Введение
Среди грыж, вызванных дефектами передней брюшной стенки, наиболее распространенными являются паховые, встречающиеся по статистике в 65—80% наблюдений. Хирургические вмешательства по поводу грыж этой локализации устойчиво превалируют среди операций в общей хирургии. Согласно официальной статистике, в Российской Федерации за 2020 г. до COVID-19-ассоциированной пандемии по поводу паховых грыж было проведено хирургическое лечение более 82 тыс. пациентов, среди которых лишь 12,5 тыс. (15%) выполнены миниинвазивные операции [1].
По мере внедрения методик «ненатяжной» герниопластики предпринимались многократные попытки использования различных материалов для укрепления передней брюшной стенки: от металлических сетчатых протезов до полимерных протезов из резины или каучука [2]. Современные принципы лечения пациентов этой категории основаны на использовании сетчатых эндопротезов, история применения которых берет начало с F. Usher (1958—1962 гг.) и в дальнейшем — с внедрения операции Lichtenstein как наиболее распространенной.
Отдаленные результаты показали, что большая часть этих материалов подвергалась биодеградации либо приводила к известным реакциям отторжения, и это вызывало оправданную неудовлетворенность хирургов. Дальнейший поиск привел к внедрению в клиническую практику сетчатых полимерных эндопротезов как оптимальных биоматериалов. За многие годы было разработано и апробировано большое количество различных сетчатых эндопротезов, которые на основании своих характеристик разделяются на категории в зависимости от массы сетки (тяжелые, средние, легкие и ультралегкие) и размера пор (очень большие, большие, средние, малые и микропоры) [3]. Таким образом, существует большое количество разновидностей сетчатых эндопротезов, но при этом отсутствуют единые подход и алгоритм выбора эндопротеза в зависимости от клинической ситуации и типа грыжи в мировых и отечественных рекомендациях [4].
Среди миниинвазивных методик, использующих имплантацию преперитонеальной сетки [5—7], наиболее распространенными являются трансабдоминальная преперитонеальная пластика (transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair — TAPP) и тотальная экстраперитонеальная пластика (totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair — TEP) [6, 8]. Преимуществом операции TAPP являются ее простота в освоении, возможность стандартизации и проведения диагностической лапароскопии; при этом одномоментно правая и левая паховые области могут быть оценены на наличие грыж [5, 9, 10].
Несмотря на развитие миниинвазивных технологий и внедрение новых материалов и методов, к сожалению, сохраняются послеоперационные осложнения. Наиболее частое и плохо поддающееся лечению среди них — формирование хронического болевого синдрома в паховой или подвздошной области. Многие факторы влияют на возникновение ощущаемой послеоперационной боли, включая методику вмешательства, наличие послеоперационных осложнений, возраст пациента и индивидуальную переносимость. В частности, тип фиксации сетчатого эндопротеза, используемый для герниопластики, влияет на послеоперационную боль [11, 12].
Первый опыт использования степлера при миниинвазивных вмешательствах принадлежит R. Ger в 1993 г. [13]. В дальнейшем операцию выполняли с помощью различных способов инвазивной фиксации в виде шовного материала, «спиралей», «клипс» и «винтов». Их использование часто становилось причиной хронической боли в месте операции, что привело к увеличению количества попыток минимизировать инвазивную фиксацию с помощью различных методик, в ходе которых применяются самофиксирующиеся виды сеток и клей. Вариативность способов фиксации, точек адгезии и способов достижения правильного расположения импланта является краеугольным камнем большинства дискуссий герниологов в последние годы [14, 15].
В настоящее время в герниологии используется несколько наиболее распространенных видов клея: фибриновый, сульфакрилатный, цианоакрилатный.
Помимо улучшения методик фиксаций сетчатых эндопротезов, происходит постоянная модернизация самих сеток. Таким образом, исследования, сравнивающие различные методики фиксации при выполнении TAPP-пластики, остаются актуальными и социально значимыми.
Материал и методы
Объектом исследования стали пациенты мужского пола с паховыми грыжами II—III B типа по классификации NYHUS в возрасте от 18 до 80 лет, которым было проведено миниинвазивное хирургическое лечение: лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика с фиксацией сетчатого эндопротеза с помощью цианоакрилатного клея Glubran-2.
Синтетический клей Glubran-2 — биоразлагаемый материал на основе цианоакрилата, модифицированный добавлением мономера, прочный герметик с высокими адгезивными и гемостатическими свойствами, создающий эффективный антисептический барьер для наиболее распространенных инфекционных агентов после полимеризации. Его высокие адгезивные свойства подтверждены результатами исследований [16, 17]. Значительным преимуществом клея является также способность к растяжению образуемой пленки после полимеризации при одновременном сохранении высоких адгезивных свойств.
Новый тип сетки Реперен-10-2 («Iconlab») (рис. 1 на цв. вклейке) позволяет хирургу отчетливо видеть подлежащие структуры, как и при использовании остальных макропористых аналогов, однако основной отличительный ее признак состоит в наличии дополнительного участка, обладающего антиадгезивными свойствами (патент на изобретение RU 2780937 от 04.10.22). Полимерная антиадгезивная пленка в виде трапеции, расположенная по нижнему краю протеза, имеет размеры 8×4 см2 и высоту 3 мм. При этом внешняя поверхность полимерной эластичной пленки является сверхгладкой (уровень шероховатости не превышает 50 нм), непористой и выполняет функцию антиадгезивного барьера, который снижает риск развития рубцово-спаечных изменений в области сосудистых и нервных структур. При позиционировании ее необходимо расположить над подвздошными и гонадными сосудами и семенным канатиком для уменьшения развития спаечного процесса в этой области и снижения вероятности формирования хронического болевого синдрома. Соответственно основные технические преимущества этой сетки — уменьшение выраженности местных воспалительно-рубцовых изменений и снижение «усадки» эндопротеза в послеоперационном периоде, влияющих на элементы семенного канатика и семявыносящий проток.
Рис. 1. Сетчатый эндопротез Реперен-10-2, размещенный в правой паховой области.
1 — семенной канатик; 2 — подвздошные артерия и вена; 3 — гонадные сосуды.
Решением локального этического комитета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) одобрено исследование в рамках диссертационной работы (протокол №01-22 заседания локального этического комитета от 20.01.22).
Критериями включения были паховая грыжа, возраст от 18 до 80 лет, индекс массы тела <35 кг/м2. Критериями отказа от включения служили бедренные, пахово-мошоночные грыжи, рецидивные грыжи (IIIC, IVC и IVD класс по классификации NYHUS), хронический болевой синдром после ранее перенесенного оперативного вмешательства, неврогенные боли различной этиологии, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания в процессе лечения, хронические сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.
Хирургическая техника. Методика выполнения лапароскопической трансабдоминальной преперитонеальной пластики являлась стандартной, неоднократно описанной в литературе. Все операции выполнены с использованием 3 троакаров: в области пупка устанавливали 10 мм троакар, и два 5 мм в стандартных точках. Особенностью методики было применение нового вида сетки Реперен-10-2 («Iconlab») стандартных размеров 10×15 см2, которую помещали в преперитонеальное пространство таким образом, чтобы она находилась в медиальном контакте с паравезикальной областью, покрывала связку Купера и простиралась латерально над эпигастральными сосудами, при этом перекрывая латеральное, медиальное и бедренные кольца в соответствии с основными принципами пластики. Кроме того, в ходе позиционирования антиадгезивный участок сетки Реперен-10-2 располагался по центру своего широкого основания над гонадными сосудами и семенным канатиком. Дальнейшую точечную фиксацию сетчатого эндопротеза осуществляли по периферии сетки биологическим цианоакрилатным клеем Glubran-2 с помощью специального доставочного катетера (рис. 2 на цв. вклейке). Использование этой методики позволяло проводить фиксацию в том числе в так называемых треугольниках боли и смерти. При одностороннем вмешательстве использовали 0,5 мл цианакрилатного клея, при двустороннем — 1,0 мл. Фиксацию выполняли сначала по периферии эндопротеза, затем минимум в 3 точках — на уровне связки Купера и лобкового бугорка, сбоку от латеральной и медиальной паховых ямок соответственно. В среднем 0,5 мл клея позволяет провести его точечное нанесение в 10—12 позициях. Полимеризация клея начинается через 1—2 с, что обеспечивает быструю фиксацию эндопротеза и существенно не увеличивает длительность операции. После этого лоскут брюшины ушивали непрерывным интракорпоральным обвивным швом с помощью нити V-loc 3.0.
Рис. 2. Фиксация сетчатого эндопротеза Реперен-10-2 биологическим клеем Glubran-2 (интраоперационное фото).
Результаты
Разработанная методика миниинвазивного хирургического лечения применена у 15 пациентов (табл. 1). Перед операцией пациенты были осведомлены о деталях предстоящей процедуры с обязательным подписанием информированного добровольного согласия.
Таблица 1. Характеристика группы оперированных пациентов и длительность операции
|
Параметр |
Суммарно |
Односторонние вмешательства |
Двусторонние вмешательства |
|
Число пациентов |
15 |
10 (67%) |
5 (33%) |
|
Возраст, годы |
41±15 |
44±16 |
56±4 |
|
Длительность операции, мин |
|||
|
с использованием сетки Реперен-10-2+Glubran-2 |
— |
54±11 |
90±14 |
|
с использованием сетки Progrip, мин |
— |
46±10 |
87±13 |
Исследуемая группа представлена исключительно пациентами мужского пола, однако операция может выполняться также у женщин. Средний возраст пациентов составил 41±15 лет, что подчеркивает социальную значимость проблемы хирургического лечения трудоспособного населения. По поводу двусторонних паховых грыж оперированы 4 пациентов. Средняя длительность операции составила при одностороннем вмешательстве 54±11 мин, при двустороннем — 93±14 мин, в сравнении с односторонними и двусторонними вмешательствами 46±10 и 87±3 мин соответственно, в ходе которых у сопоставимых по возрастным и количественным характеристикам пациентов применялся самофиксирующийся эндопротез Progrip, что не является статистически значимой разницей. В ретроспективную группу сравнения Progrip были набраны 16 пациентов, средний возраст которых составил 38±12 лет. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре после хирургического вмешательства составляла в среднем 2 дня, после чего они были отпущены под динамическое наблюдение. В ходе этого наблюдения экономическую эффективность методики не оценивали.
В раннем послеоперационном периоде пациенты оценивали уровень боли согласно визуальной аналоговой шкале (ВАШ), который был минимальным: на 1—2-е сутки после хирургического вмешательства — от 3 до 4 баллов по 10-балльной шкале, что является низким показателем, и от 0 до 3 баллов через 2 нед после хирургического вмешательства (табл. 2). В группе пациентов, в лечении которых использовался эндопротез Progrip, также оценивался уровень боли: от 3 до 5 баллов в 1-е сутки, от 0 до 3 — через 2 нед. Оценка уровня боли проводилась в ходе собеседования пациентов по телефону.
Таблица 2. Оценка уровня боли согласно визуальной аналоговой шкале (ВАШ)
|
Вид операции |
Уровень боли (баллы ВАШ), сроки |
||
|
1-е сутки |
14-е сутки |
через 3 мес |
|
|
Односторонние вмешательства (11 пациентов) |
1—3 |
0—2 |
0 |
|
Двусторонние вмешательства (4 пациента) |
2—4 |
0—3 |
0—1 |
|
Контрольная группа с использованием сетки Progrip (16 пациентов) |
2—4 |
1—3 |
0—1 |
В раннем послеоперационном периоде отсутствовали такие виды осложнений, как инфицирование сетчатого протеза, скопление серозной жидкости (так называемая серома), гематомы в области установки импланта по данным контрольных УЗИ на 2-е и 14-е сутки. Дальнейшее наблюдение проводилось в ходе контрольного осмотра через 3 мес. За период наблюдения в течение 3 мес не отмечено признаков рецидива заболевания. Один пациент из основной группы наблюдения в послеоперационном периоде на протяжении 1 мес отмечал сохранение дискомфорта и парестезий в паховой области со стороны вмешательства. При контрольном обследовании по данным осмотра и УЗИ мягких тканей признаки рецидива основного заболевания отсутствовали.
Дополнительные обследования, консультации и лечение по поводу диагностированного остеохондроза пояснично-крестцового отдела позволили купировать неврологическую симптоматику. Пациент получал специфическую консервативную терапию с положительным эффектом.
Обсуждение
В обзоре M. Schäfer [18] фиксация сетки клеем сравнивалась со степлерной фиксацией при миниинвазивном лечении паховых грыж. По методике TAPP в литературе описаны рандомизированные контролируемые исследования [15, 19, 20] и одно нерандомизированное [21], а также серии случаев [22, 23]. Авторы описывают меньшую послеоперационную боль и более быстрое восстановление после фиксации сетчатого эндопротеза клеем, чем после фиксации с помощью эндоскопических степлеров, без статистически значимых различий по частоте рецидивов. Тем не менее авторы приходят к выводу, что из-за общего низкого количества опубликованных в настоящее время данных необходимы проспективные хорошо спланированные исследования для подтверждения эффективности клеевой фиксации сетки в сравнении с механической фиксацией.
В сравнительном исследовании [7, 15, 24] результаты хирургического лечения пациентов с использованием самофиксирующейся сетки ProGrip и фиксации сетки фибриновым клеем отражены схожие результаты в отношении болевого синдрома и частоты рецидивов. По мнению авторов, более низкая стоимость процедуры с использованием самофиксирующейся сетки свидетельствует о ее возможных преимуществах. Однако отмечается, что экономическая выгода может быть сохранена при использовании альтернативных цианоакрилатных видов клея, поскольку его применение гарантирует хорошую фиксацию даже при очень небольшом количестве. В то же время необходимы дальнейшие проспективные исследования по сравнению различных методов фиксации в сопоставимых группах больных.
Заключение
Полученные первые результаты использования комбинации клеевой фиксации с помощью цианоакрилатного клея Glubran-2 и нового вида сетчатого эндопротеза Реперен-10-2 вселяют оптимизм и позволяют судить о технической выполнимости и ее эффективности, а также низкой частоте формирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Не вызывает сомнения необходимость дальнейшего накопления опыта и изучения отдаленных результатов для достоверной оценки целесообразности и эффективности применения описанной комбинации в лечении пациентов с паховыми грыжами.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ф.П. Ветшев, А.С.Гришин
Сбор и обработка материала — Ф.П. Ветшев, П.Р. Овчинникова, Н.В. Петухова, А.С. Гришин
Статистическая обработка — П.Р. Овчинникова
Написание текста — Ф.П. Ветшев, П.Р. Овчинникова
Редактирование — Ф.П. Ветшев
Финансирование
Исследование проведено при поддержке ООО «Айкон Лаб Гмбх» и ООО «Медглю».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.