Введение

Первичные опухоли трахеобронхиального дерева (ТБД) составляют, по разным данным, от 0,1 до 1,0% всех злокачественных новообразований [1—5]. Смертность от данной патологии занимает <1% от всех случаев летального исхода от онкологической патологии, что подтверждает ее редкость и уникальность. В 90% случаев первичные новообразования ТБД — злокачественные. Относительно бессимптомное течение и отсутствие видимой патологии при скрининговых исследованиях (флюорография) обусловливают то, что злокачественные опухоли ТБД часто остаются не диагностированными на ранних стадиях [6]. Одними из первых осложнений, с которым сталкивается пациент со злокачественными новообразованиями ТБД, являются затруднение дыхания и одышка [7]. Для улучшения качества жизни и возможности дальнейшей терапии необходимо восстановление проходимости дыхательных путей, в том числе с помощью эндоскопической реканализации. Этот метод применим и как предоперационная подготовка, и как способ нормализации дыхания и улучшения функциональных показателей [8—10].

Цель исследования — поделиться первым опытом применения бифуркационного Y-образного саморасширяющегося металлического стента у пациента с острым нарушением дыхания при опухоли бифуркации трахеи.

Клинический случай. Пациент Л., 65 лет, поступил в приемное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на шумное затрудненное дыхание, одышку при минимальной физической нагрузке, эпизоды кровохарканья. Из анамнеза известно: длительное время страдает гипертонической болезнью 3-й степени, III стадии, риск развития сердечно-сосудистых осложнений 4, хронической обструктивной болезнью легких (индекс курильщика 50). Считает себя больным с ноября 2020 г., когда впервые отметил эпизоды одышки. За медицинской помощью не обращался. 13.02.21 отметил кровохарканье, при обследовании выявлено новообразование трахеи и главных бронхов. 21.02.21 отметил повторный эпизод кровохарканья и по каналу СМП доставлен в ЛПУ.

В ходе обследования в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были проведены следующие исследования от 21.02.21.

При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием (рис. 1, а): в области бифуркации трахеи, распространяясь в просвет, деформируя и сужая главные бронхи (правый — до 4 мм, левый — до 5 мм), не дифференцируясь от бифуркационных лимфатических узлов, определяется объемное образование с неровными контурами, умеренно накапливающее контрастное вещество, примерными размерами 35×21×28 мм.

Рис. 1. КТ до (а) и после (б) стентирования.

При бронхоскопии (рис. 1, б): на задней стенке нижнегрудного отдела трахеи определяется инфильтративное образование, без сужения просвета трахеи. В области бифуркации трахеи с переходом на правый и левый главные бронхи определяется бугристая экзофитная опухоль, практически полностью перекрывающая их просвет.

В связи с нарастающими одышкой, кровохарканьем и дыхательной недостаточностью пациенту выполнена реканализация трахеи и главных бронхов с последующим стентированием последних силиконовыми эндопротезами. С помощью ригидной бронхоскопии 22.02.21 под тотальной внутривенной анестезией с высокочастотной вентиляцией легких выполнено удаление экзофитной порции опухоли области бифуркации трахеи и главных бронхов эндоскопическим ножом с атравматическим концом в режиме ENDO CUT I эффект 2. С помощью ригидных щипцов фрагменты опухоли извлечены. Затем после частичного восстановления просвета главных бронхов проведено бужирование их ригидным тубусом №11 с последующим стентированием силиконовыми трахеальными эндопротезами с внутренним диаметром 9 мм. Раскрытие стентов полное (рис. 2). Иссеченные фрагменты опухоли были направлены на гистологическое исследование.

Рис. 2. Эндоскопическая картина до (а) и после (б) стентирования.

После восстановления проходимости бронхов, показателей гемооксигенации и проведения гистологического исследования пациент был выписан с верифицированным диагнозом «Высокодифференцированный плоскоклеточный рак бронха» под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

Спустя 4 мес пациент повторно обратился в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на затрудненное шумное дыхание. За указанный период пациент получил 5 курсов полихимиотерапии.

КТ и бронхоскопия показали сужение просвета трахеи за счет разрастания опухолевой ткани, практически полностью перекрывающее просвет главных бронхов у дистальных краев стентов. С учетом состояния пациента, клинического диагноза и риска полной обтурации эндопротезов принято решение о бифуркационном стентировании саморасширяющимся полностью покрытым металлическим стентом.

Операция 18.06.21: под тотальной внутривенной анестезией с высокочастотной вентиляцией легких выполнена интубация трахеи тубусом ригидного бронхоскопа №10. В нижнегрудном отделе трахеи отмечается разрастание опухолевой ткани по типу грануляций, практически полностью перекрывающее просвет главных бронхов. В просвете главных бронхов определяются силиконовые трахеальные эндопротезы. Просвет их свободен. Ригидными щипцами по типу «крокодил» эндопротезы захвачены и поочередно удалены.

После удаления силиконовых эндопротезов просвет главных бронхов сужен (правый главный бронх — 0,5×0,6 см, левый главный бронх — 0,7×0,3 см) более чем на ²/₃ относительно интактного одела бронхов за счет опухолевых разрастаний. В просвет обоих главных бронхов проведены струны с атравматическими концами, по которым в просвет трахеи проведено доставочное устройство саморасширяющегося полностью покрытого Y-образного бифуркационного стента (рис. 3). После этого выполнено поэтапное раскрытие стента: левого главного бронха, правого главного бронха и трахеальной части. После полного раскрытия доставочное устройство и струны извлечены.

Рис. 3. Раскрытый Y-стент.

При контрольном осмотре проксимальный край трахеальной части стента расположен на 4,5 см выше карины, дистальный край правого колена стента — на уровне верхнего края верхнедолевого бронха, дистальный край левого колена — на 1,5 см выше междолевой шпоры. У дистального колена правого края стента по задней стенке промежуточного бронха определяется опухолевое полиповидное образование гранулярного типа размерами 0,3×0,2 см, выступающее в просвет бронха на 0,4 см. С помощью криозонда выполнена криодеструкция образования с извлечением материала и направлением его на гистологическое исследование. С целью профилактики кровотечения выполнена аппликация 5,0 мл 1% раствора адреналина на область криодеструкции.

На 3-и сутки после стентирования пациент был выписан с удовлетворительным положением стента под наблюдение онколога по месту жительства.

Спустя почти 2 мес пациент вновь поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на затруднение дыхания и по экстренным показаниям был подан в операционную для реканализации просвета трахеи и бронхов.

При ригидной бронхоскопии от 12.08.21 выявлено, что просвет правого главного бронха на уровне дистального края стента сужен до 0,7 см. Промежуточный бронх сужен до 0,7 см в диаметре за счет опухолевой инфильтрации слизистой оболочки, свободно проходим для эндоскопа.

Спустя еще 1 мес пациент вновь был доставлен в стационар с жалобами на общую слабость и одышку. По данным КТ выявлено сужение правого главного бронха, практически полностью перекрывающее просвет, в связи с чем пациент был подан в операционную для реканалиции просвета промежуточного бронха правого легкого.

При ригидной бронхоскопии 27.09.21 под тотальной внутривенной анестезией и с высокочастотной вентиляцией легких визуализирован опухолевый стеноз правого главного бронха у дистального края стента с полной обтурацией просвета. Экзофитная порция удалена без кровотечения. Просвет правого главного бронха восстановлен до 0,6 см в диаметре. Дистальнее опухолевого сужения в просвет нижнедолевых бронхов проведена струна-проводник с атравматическим концом, далее по ней — доставочное устройство саморасширяющегося металлического стента. Выполнены раскрытие и установка стента под визуальным эндоскопическим контролем по типу «стент в стент».

При контрольном осмотре дистальный край стента на уровне верхнего края устья среднедолевого бронха, проксимальный край на 0,5 см ниже карины и расположен в просвете правого колена бифуркационного стента.

Через 1 сут была достигнута полная компенсация по дыхательным показателям, пациент выписан домой для продолжения амбулаторного наблюдения и лечения онкологом по месту жительства.

Спустя 1 мес выполнено контрольное исследование: просвет стентов сохранен, незначительно сужен за счет опухолевой инфильтрации, свободно проходим для бронхоскопа диаметром 0,5 см.

Обсуждение

Первичный рак трахеи и бронхов — крайне редкая патология, создающая большие трудности для лечения. Качество жизни пациента в период лечения резко страдает в связи с выраженной респираторной недостаточностью. Нарушения и сложности дыхания — главная проблема пациентов с данной патологией. Злокачественная обструкция дыхательных путей (ДП) — ожидаемое, но тяжело корригируемое на длительное время осложнение. При резекции блокирующих ДП участков наблюдается очень быстрое повторное разрастание опухоли. Есть сообщения о применении сочетанных методик: криогенной и аргоноплазменной абляции зон разрастаний образования с неплохим эффектом [11]. Однако риск перфорации стенок органа, скомпрометированных опухолевой инфильтрацией и с нечетко видимой границей со здоровой тканью, очень настораживает. Силиконовые стенты являются хорошим методом экстренной помощи, но наблюдается их частая миграция из-за разрастания опухолевой ткани, что опять же, грозит обструкцией ДП. В литературе имеются сообщения об использовании Y-образных силиконовых эндопротезов для стентирования ТБД у больных со злокачественной обструкцией и массивным легочным кровотечением [12, 13]. В доступных источниках литературы найдено только одно сообщение о применении металлического саморасширяющегося бифуркационного стента трахеи и бронхов. Стентирование было выполнено с целью предотвращения коллапса ДП у пациента с мукополисахаридозом II типа [14].

Стентирование ТБД с использованием ригидной бронхоскопии является передовым и высокоэффективным методом. Для этого метода в области бифуркации трахеи привычно использование силиконовых трахеобронхиальных эндопротезов, которые дают хорошие результаты при рубцовых стенозах. Однако локализация опухолевого процесса на уровне бифуркации с вовлечением в процесс трахеи и главных бронхов создает трудности для реканализации их просвета. Применение линейных саморасширяющихся металлических стентов при такой локализации опухолевого стеноза зачастую не представляется возможным. Различными авторами предлагались варианты решения этой проблемы, однако это требовало много времени и осложнялось миграцией стентов [15]. Удобная конструкция и простота применения металлического саморасширяющегося Y-образного стента позволяют плотно фиксировать его в просвете трахеобронхиальной бифуркации, тем самым снижая риск миграции. При этом использование ригидной бронхоскопии с высокочастотной вентиляцией легких позволяет выполнить стентирование безопасно, даже у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью.

Заключение

Продемонстрированное нами клиническое наблюдение показало, что применение металлического саморасширяющегося Y-образного стента является надежным и эффективным методом восстановления проходимости трахеи и бронхов у пациентов с декомпенсированным опухолевым стенозом зоны бифуркации трахеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.