенной поверхности у пациентов с МПЗ [10]. D. Valla и соавт. [1] сообщают, что причиной тромбоза неизвестной этиологии в 58% случаев служит скрыто протекающее МПЗ. Среди пациентов у 57% в процессе наблюдения выявлено развитие МПЗ.

Патогенез нецирротической портальной гипертензии. Причины возникновения

Примечание. МПЗ — миелопролиферативные заболевания; СКВ — системная красная волчанка.

Одним из следствий наличия тромбофилии является развитие синдрома Бадда—Киари (СБК), характеризующегося обструкцией печеночного венозного оттока в отсутствие правожелудочковой недостаточности или констриктивного перикардита, приводящего к повышению синусоидального давления в печени и развитию ПГ. Обструкция может располагаться на уровне малых или крупных печеночных вен или в надпеченочной части НПВ, но не включает синдром синусоидальной обструкции (печеночную веноокклюзионную болезнь). На долю МПЗ при СБК по разным данным приходится от 35 до 50%, вторым по частоте является лейденская мутация фактора V, которая обнаруживается в 12—31% случаев, третье место занимает АФЛ — около 15% [11].

Клинические проявления. Внепеченочная ПГ проявляется эпизодами кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, умеренной или массивной спленомегалией (95%). Боль в левом верхнем квадранте может возникать вследствие периспленита или инфаркта селезенки. Гиперспленизм наблюдается у 27—87% пациентов, причем анемия является наиболее распространенной патологией, за которой следуют тромбоцитопения и лейкопения. Однако это зависит от стадии заболевания и степени выраженности ПГ и может отсутствовать у пациентов при ранней диагностике заболевания. Примечательно, что у 20—58% пациентов может протекать бессимптомно. Анемия связана со множественными варикозными кровотечениями, гиперспленизмом и дефицитом железа. Печень может быть нормального размера, увеличена или уменьшена, без периферических стигматов при хронических заболеваниях органа. Функциональные пробы печени в основном остаются в пределах нормы, но у некоторых из них возможны нарушения ферментов печени, протромбина и альбумина. Асцит по разным данным наблюдается в 10—50% случаев и обычно развивается вследствие провоцирующих факторов, таких как кровотечение, тромбозы или инфекции и, как правило, легче контролируется с помощью консервативной терапии. Персистирующий асцит обычно наблюдается на поздних стадиях заболевания как следствие длительно существующей ПГ с последующим прогрессирующим ухудшением функций печени. Описываются минимальные признаки энцефалопатии, чаще развивающейся после шунтирующих операций и с течением времени при прогрессировании заболевания и ухудшении функционального состояния печени.

В детском возрасте пищеводно-желудочное кровотечение (49—85%) и спленомегалия (63—88%) также служат наиболее распространенными проявлениями ПГ. Средний возраст, в котором возникает первое кровотечение, составляет 3,8—5,2 года. У детей с перинатальными факторами риска, со случайно обнаруженными при тщательном осмотре в специализированных учреждениях спленомегалией, гиперспленизмом или другими признаками портальной гипертензии тромбоз портальной системы диагностируется до эпизодов кровотечения. В отличие от этого в развивающихся странах диагноз в основном откладывается до среднего возраста 6,3—9,3 года, пока у детей не возникают рецидивирующие пищеводно-желудочные кровотечения. В отличие от пациентов с ЦП, при НЦПГ кровотечений хорошо переносятся ввиду сохранения синтетических функций печени.

Синдром Бадда—Киари имеет различные формы течения — от молниеносного до хронического. Бессимптомные формы составляют примерно 15%, обусловлены сохранением проходимости некоторых печеночных вен и НПВ или с большими внутрипеченочными или внепеченочными коллатералями. Основными проявлениями СБК служат боли в животе, асцит, гепатоспленомегалия; признаками ПГ, а при остром некрозе — печеночная недостаточность. Тромбоз внепеченочной части воротной вены развивается примерно у 15% пациентов. При длительном течении заболевания развивается гепатоцеллюлярная карцинома [12, 13].

При развитии ПГ вследствие тромбоза возникают достаточно грозные осложнения, которые проявляются ишемией кишечника, вплоть до некроза [14]. При возникновении ТВВ может возникнуть портальная билиопатия (ПБ) — изменение билиарной системы, развивающееся у пациентов с ТВВ в результате ее кавернозной трансформации. Сформированные коллатерали, а именно панкреатодуоденальные вены и вены общего желчного протока, которые образуют в его стенке 4 сообщающихся венозных сплетения, расширяются и сдавливают общий желчный проток, который идет совместно с воротной веной, что приводит к расширению желчных путей выше. По аналогии с варикозным расширением вен пищевода вариксы могут выбухать в просвет желчного пузыря и при разрыве приводить к кровотечению. Длительное сдавление вызывает хроническое воспаление и ишемию, что приводит к образованию рубцов на стенке желчного протока, вызывая фиброзный тип ПБ, вызывающий одиночные или множественные сегментарные стриктуры, которые, возможно, необратимы. Частота развития ПБ наиболее высока у пациентов с тромбозами (80—100%) в отличие от таковой при ЦП (0—33%), хотя 62—95% случаев протекает бессимптомно. У пациентов с ПБ отмечаются желтуха, желчная колика, боли в животе и рецидивирующий холангит, чаще с увеличением возраста, давней болезнью, холедохолитиазом и нарушениями функции печени. Только у 4—10% пациентов развиваются такие осложнения, как холедохолитиаз, холангит и вторичный билиарный цирроз. Развитие этих осложнений может усугубить течение беременности [7].

Диагностика. Ведущее место в диагностике НЦПГ занимает ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографическим исследованием сосудов органов брюшной полости. Этот метод позволяет оценить проходимость сосудов портальной системы, их диаметр, параметры кровотока. Помимо прочего оцениваются размеры и структура паренхимы печени, селезенки, поджелудочной железы и почек (в том числе с целью исключения опухолевого поражения), наличие асцита.

Обязательным методом исследования является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Данное исследование позволяет оценить наличие, локализацию, размер вен, морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. На основании полученных результатов осуществляются установка диагноза, оценка степени риска кровотечения, определение тактики лечения.

В отечественной литературе ВРВ оцениваются по классификации А.Г. Шерцингер (1983 г.) [15]:

I степень — незначительные — диаметр вен 2—3 мм;

II степень — умеренно выраженные — диаметр вен 4—5 мм;

III степень — резко выраженные — диаметр вен более 5 мм.

I тип — ВРВ пищевода с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка (GOV 1 по Sarin [16]);

II тип — ВРВ пищевода с распространением на большую кривизну по направлению к фундальному отделу желудка (GOV 2 по Sarin);

III тип — изолированные ВРВ фундального отдела желудка (IGV 1 по Sarin);

IV тип — изолированные эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки (IGV 2 по Sarin).

К стигматам кровотечения относятся признаки васкулопатии — изменений слизистой оболочки, такие как «красные маркеры»: «пятна красной вишни», «супервариксы», гематоцистные пятна, телеангиэктазии, а также наличие воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и желудка (эрозивный, эрозивно-язвенный гастрит и/или эзофагит).

По мнению большинства авторов, женщины, планирующие беременность, даже в отсутствие перед беременностью варикозного расширения вен, должны пройти ЭГДС для оценки вен во II триместре. Выполнение эндоскопического исследования в целом безопасно во время беременности, при этом основным риском является гипоксия плода от седативных препаратов или позиционирования. Доказано, что регулярные скрининговые обследования для выявления ВРВ с последующими надлежащими профилактическими мерами значительно снижает риск кровотечений во время беременности.

С целью оценки границ распространения тромбоза, более точного понимания топографической анатомии сосудов портальной системы, их синтопии с НПВ и ее основными притоками, для определения возможности последующего выполнения хирургического вмешательства, проводится мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Обязательны к выполнению и стандартные общеклинические методы исследования: электрокардиография, рентгенография грудной клетки, эхокардиография; общий анализ крови, позволяющий оценить степень анемии, наличие или отсутствие гиперспленизма и пр.; биохимический анализ крови, дающий оценку функционального состояния печени; с целью общей оценки системы гемостаза коагулографическое исследование, включавшее оценку АЧТВ, ПТИ, МНО, уровня фибриногена, агрегации тромбоцитов, тромбоэластография.

Для верификации причины развития НЦПГ необходимо комплексное обследование для оценки фонового протромботического состояния (наследственных и приобретенных тромбофилий). Исследование полиморфизма генов свертывающей системы крови выполняется с помощью молекулярно-генетического исследования ДНК методом полимеразной цепной реакции.

Для подтверждения заболевания системы крови выполняются трепанобиопсия костного мозга — гистологическое исследование костного мозга, миелограмма — цитологический анализ костного мозга, цитохимические исследования в мазках периферической крови или костного мозга, цитогенетические исследования, гистологическое исследование оперативно удаленной селезенки, гистологическое исследование краевого биоптата левой доли печени.

Лечение. К лекарственной терапии, которая применяется в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ, относятся вазопрессоры, аналоги соматостатина, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты. Неселективные бета-адреноблокаторы снижают портальное давление, уменьшая сердечный выброс и вызывая вазоконстрикцию [17]. Основной риск, связанный с использованием их во время беременности — возможность ограничения роста плода, развития брадикардии плода, гипогликемии новорожденных; кроме того, неселективные бета-адреноблокаторы противопоказаны при повышенном риске отслойки плаценты [18—20], хотя некоторые авторы считают применение бета-адреноблокаторов безопасным во время беременности. По данным ряда исследований, на протяжении всей беременности женщины принимали эти препараты [1, 21]. Во многих исследованиях сравнивается применение бета-адреноблокаторов и выполнение эндоскопического лечения как метода профилактики кровотечения из ВРВ [22]. Часто при кровотечении из ВРВ используется октреотид, хотя безопасность его применения у беременных недостаточно изучена [23]. Согласно консенсусу Baveno VI те же принципы, которые относятся к вазоконстрикторным препаратам, эндотерапии и пропранололу, применимые при цирротической ПГ, должны применяться к пациентам с НЦПГ с кровотечением из ВРВ. Вазоконстрикторы должны быть назначены как можно раньше. По данным одного рандомизированного контролируемого исследования, эффективность неселективных бета-адреноблокаторов для вторичной профилактики кровотечения у взрослых с НЦПГ сопоставима с эффективностью эндоскопического лечения [7].

Большой вопрос вызывает назначение антикоагулянтной терапии (АКТ) как в общем при НЦПГ, так, в частности, при беременности. Помимо этого некоторые авторы отмечают риск для плода при применении АКТ. Какова вероятность развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка при проведении АКТ? Ввиду того что при имеющемся гиперспленизме развивается умеренно-тяжелая тромбоцитопения, прогрессирующая беременность предрасполагает к возникновению кровотечения из ВРВ. С одной стороны, АКТ назначается для лечения и профилактики тромбозов, что снижает давление в венах и снижает риск развития кровотечения; с другой стороны, АКТ повышает риск кровотечений. Во многих исследованиях не выявлено различий по частоте развития кровотечений у пациентов, которым была назначена АКТ, по сравнению с контрольной группой, у которых АКТ не проводилась. В большом исследовании, проведенном в Нидерландах, которое было основано на длительном наблюдении за пациентами, получающих АКТ с ПГ, причиной которой являлось МПЗ, было установлено, что нет прямой зависимости между длительным применением антикоагулянтов и риском кровотечения из ВРВ. В более ранних отчетах также показано, что лечение антикоагулянтами не увеличивает риск или тяжесть кровотечения. Прямые антикоагулянты используются для лечения ТВВ, имеют некоторые преимущества по сравнению с непрямыми антикоагулянтами, не требуется постоянный лабораторный контроль, а именно коагулограммы, для оценки эффективности терапии, коррекции дозировок препарата. Установлено, что применение антикоагулянтов в профилактических дозах не провоцируют кровотечения; наоборот, отмена антикоагулянтов способствует тромбозу и возникновению кровотечения (вследствие увеличения венозного давления, и возникновения транзиторной гипокоагуляции). Большинство авторов склоняются к необходимости ведения беременности при НЦПГ на фоне АКТ, чтобы предотвратить новый тромбоз. Было принято решение о назначении АКТ при наличии прогностически значимых факторов риска тромбоза. Поскольку послеродовый период является периодом высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и в нем развивается ТВВ, а у пациенток с НЦПГ имеется склонность к тромбозу, то низкомолекулярные гепарины (НМГ) должны назначаться в профилактической дозе в послеродовом периоде минимум на 6 нед. При проведении рандомизированных исследований у пациентов с ТВВ при применении АКТ наблюдалась реканализация тромбов в 50% случаев. Кроме того, установлено, что применение АКТ безопасно при риске развития кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, а также в некоторых случаях при эпизодах кровотечения. Роль АКТ при хронической внепеченочной портальной венозной обструкции неясна, тем не менее пациентам с протромботическими состояниями рекомендуется пожизненная тромбопрофилактика [1, 7, 10, 20, 21].

Основными методами лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка являются эндоскопические вмешательства и хирургическое лечение. Эндоскопические вмешательства в настоящее время многими авторами рассматриваются как метод выбора при остром кровотечении из ВРВ пищевода и желудка, а также для профилактики кровотечения из ВРВ. Они достаточно эффективны и безопасны и могут выполняться во время беременности [24].

Эндоскопическое лечение включает склеротерапию (ЭС) и лигирование (ЭЛ), которые считаются одинаково эффективными для эрадикации ВРВ. Согласно результатам двух рандомизированных клинических исследований и нескольких когортных исследований, проведенных в Индии, а также европейских исследований, лигирование по сравнению со склерозированием позволяет быстрее эрадицировать варикозные узлы, дает меньше осложнений и меньшую частоту рецидивов кровотечений, но большую частоту рецидива образования варикозных узлов по сравнению с таковой при шунтировании. Установлено, что беременность на фоне ПГ протекает благоприятнее и с меньшими осложнениями, если была проведена первичная профилактика кровотечений в виде сеанса ЭЛ или ЭС. Даже в отсутствие предшествующего кровотечения из ВРВ первичная профилактика должна проводиться женщине из группы риска, планирующей беременность. Доказано, что у пациенток, перенесших эндоскопическое или хирургическое лечение до зачатия, эпизодов кровотечения из ВРВ почти не наблюдалось [21].

Как указано в соглашениях Baveno VI, ЭЛ рекомендовано для при остром кровотечении из ВРВ пищевода. Пациентам с неконтролируемым кровотечением, не реагирующим на склеротерапию и лигирование ВРВ, требуется хирургическое вмешательство [24]. Показанием к операции во время беременности служит неконтролируемое или рецидивирующее кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, неэффективность эндоскопических методов гемостаза или кровотечение из эктопических участков. В основном выполняются шунтирующие операции, которые способствуют уменьшению ВРВ пищевода и желудка, размеров селезенки, явлений гиперспленизма, но имеется риск развития минимальной печеночной энцефалопатии, гломерулонефрита, легочной артериовенозной фистулы и асцита. Кроме того, имеется риск развития тромбоза шунта, рецидивов кровотечений из ВРВ.

Чаще всего в хирургической практике лечения внепеченочной ПГ применяются шунтирующие операции, спленэктомия, гастротомия и прошивание вен желудка. В рандомизированном контролированном исследовании, проведенном в Индии, было выполнено сравнение шунтирующих или эндоскопических операций. Получены сопоставимые смертность и число случаев неэффективности терапии при обоих методах, более высокая частота рецидивов кровотечений и необходимость гемотрансфузий при эндоскопической склеротерапии. Однако, по мнению большинства специалистов, если имеются вены, на которых возможно шунтирование, и достаточный опыт у оперирующего хирурга, то лучше применять шунтирующие операции. Такая тактика помогает восстановить темпы роста детей, уменьшить развитие варикоза, повысить нейрокогнитивную активность и предотвратить прогрессирование портальной билиопатии [25].

С учетом того, что НЦПГ проявляется в детском возрасте, предпочтительным хирургическим вмешательством признано портокавальное шунтирование, а именно шунт Meso-Rex, который декомпрессирует верхнюю брыжеечную вену в левую ветвь портальной вены через аутологичный трансплантат. Этот шунт восстанавливает печеночный портальный кровоток самым близким физиологическим образом и в итоге защищает печень от исчезновения паренхимы. Meso-Rex-шунтирование стало стандартной операцией у детей с внепеченочной ПГ. Выполнение портосистемных анастомозов во всем мире все еще являются наиболее распространенными операциями, выполняемыми при НЦПГ, к которым относятся различные портокавальные шунты [7]. Ранее многим до беременности выполнялась спленэктомия с формированием спленоренального шунта. При этом спленоренальный шунт, по различным данным, давал только временное улучшение, поскольку часто развивалась обструкция после операции. Для успеха необходимо наличие обширной проходимой селезеночной вены. Портокавальный шунт не применялся из-за обструкции воротной вены [26]. По последним данным, спленэктомия возможна во время беременности у женщин с рефрактерной иммунной тромбоцитопенической пурпурой, разрывом аневризмы селезеночной артерии и травмой селезенки. Многие авторы сходятся во мнении, что спленэктомия до беременности без шунтирования не должна выполняться [24].

Операции, такие как деваскуляризация и прошивание вен желудка или спленэктомия, применяемые ранее для неконтролируемых профузных или рецидивирующих кровотечений или при неудачных шунтирующих операциях, либо из-за отсутствия пригодных для шунтирования вен, по мнению ряда авторов, в настоящее время устарели, что связано с достижениями в области эндоскопических и рентгенологических методов и почти не применяются в западных странах.

Очень редко при НЦПГ может потребоваться трансплантация печени. Это связано с печеночной недостаточностью, вторичной по отношению к исчезновению паренхимы, что составляет около 20% в течение 20 лет. В двух проведенных исследованиях было установлено, что показаниями к трансплантации печени являются: асцит (62%), энцефалопатия (31%), спонтанный бактериальный перитонит (19%) и гепатопульмональный синдром (12%). Хотя даже с появлением декомпенсации показатели по шкале MELD (Model for End-stage Liver Disease), по которой оценивают тяжесть состояния пациента с циррозом печени, до трансплантации являются низкими (от 9 до 22, в среднем 13) [7].

Новым этапом в лечении ПГ стало выполнение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС) — метод эндоваскулярной коррекции ПГ, который заключается в наложении портосистемного анастомоза между печеночной и воротной венами. Такое вмешательство является малоинвазивным и достаточно эффективным методом ликвидации проявлений ПГ. В связи с нехваткой исследований по НЦПГ, отсутствием рекомендаций тактика лечения НЦПГ, профилактика кровотечений из ВРВ основываются на принципах лечения ПГ при ЦП. В связи с этим в последнее время ТИПС стало чаще выполняться у пациентов с НЦПГ с достаточно хорошими результатами [27].

Показаниями к выполнению ТИПС служат следующие:

— рецидивирующие кровотечение и неэффективность медикаментозных и эндоскопических методов лечения;

— рефрактерный асцит;

— прогрессирующая печеночная недостаточность.

Недавнее международное многоцентровое ретроспективное исследование показало 80% двухлетнюю выживаемость у пациентов с НЦПГ, которым был проведен ТИПС. Кроме того, оно достаточно эффективно и при хроническом ТВВ, но не всегда выполнимо из-за технических проблем, связанных с введением сосудистого протеза в каверноматозные вены, что может поставить под угрозу среднесрочную проходимость и эффективность стента. Остается до конца не решенным вопрос о сроках проведения АКТ и ее показаниях после постановки стента. Некоторые авторы считают, что АКТ не нужна, так как постановка стента и повышение скорости кровотока компенсируют эффекты, вызванные протромботическими факторами и риск тромбоза невысок, хотя не исключают применение антикоагулянтов при высоком риске развития протромботических осложнений. Другие исследователи настаивают на пожизненной АКТ у пациентов с ТВВ и высоким риском кровотечения [28].

В ряде ретроспективных исследований сравнивалось применение ТИПС у пациентов с НЦПГ и ЦП с сопоставимой функцией печени. Характеристики пациентов исследуемых групп были полностью сопоставимыми. Результаты исследования показали, что пациенты с НЦПГ, которым было проведено ТИПС по поводу кровотечения из ВРВ, имели аналогичный риск прогрессирования ПГ (дальнейшее кровотечение и дисфункцию шунта), но более низкий риск развития осложнения заболевания печени. При этом смертность была значительно ниже у пациентов с НЦПГ (11 против 36%). Явления энцефалопатии были также меньше замечены в группе пациентов с НЦПГ. При этом показатели печеночной функции, дисфункции стента, частота кровотечений, возникших после вмешательства, была идентичной в обеих группах. Важным фактором были тип стента и его диаметр. Доказано, что оптимальным является диаметр 8 мм, при большем отмечено прогрессирование явлений энцефалопатии [27].

ТИПС достаточно хорошо зарекомендовал себя в лечении НЦПГ. В сравнительных исследованиях, в которых рассматривались также прошивание вен желудка со спленэктомией (в том числе лапароскопические), эндоскопические методы лечения и медикаментозная терапия, он превзошел по вторичной профилактике кровотечения из ВРВ. Беременность не является абсолютным противопоказанием, и выполнение ТИПС не несет серьезной угрозы матери и плоду [29—31].

Частичная эмболизация селезеночной артерии иногда предлагается в качестве относительно безопасной альтернативы спленэктомии при гиперспленизме. Однако снижение проявления гиперспленизма носит лишь временный характер, а синдром постэмболизации практически универсален. Чрескожная чреспеченочная/чресселезеночная эмболизация ВРВ с использованием склерозантов, клея или спиралей иногда проводится у пациентов с опасным для жизни кровотечением из ВРВ, особенно в случае, если оно происходит из изолированного варикоза желудка [7].

К малоинвазивным методам лечения относится также ретроградная трансвенозная облитерация с баллонной окклюзией (BRTO), с помощью которой блокируется кровоток в развившихся коллатералях. Данный метод эффективен у пациентов с выраженными ВРВ желудка, для которых эндоскопические вмешательства малоэффективны. Частота повторного кровотечения после BRTO колеблется от 0 до 20%, тогда как для ТИПС частота в 6 и 12 мес колеблется от 11 до 29% и от 11 до 31% соответственно, энцефалопатия развивается очень редко. BRTO стал альтернативным методом лечения, особенно у пациентов, которым противопоказано ТИПС. Эрадикация вен в желудке после процедуры варьирует от 50 до 100% по данным некоторых исследований [7, 32].

Заключение

Беременность, ассоциированная с портальной гипертензией, является уникальной проблемой, требующей специализированного подхода для предотвращения потенциально опасных для жизни осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение. Очень важно понимать влияние беременности на портальную гипертензию и наоборот, чтобы избежать таких неблагоприятных исходов, как заболеваемость плода и смерть. Необходимо отдельно выделять когорту пациентов с нецирротической портальной гипертензией, ввиду того что подход к их обследованию и лечению существенно отличается от такового в случае портальной гипертензии при циррозе печени. Это прежде всего основывается на патогенезе данного заболевания, а также развитии возможных осложнений. Поэтому очень важен индивидуальный подход к лечению пациентов с нецирротической портальной гипертензией. При планировании беременности при портальной гипертензии и варикозно-расширенных вен в качестве профилактики возможных осложнений показано выполнение хирургического вмешательства в объеме шунтирующей операции, либо эндоскопическое лигирование или склерозирование. Во время беременности при выявлении варикозно-расширенных вен методом выбора является эндоскопическое лечение, так как данный метод является безопасным и малоинвазивным, с хорошим долгосрочным результатом. Однако в настоящее время алгоритм лечения женщин с внепеченочной портальной гипертензией окончательно не разработан, отсутствует единая тактика лечения. Такая проблема остается актуальной и требует дальнейших исследований и разработки единых подходов к лечению.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Щукина, Е.А. Киценко

Сбор и обработка материала — А.А. Щукина, М. Алажажи

Статистическая обработка — А.А. Щукина

Написание текста — А.А. Щукина

Редактирование — Е.А. Киценко, Г.В. Манукьян

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Shchukina, E.A. Kitsenko

Data collection and processing — A.A. Shchukina, M. Alazhazhi

Statistical processing of the data — A.A. Shchukina

Text writing — A.A. Shchukina

Editing — E.A. Kitsenko, G.V. Manukyan

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.