Введение
Релаксация диафрагмы (РД) — патологическое состояние, характеризующееся одно- или двусторонним избыточным смещением в грудную полость купола диафрагмы с сохранением целостности и прикрепления в нормальной анатомической позиции. В основе этой патологии лежат дегенеративно-дистрофические изменения мышечной части диафрагмы и ее истончение. Частота возникновения РД достоверно неизвестна. Этиология РД может быть как врожденной, так и приобретенной. Врожденные причины связывают с аплазией или недоразвитием мышечной части диафрагмы, а также с внутриутробным повреждением или аплазией диафрагмального нерва. Приобретенные причины РД встречаются значительно чаще и в большинстве случаев связаны с нарушением анатомической целостности и/или функции диафрагмального нерва. Диафрагмальный нерв может быть поврежден при травме шеи или грудной клетки, родовой травме, кардиоторакальных операциях, вирусных заболеваниях, а также при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы [1—3].
У лиц с РД происходит парадоксальное движение растянутого, часто истонченного купола диафрагмы и нарушение биомеханики дыхания, дислокация внутренних органов грудной и брюшной полостей. При патологическом смещении диафрагмы кверху возникает компрессия легкого с развитием ателектаза и смещение средостения в противоположную сторону, что проявляется кардиореспираторными нарушениями. Перемещение пищевода, желудка, толстой или тонкой кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки приводит к их дисфункции и характерным жалобам на нарушения работы желудочно-кишечного тракта [4, 5].
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики РД является рентгенологический метод исследования, преимущественно мультиспиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией полученных изображений, позволяющая оценить степень истонченности диафрагмы и анатомо-топографическое взаиморасположение внутренних органов, а также планировать хирургическое лечение [6, 7]. Помимо лучевых методов, большое значение в диагностике РД имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Среди методов оценки ФВД наиболее широко распространена и доступна спирометрия, которая регистрирует при этой патологии снижение формированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного воздуха за 1-ю секунду (ОФВ1) как результат нарушений ФВД по рестриктивному типу [8, 9].
Хирургические технологии — единственный эффективный способ лечения при РД. Их основная идея — иммобилизовать диафрагму в низком и относительно плоском положении, низвести органы брюшной полости в нормальную анатомо-физиологическую позицию, устранить компрессию внутренних органов грудной клетки. Хотя механизм воздействия френопликации до конца не определен, патофизиологические исследования показали, что, помимо устранения компрессии легкого с восстановлением его функции, наибольшее значение имеет иммобилизация сухожильного центра релаксированной диафрагмы, обеспечивающая эффективную экскурсию противоположного неизмененного купола диафрагмы за счет формирования устойчивой фиксированной точки для натяжения при дыхательных маневрах [1, 9—12]. Это достигается различными вариантами реконструкции релаксированного купола диафрагмы посредством френопликации с использованием гофрирующих ее швов либо резекции патологически измененного и растянутого участка с последующим устранением дефекта сближением и ушиванием ее краев, в том числе с укреплением диафрагмы различными имплантатами. Для предотвращения прорезывания изначально истонченной диафрагмы и обусловленных этим послеоперационных осложнений необходимо использовать укрепляющий сетчатый или тканый материал в качестве протекторов. Такой прием позволяет распределить натяжение шовной лигатуры по протектору и нивелировать давление на дегенеративно измененные структуры диафрагмы. Для протекторов предлагается применять тантал, поливинилалкоголь (ивалон), поликапромид, полипропилен, лавсан (Marlex), тефлон, мерсилен (Dacron) [2, 10, 13—15]. Однако низкий уровень биосовместимости большинства предлагаемых материалов и послеоперационные осложнения наряду с относительной редкостью патологии препятствуют широкому распространению этой технологии. Предложены способы реконструкции диафрагмы с использованием биоадаптированных никелид-титановых имплантатов для «открытой» хирургии и экспериментально показана их эффективность [16]. Имеются сообщения об успешном клиническом применении никелида титана в реконструктивной хирургии диафрагмы [17].
Для осуществления френопликации применяют «открытые» или малоинвазивные видеоэндоскопические технологии с использованием чресплеврального или чрезбрюшинного хирургического доступа [18—20]. Современный подход к лечению при заболеваниях хирургического профиля заключается в широком внедрении малоинвазивных видеоторакоскопических и конкурирующих с ними робот-ассистированных технологий [21—23]. В англоязычной литературе появились сообщения об использовании эндоскопических аппаратов для сшивания (Endostitch) и сшивания-резания (Echelon flex) при редукции релаксированного купола диафрагмы с последующим укреплением механического шва различными швами на протекторах [3, 24, 25].
Цель исследования — представление опыта двухпортовой видеоассистированной торакоскопической пликации релаксированной диафрагмы с использованием протекторов из пористого сплава никелида титана.
Материал и методы
Проведено одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование на базе хирургического торакального отделения Томской областной клинической больницы. Исследование одобрено этическим комитетом СибГМУ, проводилось согласно этическим принципам, изложенным в Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренном варианте 2000 г. С июня 2018 г. по июнь 2021 г. выполнена пликация диафрагмы у 14 больных. Критериями включения пациентов в исследование являлись возраст от 18 до 74 лет, тотальная РД после двухпортовой видеоторакоскопической френопликации у пациентов мужского и женского полов. Согласно рекомендациям при отборе, для хирургического лечения больных с приобретенной РД использовали 12-месячное динамическое наблюдение с момента постановки диагноза в целях возможного консервативного восстановления функции диафрагмального нерва и нормального уровня купола диафрагмы [9, 26]. Критериями исключения были возраст больных моложе 18 лет и старше 74 лет, опухолевое поражение диафрагмального нерва и диафрагмы, двусторонний паралич диафрагмы, неврологические заболевания с поражением центральной нервной системы, а также отказ пациента подписать информированное согласие на предлагаемое хирургическое лечение. По протоколу исследования оценивали пол и возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), наличие сопутствующих заболеваний (коморбидность), рассчитывали индекс коморбидности Чарлсона и анестезиологический статус по ASA (Американское общество анестезиологов), определяли продолжительность дренирования плевральной полости, положение диафрагмы по рентгенограмме органов грудной клетки и спирометрические показатели ФЖЕЛ, ОФВ1 до и через 1, 6, 12 мес после операции, послеоперационный болевой синдром по числовой рейтинговой шкале Numeric rating scale for pain (NRS) и осложнения по классификации Clavien—Dindo. Периоперационное ведение больных осуществляли согласно протоколу ускоренного выздоровления после хирургического лечения (ERAS). Отдаленный результат лечения (от 1 года до 4 лет) оценивали посредством анкетирования пациентов по телефону или системам мгновенного обмена сообщениями для мобильных платформ с поддержкой голосовой связи и видеосвязи (Viber, WhatsApp). Критериями эффективности хирургического лечения служили регресс клинических симптомов РД и отсутствие рецидива заболевания, результаты исследования ФВД. Кроме того, через 12 мес после операции проводили субъективную оценку клинической симптоматики больного анкетированием по вариантам ответов «улучшение», «также» и «хуже» в сравнительном аспекте с исходным состоянием до операции.
Положение диафрагмы измеряли при цифровой рентгенографии органов грудной клетки на аппарате CD-PA (MEDIO 50 CP, «Philips»), в вертикальном положении больного в переднезадней проекции. Полученные значения элевации диафрагмы (ЭД) подвергали численному расчету по формуле и оценивали в процентах [6, 7]. Для этого на рентгенограмме органов грудной клетки до операции и в контрольные периоды через 1, 6 и 12 мес после операции последовательно измеряли расстояние (А) между вершиной интактного купола диафрагмы и куполом плевральной полости, расстояние (Б) между вершиной релаксированного купола диафрагмы и куполом плевральной полости, затем по формуле рассчитывали уровень ЭД (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограммы органов грудной клетки с разметкой для расчета положения диафрагмы.
а — до операции; б — после операции. Стрелкой указаны рентгеноконтрастные никелид-титановые протекторы. Объяснение в тексте.
Хирургическая техника двухпортовой видеоассистированной торакоскопической пликации релаксированной диафрагмы
В условиях однолегочной вентиляции в положении пациента лежа на здоровом боку с приподнятым головным концом через троакар в четвертом межреберье по средней подмышечной линии устанавливают в плевральную полость 10-миллиметровый эндоскоп с 30-градусной оптикой. В условиях кратковременного карбокситоракса с давлением не более 10—12 мм рт.ст. после внутриплеврального осмотра создают дополнительный доступ на уровне седьмого межреберья по передней подмышечной линии под видеоконтролем длиной 4—5 см. Прекращают поступление углекислого газа в плевральную полость. В операционную рану устанавливают мягкотканый протектор для удобства манипуляций. При помощи инструментов диафрагму и органы брюшной полости смещают в нормальное анатомическое положение. Пликацию осуществляют в заднелатеральном и переднемедиальном направлении гофрирующими швами на протяжении всего купола диафрагмы. Первоначально формируют средний стежок на диафрагме, т.е. посередине предполагаемой линии швов, при этом выбор оптимальных мест вколов иглы требует определенного опыта оперирующего хирурга, а на их поиск тратится некоторое время (рис. 2, а). Затем последовательно от первого (среднего) стежка латерально и медиально накладывают последующие стежки на протекторах, узлы завязывают экстракорпорально и опускают толкателем (рис. 2, б). Протекторы представляют собой плоской формы имплантаты размером 7×5×3 мм из пористого сплава никелида титана с закругленными краями и центрально расположенным отверстием для проведения шовной нити. Для гофрирующих лигатур выбран синтетический нерассасывающийся полифиламентный плетеный шовный материал (лавсан-1 или этибонд 2/0) на атравматичной игле. По мере завязывания швов и создания складок формируют укрепленный свод диафрагмы (рис. 3). После завершения реконструкции диафрагмы плевральную полость дренируют под видеоконтролем через доступ в четвертом межреберье дренажом 24F с активной аспирацией. Операционную рану послойно ушивают.
Рис. 2. Интраоперационная фотография.
а — сформирован средний стежок на диафрагме с экстракорпоральным узлом и опущенным внутриплеврально толкателем; б — выполнена пликация релаксированного купола диафрагмы отдельными узловыми швами на никелид-титановых протекторах.
Рис. 3. Окончательный вид пликации диафрагмы. Расположение портов для двухпортовой видеоассистированной торакоскопии.
Сформирована пликация диафрагмы отдельными узловыми (6—10) швами на протекторах.
Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета программ IBM SPSS 26.0. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали M±SD, где M — среднее арифметическое; SD — стандартное отклонение. Качественные признаки представляли в виде абсолютных и относительных частот — n (%). Для проверки гипотезы о нормальности распределения количественных данных применяли критерий Шапиро—Уилка. Сравнение двух зависимых выборок, представленных количественными данными, проводили при помощи критерия t Стьюдента. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Возраст пациентов варьировал от 38 до 74 лет, средний возраст составил 59±11,2 года. Среди прооперированных больных было 9 (64%) женщин и 5 (36%) мужчин, у 6 (43%) пациентов РД выявлена слева, у 8 (57%) — справа. ИМТ варьировал от 17,5 до 36,05 кг/м2, средний — 28,17±5,7 кг/м2. Идиопатический характер РД установлен у 11 (78,6%) пациентов, у остальных (3) — травма диафрагмального нерва после кардиохирургических вмешательств: у 2 больных после аортокоронарного шунтирования в условиях холодовой плегии и у 1 — после сонно-подключичного шунтирования. Индекс коморбидности Чарлсона составил 2 балла у 5 (35%) пациентов, 3 балла у 6 (43%), 4 балла у 3 (21%). По шкале ASA статус I определен у 1 больного, II — у 10, III — у 3.
Всем пациентам выполнена двухпортовая видеоассистированная торакоскопическая пликация релаксированного купола диафрагмы по оригинальной технологии [27]. Правосторонняя френопликация выполнена в 8 случаях, ее левосторонний вариант — в 6. Экстубацию осуществляли на операционном столе у 11 (78,6%) пациентов, в первые 2 ч после операции — у 3. В профильное отделение были переведены 10 (71,4%) пациентов, 4 (28,6%) потребовалось динамическое наблюдение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в течение 18 ч.
Болевой синдром на 1-е сутки после операции составил в среднем 4,4±0,5 балла, на 2-е — 3,9±0,5 балла, на 3-и — 3,2±1,0 балла, на 4-е — 2,8±1,1 балла, на 5-е — 2±0,7 балла. Средняя длительность дренирования плевральной полости составила 2,8±1,1 сут. Назначение наркотических средств пациентам для аналгезии в послеоперационном периоде не потребовалось. Для обезболивания использовали мультимодальную аналгезию, включающую комбинацию нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол и кеторолак).
Послеоперационный период у всех больных протекал гладко. Послеоперационные осложнения зафиксированы у 2 (14,3%) пациентов. По классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo они соответствовали I и II степени тяжести и проявлялись дисковидным ателектазом противоположного легкого и двусторонним плевритом. После активации пациента дисателектаз самостоятельно разрешился и не потребовал дополнительной коррекции. Плеврит был купирован после однократной плевральной пункции на стороне оперативного вмешательства с удалением свободной жидкости и назначения диуретиков.
До операции у всех больных в группе исследования зафиксированы низкие ФЖЕЛ и ОФВ1 относительно нормативных наряду со значительно высоким показателем ЭД, что весьма характерно для тотальной ее релаксации (табл. 1). В раннем и отдаленном периодах признаки рецидива РД не наблюдались, что подтверждено рентгенологически и данными исследования ФВД в различные сроки после операции. Анкетирование больных после операции не выявило случаев ухудшения их состояния, 78,6% отметили улучшение.
Таблица 1. Сравнение предоперационных и послеоперационных показателей спирометрии и симптоматики на 12-м месяце после операции
| Пациент | До операции | После операции | |||||||||||||||||||
| через 1 мес | через 6 мес | через 12 мес | Качество жизни | ||||||||||||||||||
| ФЖЕЛ | ОФВ1 | ЭД | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ЭД | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ЭД | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ЭД | ||||||||||
| л | % | л | % | % | л | % | л | % | % | л | % | л | % | % | л | % | л | % | % | ||
| 1 | 2,3 | 82 | 1,8 | 74 | 40 | 2,6 | 89 | 1,9 | 77 | 17 | 2,8 | 99 | 1,8 | 74 | 16 | 2,8 | 99 | 1,9 | 80 | 16 | Т |
| 2 | 1,8 | 70 | 1,8 | 83 | 41 | 2 | 78 | 1,8 | 85 | 16 | 2,2 | 85 | 1,9 | 85 | 16 | 2,3 | 88 | 1,9 | 89 | 16 | У |
| 3 | 1,4 | 55 | 1,3 | 51 | 48 | 1,9 | 72 | 2,9 | 76 | 17 | 1,9 | 73 | 3 | 79 | 16 | 1,9 | 74 | 3 | 75 | 17 | У |
| 4 | 2,5 | 53 | 2,1 | 60 | 50 | 3,5 | 76 | 2,8 | 80 | 22 | 3,5 | 76 | 2,7 | 78 | 21 | 3,7 | 79 | 2,9 | 82 | 21 | У |
| 5 | 1,1 | 48 | 0,9 | 47 | 36 | 1,7 | 75 | 0,9 | 53 | 16 | 1,6 | 73 | 0,90 | 52 | 17 | 1,8 | 79 | 1 | 59 | 16 | У |
| 6 | 2,6 | 50 | 2,2 | 58 | 55 | 3,8 | 90 | 3 | 72 | 16 | 3,7 | 88 | 2,95 | 74 | 17 | 3,7 | 89 | 3 | 72 | 16 | У |
| 7 | 1,6 | 59 | 1,6 | 65 | 36 | 1,9 | 70 | 1,7 | 69 | 20 | 1,9 | 70 | 1,5 | 65 | 20 | 1,7 | 68 | 1,8 | 72 | 20 | Т |
| 8 | 3 | 65 | 2,2 | 59 | 45 | 3,9 | 85 | 2,8 | 76 | 16 | 3,7 | 84 | 2,7 | 75 | 17 | 3,9 | 86 | 2,8 | 76 | 16 | У |
| 9 | 1,8 | 70 | 1,6 | 70 | 36 | 2,1 | 82 | 1,8 | 78 | 16 | 2,1 | 89 | 1,8 | 79 | 16 | 2,2 | 85 | 1,9 | 82 | 16 | У |
| 10 | 2,2 | 58 | 2 | 60 | 37 | 3,2 | 85 | 3,3 | 90 | 14 | 3,2 | 85 | 3,3 | 90 | 15 | 3,2 | 85 | 3,3 | 89 | 14 | У |
| 11 | 1,7 | 65 | 1,5 | 67 | 45 | 2,1 | 76 | 2,1 | 82 | 18 | 2 | 75 | 1,5 | 67 | 18 | 2,1 | 76 | 2 | 80 | 18 | Т |
| 12 | 1,7 | 65 | 1,9 | 72 | 33 | 1,8 | 54 | 1,8 | 80 | 16 | 1,9 | 60 | 1,9 | 82 | 15 | 1,9 | 62 | 2 | 85 | 16 | У |
| 13 | 1,9 | 58 | 1,8 | 74 | 49 | 2,6 | 80 | 1,9 | 77 | 17 | 2,6 | 80 | 2,9 | 84 | 17 | 2,3 | 74 | 2,5 | 79 | 17 | У |
| 14 | 2,2 | 50 | 1,8 | 83 | 43 | 3,8 | 87 | 1,8 | 85 | 16 | 3,8 | 85 | 2,8 | 80 | 16 | 3,8 | 86 | 2,8 | 81 | 16 | У |
| Среднее, M±SD | 2±0,5 | 60,6±9,5 | 1,8±0,4 | 65,9±11 | 42,4±6,5 | 2,6±0,8 | 78,5±9,4 | 2,2±0,7 | 77,1±8,8 | 16,9±2 | 2,6±0,8 | 80,1±9,7 | 2,3±0,7 | 76±9,6 | 16,9±1,7 | 2,7±0,8 | 80,7±9,5 | 2,3±0,6 | 78,6±7,8 | 16,8±1,8 | |
Примечание. ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ЭД — элевация диафрагмы; л — литры; У — улучшение; Т — также.
Как следует из табл. 2, в послеоперационном периоде происходило статистически значимое увеличение средней ФЖЕЛ: через 1 мес после операции на 16,5%, через 6 мес — на 19,5%, через 12 мес — на 20,1% относительно значений до операции. Кроме того, наблюдался статистически значимый прирост ОФВ1: через 1 мес после операции на 12,6%, через 6 мес — на 10,1%, через 12 мес — на 12,7% относительно дооперационных значений. После операции отмечено достоверное снижение средних значений ЭД относительно исходных на 25,5—25,6%. Благодаря рентгеноконтрастным свойствам никелид-титановых протекторов удавалось отчетливо контролировать уровень положения реконструированного купола диафрагмы. При этом выявлена обратная корреляция между ФЖЕЛ, ОФВ1 и рассчитанными показателями уровня ЭД.
Таблица 2. Сравнение пред- и послеоперационных средних показателей спирометрии и элевации диафрагмы
| Показатель | До операции, % (M±SD) | После операции, % (M±SD) | ||
| через 1 мес | через 6 мес | через 12 мес | ||
| ФЖЕЛ | 60,6±9,5 | 77,1±8,8* | 80,1±9,7* | 80,7±9,5* |
| ОФВ1 | 65,9±11 | 78,5±9,4* | 76±9,6* | 78,6±7,8* |
| Элевация диафрагмы | 42,4±6,5 | 16,9±2* | 16,9±1,7* | 16,8±1,8* |
Примечание. ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду. * — достоверно по отношению к исходным значениям до операции.
Обсуждение
Комплекс патологических изменений в организме и клинические проявления РД обусловлены аномально высоким расположением и дисфункцией диафрагмы. Вследствие этого происходят дислокация и компрессия органов грудной и брюшной полостей. Лечебные методы хирургической коррекции данной патологии в основном направлены на восстановление нормального анатомического расположения купола диафрагмы и внутренних органов, купирование парадоксальной подвижности диафрагмы путем ее реконструкции.
В настоящее время нет единого общепризнанного стандарта хирургического лечения при РД и не существует рандомизированных контролированных исследований в поддержку того или иного метода. Тем не менее трансторакальный доступ для реконструкции релаксированного купола диафрагмы в приоритете и имеет наибольшее число сторонников. В то же время современные мировые тенденции направлены на использование во всех разделах хирургии малоинвазивных видеоэндоскопических технологий, преимущества которых сравнительно с торакотомными общеизвестны [22, 28—30]. Однако при классическом торакоскопическом варианте исполнения диафрагмопликации в условиях карбокситоракса для смещения патологически измененного купола диафрагмы зафиксированы клинически значимые интраоперационные осложнения, такие как резорбция углекислого газа париетальной плеврой с развитием гиперкапнического синдрома, гемодинамические и вентиляционно-перфузионные нарушения из-за смещения и компрессии структур средостения [9]. Что касается видеоторакоскопической пликации правого купола диафрагмы, в ряде случаев его перемещение до нормальных границ весьма затруднено или невыполнимо. Причем увеличение внутриплеврального давления за счет большего объема и интенсивности подачи углекислого газа влечет за собой прогрессивно возрастающую частоту и тяжесть осложнений, особенно у больных старшего возраста и с сочетанными заболеваниями. Эта когорта больных нередко имеет выраженный коморбидный фон. Существует мнение, что видеоторакоскопические способы коррекции РД часто сопровождаются ее рецидивами в отдаленном послеоперационном периоде [2, 7].
На этапе освоения методики френопликации оказалось, что нельзя переместить правый купол диафрагмы до нормального уровня за счет карбокситоракса при «закрытом» торакоскопическом варианте, а при попытке смещения его инструментально и гофрирующими швами, в том числе на протекторах, наблюдали начальные признаки прорезывания лигатур на истонченной диафрагме. Это стало поводом отказаться от указанной технологии в пользу более удобной двухпортовой видеоассистированной торакоскопической пликации диафрагмы, обладающей всеми преимуществами малоинвазивных оперативных вмешательств. Кроме того, в этом случае сформированный «рабочий» доступ обеспечивает оптимальные условия для хирургических манипуляций, а также дает возможность применить хорошо зарекомендовавшие себя хирургические приемы из «открытой» хирургии диафрагмы, особенно на этапе формирования гофрирующих швов. Использование протекторов при формировании диафрагмальных швов объективно необходимо для выполнения реконструкции релаксированной диафрагмы путем гофрирования или резекции с наложением стягивающих швов, а вариант исполнения их из биосовместимого материала повышает надежность методики как таковой. Сверхпрогрессивные технологии разработки и производства медицинских материалов повысили уровень требований к биомеханическим критериям при выборе материала для долгосрочной имплантации, а именно имплантат должен выдерживать длительную изменяющуюся нагрузку, оказываемую на него в живой среде [16, 31]. Это свойство определяет его функциональность и влияет на непосредственные и отдаленные результаты лечения. Существенное различие напряженно-деформационных состояний имплантата и тканей организма служит основой развития послеоперационных осложнений, в данном случае не исключено медленное прорезывание гофрирующих швов, что неминуемо приводит к рецидиву РД. Благодаря подобранным физико-химическим свойствам протекторов из сплава никелида титана наблюдается хорошая интеграция их с окружающими тканями, вследствие чего формируется единая биомеханическая структура с органом. Кроме того, хорошая рентгеноконтрастность никелид-титановых имплантатов позволяет достоверно контролировать расположение купола диафрагмы при рентгенографии органов грудной клетки.
Заключение
В группе исследования наблюдали хороший клинический результат хирургической коррекции релаксированной диафрагмы, улучшение показателей функции внешнего дыхания и купирование явлений дыхательной недостаточности. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, необходимы дальнейшие многоцентровые проспективные рандомизированные исследования по оценке безопасности и эффективности видеоторакоскопической френопликации, в том числе в предложенном варианте исполнения, а также по уточнению показаний к операции и определению протоколов периоперационного ведения данной категории больных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.Б. Топольницкий
Сбор и обработка материала — Е.Б. Топольницкий, Р.А. Михед, Н.А. Шефер, Е.С. Марченко
Статистическая обработка данных — Р.А. Михед, Е.С. Марченко
Написание текста — Е.Б. Топольницкий, Р.А. Михед
Редактирование — Е.Б. Топольницкий
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.B. Topolnitskiy
Data collection and processing — E.B. Topolnitskiy, R.A. Mikhed, N.A. Shefer, E.S. Marchenko
Statistical processing of the data — R.A. Mikhed, E.S. Marchenko
Text writing — E.B. Topolnitskiy, R.A. Mikhed
Editing — E.B. Topolnitskiy
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Работа выполнена в рамках проекта №FSWM-2020-0022 Минобрнауки России.