В соответствие с данными большого числа исследований преимущества эндоскопических подходов для проведения тимэктомии по сравнению с традиционными открытыми операциями очевидны. Причем они реализуются как у пациентов с миастенией, так и у больных с инвазивными и неинвазивными опухолями вилочковой железы. Например, по данным T. Nguyen и соавт. [1], видеоторакоскопическая тимэктомия (ВТСТ) при миастении, ассоциированной с новообразованиями тимуса, характеризуется уменьшением частоты развития интраоперационных осложнений, более коротким периодом пребывания в стационаре и улучшением отдаленных результатов. А.К. Аллахвердиев и соавт. [2] отмечают, что применение торакоскопического доступа для тимэктомии у пациентов с неинвазивными тимомами средостения по сравнению со стернотомическим подходом приводит к уменьшению частоты послеоперационных хирургических и терапевтических осложнений, сокращению сроков пребывания пациентов в реанимационном отделении и стационаре, а также сроков потребности в обезболивании наркотическими анальгетиками в раннем послеоперационном периоде. B. Imielski и соавт. [3] также свидетельствуют о сокращении продолжительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом после выполнения тимэктомии с использованием минимально инвазивных технологий по сравнению с операцией, осуществляемой посредством стернотомического доступа. Кроме того, отмечается, что средняя стоимость лечения пациента, включавшего традиционную операцию, была в 1,57 раза больше, чем стоимость лечения при проведении эндоскопического (ВТСТ или робот-ассистированная тимэктомия) вмешательства. В целом в различных исследованиях при изучении непосредственных результатов ВТСТ по сравнению со стернотомической операцией отмечаются такие преимущества эндоскопического подхода, как сокращение объема интраоперационной кровопотери, уменьшение частоты развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, сокращение сроков послеоперационного дренирования плевральной полости и сроков пребывания больных в стационаре [4—6].
Важным аспектом также является сохранение высокого уровня клинической эффективности при проведении эндоскопической тимэктомии. В частности, J. Hurd и соавт. [7] не выявили статистически значимых различий при сравнении результатов минимально инвазивной и открытой тимэктомии у пациентов с тимомами I—III степени инвазии по классификации Masaoka с точки зрения частоты повторной госпитализации в течение 30 дней после операции (p=0,13), уровня летальности в течение 30 дней (p=0,60) и в течение 90 дней (p=0,60), частоты формирования положительного края резекции (p=0,39) и пятилетней выживаемости больных (p=0,15). S. Pupovac и соавт. [8] при выполнении ВТСТ у больных с тимомами I—II степени по классификации Masaoka получили негативный край резекции и пятилетнюю выживаемость в 100% случаев. C. Yang и соавт. [9] проанализировали результаты хирургического лечения 1223 пациентов с тимомами I—III степени по классификации Masaoka, данные о которых содержались в Национальной базе данных онкологических больных (США) за 2010—2014 гг. В 141 (12%) случае была проведена ВТСТ, в 176 (14%) случаях — робот-ассистированная эндоскопическая операция. У 906 (74%) пациентов было выполнено традиционное вмешательство. При статистическом анализе между минимально инвазивными и открытыми операциями не было выявлено статистически значимых различий по частоте формирования положительного края резекции (p=0,84), повторной госпитализации в течение 30 дней после операции (p=0,28), уровня летальности в течение 30 дней (p=0,60) и пятилетней выживаемости (89,4% против 81,6%; p=0,20). При этом эндоскопические операции характеризовались сокращением сроков пребывания в стационаре пациентов. А.В. Подобед [10] при изучении отдаленных результатов ВТСТ (53 операции) по сравнению с традиционными открытыми операциями (45 вмешательств) у пациентов с тимомами I—II стадии по классификации Masaoka отмечает, что пятилетняя общая выживаемость составила 97% против 89,8% (p=0,076), безрецидивная — 86,6% против 79,6% (p=0,279). Не было выявлено статистически значимой разницы также по частоте рецидивов между двумя группами сравнения (7,5% против 13,3%; p=0,505). Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 56,2±47,7 мес после ВТСТ и 88,1±62,2 мес после открытой тимэктомии.
С учетом результатов исследований, в которых проводилась тимэктомия с применением эндоскопическим технологий, следует заметить, что в настоящее время не подлежит сомнению перспектива максимально широкого внедрения эндохирургических операций при миастении и/или новообразованиях вилочковой железы, а также необходимость замещения ими традиционных открытых вмешательств. В то же время целесообразным представляется дальнейшее развитие минимально инвазивных подходов в хирургии тимуса, а именно: усовершенствование оперативной техники и разработка рекомендаций по выбору способа эндоскопической тимэктомии, сравнение различных вариантов эндоскопических доступов между собой, а также еще большее повышение уровня безопасности эндохирургических вмешательств.
Наиболее распространенным способом эндоскопического выполнения тимэктомии в настоящее время следует признать методику ВТСТ посредством одностороннего бокового доступа. При этом одним из самых дискутабельных вопросов относительно применения данной методики на протяжении всего времени ее существования является вопрос о предпочтительной стороне выполнения оперативного вмешательства.
Сторонники правостороннего доступа указывают на больший объем рабочего пространства в правой плевральной полости и облегчение условий для манипулирования инструментами. Кроме того, отмечается, что при правостороннем доступе проще идентификация верхней полой вены и диссекция тканей в области перикардиальной и перитимической клетчатки, а также в области аортопульмонального окна. Приверженцы левостороннего доступа отмечают, что вилочковая железа может простираться латеральнее левого диафрагмального нерва и иногда опускаться полностью или частично дистальнее, а не впереди плечеголовной вены; левая доля тимуса обычно больше правой и простирается дистальнее ее; аортопульмональное окно является частым местом локализации эктопической ткани вилочковой железы и может быть более доступно с левой стороны. С учетом указанных анатомических особенностей делается вывод, что левосторонний доступ может быть более благоприятен для обеспечения хирургической радикальности при проведении ВТСТ [11, 12].
Ряд изученных источников литературы подтверждает предпочтение той или иной стороны оперативного доступа для осуществления ВТСТ. Например, Е.Б. Топольницкий и соавт. [13] при выполнении видеоторакоскопических вмешательств у 138 пациентов с опухолями и кистами средостения, которые в 53 случаях были представлены новообразованиями вилочковой железы, предпочитали правосторонний доступ, которым было проведено 75% оперативных вмешательств. Авторы считают правосторонний подход оптимальным для идентификации важных анатомических структур средостения в случае оперирования хирургом-правшой, а левосторонний доступ применялся только в случаях, когда новообразование полностью или большая его часть располагается в левой половине грудной клетки. C. Wilshire и соавт. [14] провели 123 ВТСТ (в основном в робот-ассистированном варианте) у пациентов с миастенией. При этом 68 операций были выполнены из левостороннего доступа, 55 — из правостороннего. Левосторонний подход характеризовался меньшей средней длительностью оперативного вмешательства (p=0,012) и при среднем сроке наблюдения 44 мес обеспечивал «хороший результат» (полная ремиссия, ремиссия при медикаментозной поддержке, минимальные клинические проявления) чаще, чем правосторонний (46% против 22%; p=0,011). На основании полученных результатов авторы делают вывод, что левосторонняя ВТСТ может быть предпочтительнее правосторонней у пациентов с миастенией ввиду меньшей продолжительности операции и улучшения среднесрочных клинических результатов.
В то же время в значительном числе исследований представлены данные о сопоставимых результатах применения право- и левостороннего доступов для ВТСТ. В частности, H. Elsayed и соавт. [15] проанализировали 4 работы, в которых было проведено сравнение результатов право- и левосторонних операций у 241 больного и 10 экспериментальных вмешательств на трупах. Было выявлено, что, кроме одного исследования на трупах, предполагающего, что левосторонний доступ может обеспечить более радикальную резекцию из-за анатомических особенностей, во всех клинических работах не найдено различий по результатам при сравнении доступов с точки зрения частоты развития осложнений, длительности пребывания больных в стационаре и отдаленных результатов. X. Xie и соавт. [16] провели 15 ВТСТ из левостороннего доступа и 16 — посредством правостороннего у пациентов, страдавших миастенией. После левосторонних вмешательств было отмечено увеличение продолжительности дренирования плевральной полости (p=0,041), однако средняя продолжительность операции (p=0,736), объем интраоперационной кровопотери (p=0,281), сроки послеоперационного пребывания в стационаре (p=0,599), объем отделяемого по дренажу (p=0,571), частота развития послеоперационных осложнений (p=0,742) и клиническая эффективность с точки зрения купирования симптомов миастении (p=1,000) не продемонстрировали статистически значимых различий между сравниваемыми группами. В соответствии с полученными данными авторы делают вывод, что ВТСТ из бокового доступа может безопасно и эффективно проводиться вне зависимости от стороны выполнения оперативного вмешательства.
N. Tamburini и соавт. [17] в схожем исследовании изучили результаты 12 левосторонних и 17 правосторонних ВТСТ у пациентов с тимомами. Средняя длительность операции и пребывания больных в стационаре составили соответственно 168±49,5 и171±47,9 мин (p=0,9) и 3±1,03 и 3,65±1,93 сут (p=0,7). Послеоперационные осложнения возникли у одного пациента в каждой из групп. Пятилетняя безрецидивная выживаемость была сопоставима при лево- и правостороннем доступах (p=0,74). По итогам этого исследования также отмечается, что как ранние, так и отдаленные результаты вмешательства не зависели от стороны выполнения ВТСТ.
Следует заметить, что кроме одностороннего бокового доступа для ВТСТ существует и двусторонний боковой подход [18, 19]. Он предполагает дополнение типичного одностороннего доступа введением дополнительного второго торакоскопа с противоположной стороны с целью улучшения условий идентификации анатомических структур и повышения уровня безопасности вмешательства, в частности, при атипичном расположении опухоли тимуса и/или ее значительных размерах. При этом указанный вариант доступа в настоящее время применен в единичных наблюдениях, и достоверно проанализировать его преимущества и недостатки не представляется возможным.
Таким образом, на основании рассмотренных исследований, можно сделать вывод, что сторона выполнения ВТСТ посредством бокового доступа не влияет на ранние и отдаленные результаты оперативного вмешательства в объеме тимэктомии, а выбор право- или левосторонней операции может быть обоснован расположением новообразования относительно сосудов и нервов средостения, а также соответствующим опытом и предпочтениями оперирующего хирурга.
Несмотря на широкую распространенность, доказанную эффективность и безопасность, боковой доступ для ВТСТ не является единственным вариантом вмешательства. Современной альтернативой ему следует считать субксифоидальный эндоскопический доступ, частота выполнения которого стремительно увеличивается. При этом в последние годы именно субксифоидальному доступу посвящена большая часть публикаций об эндоскопических вмешательствах при заболеваниях вилочковой железы (что не удивительно в связи с высокой степенью проработанности бокового подхода).
Уровень стандартизации оперативной техники ВТСТ посредством субксифоидального доступа следует признать довольно низким, так как практически в каждом исследовании авторы предлагают свои особенности выполнения хирургических манипуляций. Однако основные принципы проведения ВТСТ из субксифоидального доступа можно описать следующим образом.
Операцию обычно выполняют из доступа с установкой трех индивидуальных торакопортов или из единого разреза с введением трех троакаров через него. В первом случае разрез для введения 10-миллиметровой оптической системы выполняют на 2—3 см ниже мечевидного отростка грудины. Два 10- или 5-миллиметровых торакопорта для введения рабочих инструментов размещают на 1 см ниже пересечения среднеключичной линии и линии реберной дуги с обеих сторон. При применении единого доступа все три торакопорта вводят через разрез 2,5—3,5 см длиной, осуществленный на 1 см ниже края мечевидного отростка. Давление инсуффлируемого углекислого газа поддерживают на уровне 6—8 мм рт.ст. Ряд авторов предлагают дополнительно для поддержания рабочего пространства устанавливать ретрактор через кожный прокол с осуществлением лифтинга за тело грудины. После создания оперативного доступа обычно обнажают заднюю часть грудины с помощью ультразвуковых ножниц с выделением ее снизу вверх. После этого при ревизии переднего средостения определяют локализацию, размеры, границы и целостность капсулы опухоли переднего средостения и ее взаимоотношения с левой безымянной и верхней полой венами. Для выделения новообразования в области его передней границы поэтапно осуществляют диссекцию тканей снизу вверх по задней части грудины, затем проводят диссекцию в области нижней границы новообразования. Медиастинальную плевру слева и справа вскрывают ультразвуковыми ножницами вдоль диафрагмального нерва и сосудов (левая подключичная артерия, левая общая сонная артерия, левая безымянная вена, верхняя полая вена, правая безымянная вена и передний край брахиоцефальной вены), чтобы отделить вилочковую железу с опухолью латерально и кзади. Удаление железы проводят единым блоком вместе с жировой клетчаткой [20—24].
Следует отметить, что ВТСТ посредством субксифоидального доступа проводится как с раздельной интубацией легких, так и без интубации, с введением ларингеальной маски [24, 25].
При сравнительном анализе результатов выполнения ВТСТ посредством бокового и субксифоидального доступов у пациентов с новообразованиями тимуса во многих работах продемонстрированы преимущества последнего. Например, L. Jiang и соавт. [26], выполнив 39 операций из субксифоидального и 198 вмешательств из бокового доступа у пациентов с тимомами I—II стадии по классификации Masaoka, отмечают, что уровни болевого синдрома после операции посредством субксифоидального доступа через 24 и 72 ч были статистически значимо ниже (p<0,01 для обоих значений), чем после операции из бокового доступа. Обратная зависимость получена для средней продолжительности оперативного вмешательства (147,5±43,6 мин против 93,2±33,8 мин; p<0,01). По объему кровопотери, отделяемого и продолжительности дренирования, частоте развития осложнений и длительности пребывания пациентов в стационаре статистически значимых различий между группами не выявлено. Z. Liu и соавт. [27] также сравнили результаты проведения ВТСТ посредством субксифоидального и бокового доступов у пациентов с тимомами ранних стадий (по 76 операций). По средней продолжительности вмешательства (88 мин против 81 мин; p=0,63), объему интраоперационной кровопотери (55 мл против 46 мл; p=0,47), продолжительности послеоперационного дренирования (2,2 сут против 2,5 сут; p=0,72) и длительности пребывания пациентов в стационаре (3,2 сут против 3,4 сут; p=0,78) различий между группами также не выявлено. Уровень болевого синдрома, измеренный по визуальной аналоговой шкале на 1, 3, 7 и 30-е сутки после операции, был меньше у пациентов, перенесших вмешательство из субксифоидального доступа. На 60-й и 180-й дни уровни болевого синдрома не продемонстрировали различий между двумя группами. L. Zhang и соавт. [28] проанализировали результаты 28 ВТСТ из субксифоидального доступа и 28 ВТСТ из бокового межреберного доступа, проведенных у больных с неинвазивными тимомами. В группе пациентов, у которых вмешательства были выполнены посредством субксифоидального подхода, отмечены более низкие показатели боли и сокращение сроков послеоперационного пребывания в стационаре. В качестве других преимуществ операций из субксифоидального авторы отметили снижение уровня воспалительной цитокиновой реакции и превосходный косметический эффект. Статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнениях между двумя группами не отмечено.
В случае применения субксифоидального доступа для ВТСТ у пациентов с миастенией также получены хорошие результаты по данным литературы. Так, P. Cao и соавт. [29] провели 65 ВТСТ из субксифоидального доступа и 72 — посредством бокового. В первом случае отмечены более короткая продолжительность дренирования и сокращение сроков послеоперационного пребывания в стационаре, а также более низкие средние расходы в расчете на госпитализацию одного больного (p<0,01 для всех показателей). Уровень болевого синдрома через 1, 3, 7 и 14 сут после операции был значительно ниже у пациентов, перенесших вмешательство посредством субксифоидального доступа (p<0,01). При среднем периоде динамического наблюдения 54,3±24,18 мес частота полной стабильной ремиссии миастении составила 31,2% против 30,0%, а улучшение течения заболевания было достигнуто у 85,9 и 88,6% пациентов соответственно (p=0,985). Z. Qiu и соавт. [30] осуществили 68 ВТСТ посредством субксифоидального доступа и 63 ВТСТ посредством правостороннего бокового подхода у пациентов с миастенией. По сравнению с боковым доступом продолжительность операции при субксифоидальном подходе была статистически значимо меньше (p=0,035), а частота радикальной тимэктомии — больше (p=0,028). Кроме того, уровни болевого синдрома на 1, 3 и 7-й дни после операции были значительно ниже при изучаемом виде доступа (p<0,001, p<0,001 и p=0,03 соответственно). Кроме того, в группе субксифоидального доступа получена более высокая частота полной стабильной ремиссии миастении и общей клинической эффективности, хотя различия статистически незначимы. К интересным выводам пришли S. Zhang и соавт. [31], которые у 155 пациентов с миастенией, не ассоциированной с опухолями тимуса, провели расширенные тимэктомии в трех вариантах: при помощи стернотомии, бокового эндоскопического правостороннего трансторакального доступа и субксифоидального эндоскопического доступа. По итогам исследования, боковой и субксифоидальный доступы для ВТСТ продемонстрировали преимущества перед трансстернальным доступом с точки зрения ранних послеоперационных результатов (объем интраоперационной кровопотери, продолжительность дренирования и объем отделяемого по дренажу, длительность пребывания пациентов в стационаре). При этом более высокая клиническая эффективность отмечена для трансстернального (p=0,011) и субксифоидального (p=0,033) доступов. В итоге отмечается, что ВТСТ посредством субксифоидального доступа может быть рассмотрена в качестве эффективной альтернативы стернотомическому вмешательству при проведении расширенной тимэктомии.
Тенденции, которые прослеживаются в рассмотренных выше исследованиях, подтверждаются и ряде систематических метаанализов, проведенных к настоящему моменту. В частности, M. Li и соавт. [32] отобрали 6 работ, включавших 296 случаев осуществления ВТСТ из субксифоидального доступа, и 308 случаев выполнения ВТСТ посредством бокового межреберного доступа. В результате метаанализа было выявлено, что операция из субксифоидального доступа характеризовалась меньшей кровопотерей (p=0,02), более низкой интенсивностью болевого синдрома (p<0,00001) и более коротким сроком пребывания в стационаре (p=0,008). В то же время статистически значимых различий по продолжительности операции (p=0,11), дренирования плевральной полости (p=0,06) и частоте развития послеоперационных осложнений (p=0,38) не отмечено. H. Wang и соавт. [33] провели метаанализ, включивший 13 исследований и 1198 случаев эндоскопической тимэктомии, среди которых в 563 случаях был применен субкисфоидальный доступ, а в 635 — боковой интеркостальный. Статистически значимых различий по средней продолжительности операции (113,38 мин против 119,91 мин; p=0,20), частоте развития интра- и послеоперационных осложнений не выявлено (p=0,25). Однако при тимэктомии посредством субкисфоидального доступа зафиксировано статистически значимое уменьшение среднего объема интраоперационной кровопотери (47,68 мл против 66,69 мл; p=0,004), продолжительности послеоперационного дренирования (2,12 сут против 2,72 сут; p=0,001) и длительности госпитализации (4,53 сут против 5,91 сут; p=0,0001). Кроме того, по сравнению с боковым доступом отмечено уменьшение уровня послеоперационного болевого синдрома. Сходные данные получили и J. Li и соавт. [34], в метаанализе которых были изучены результаты хирургического лечения 471 пациента (200 больных оперированы при помощи субксифоидального эндоскопического подхода, а у 271 пациента ВТСТ проводилась посредством бокового доступа). В группе вмешательств из субксифоидального доступа отмечено статистически значимое уменьшение продолжительности операции, интраоперационной кровопотери, длительности пребывания в стационаре, частоты возникновения послеоперационных осложнений. Статистически значимых различий по длительности послеоперационного дренирования, частоте конверсии доступа и онкологических исходах не зафиксировано. Случаев смерти в стационаре не зарегистрировано ни в одной из сравниваемых групп.
Учитывая данные рассмотренных исследований, можно констатировать, что субксифоидальный доступ для ВТСТ представляет собой безопасную и эффективную альтернативу боковому интеркостальному подходу. По ряду периоперационных показателей (интраоперационная кровопотеря, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, длительность дренирования плевральной пости и продолжительность пребывания больных в стационаре) он может также демонстрировать преимущества, что позволяет рекомендовать его дальнейшее внедрение в широкую клиническую практику.
Отдельного внимания заслуживает рассмотрение принципов и результатов применения роботических технологий в эндохирургии вилочковой железы, так как робот-ассистированный вариант ВТСТ широко распространен и занимает значительную долю среди всех эндоскопических операций, проводимых при заболеваниях тимуса.
Следует заметить, что осуществление робот-ассистированной эндоскопической тимэктомии (РАЭТ) сопровождается возможностью применения в процессе диссекции тканей в области средостения таких технологических инноваций, как трехмерное зрение, система подавления тремора рук хирурга и шарнирные инструменты с увеличенным числом степеней свободы. При этом к настоящему моменту в ряде публикаций показано, что выполнение РАЭТ по сравнению с ВТСТ ассоциировалось с уменьшением интраоперационной кровопотери, сокращением количества отделяемого по плевральному дренажу и длительности его стояния, более коротким послеоперационным пребыванием в стационаре и меньшей частотой развития послеоперационных осложнений. В то же время отмечены высокая стоимость лечения пациентов при выполнении РАЭТ, а также необходимость в проведении дальнейших исследований, направленных на изучение отдаленных, в том числе онкологических результатов [35—37].
С точки зрения разновидностей оперативного доступа РАЭТ является универсальной методикой и для ее проведения, как и для обычного эндоскопического вмешательства, чаще всего используются трансторакальный боковой и субксифоидальный подходы [38, 39]. Например, A. Şehitogullari и соавт. [40] провели 21 РАЭТ посредством бокового правостороннего доступа. Группу сравнения составили 24 пациента, которым была выполнена эндоскопическая операция тем же доступом. Все операции были выполнены у больных с тимомами I—II стадии по классификации Masaoka. Средняя продолжительность операции была значительно короче в группе РАЭТ (75,7 мин против 106,5 мин; p<0,001). После робот-ассситированного вмешательства меньше оказался и объем отделяемого по плевральному дренажу (210 мл против 325 мл), как и длительность его стояния (3 сут против 5 сут; p<0,001). Продолжительность пребывания пациентов в стационаре после РАЭТ также оказалась меньше (4,1 против 5,3 сут; p<0,001). Уровень послеоперационного болевого синдрома и частота развития осложнений не продемонстрировали статистически значимых различий между сравниваемыми группами. По итогам своего исследования авторы делают вывод, что применение робот-ассистированной методики выгодно с точки зрения возможности улучшения показателей течения раннего послеоперационного периода. H. Zhang и соавт. [41] выполнили РАЭТ из субксифоидального доступа у 70 пациентов с миастенией и/или новообразованиями тимуса. Средняя продолжительность операции составила 115 мин (от 60 до 150 мин). Средняя длительность пребывания больных в стационаре достигала 5 дней (от 4 до 7 дней). Средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила 3 дня (от 1 до 8 дней). Кровопотеря у всех больных была минимальной. Случаи смерти, конверсии доступа и послеоперационных осложнений не зафиксированы. В исследовании отмечается, что робот-ассистирования методика обеспечивает разрешение эргономических проблем при субксифоидальном доступе и оптимизирует пространственные условия для работы эндоскопом и рабочими инструментами.
J. Park и соавт. [42] проанализировали в сравнительном аспекте результаты выполнения РАЭТ при применении субксифоидального и бокового доступов (по 141 операции каждым из доступов). Вмешательство посредством субксифоидального подхода чаще выполнялось при объемных образованиях средостения, примыкающих к брахиоцефальной вене (p<0,01). Частота резекции соседних структур, включая легкое, перикард и диафрагмальный нерв, в группах была одинаковой, однако частота резекций брахиоцефальных вен была значительно выше при субксифоидальном доступе (p<0,01). Частота развития осложнений в сравниваемых группах была сопоставимой (p=0,80), в то же время субксифоидальный подход был связан с более коротким пребыванием пациентов в стационаре (2,4 против 3,1 сут; p=0,03) и уменьшением уровня болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. H. Zhang и соавт. [43], выполнив 39 расширенных РАЭТ субксифоидальным доступом (в том числе в 6 случаях при эктопированной ткани тимуса), отмечают, что диссекция жировой ткани, расположенной между магистральными сосудами средостения, при проведении робот-ассистированной операции технически осуществима, безопасна и характеризует преимущества роботической методики. J. Xu и соавт. [44] провели метаанализ результатов РАЭТ, осуществленных посредством правостороннего и левостороннего боковых доступов. Всего были изучены исходы 930 оперативных вмешательств в 21 исследовании. Суммарная частота развития осложнений составила 12,2%: для правосторонней операции — 17,3%, для левосторонней — 7,4% (p<0,001). Частота возникновения фибрилляции предсердий при правостороннем подходе была выше, чем при левосторонним (4% против 1,2%; p=0,004). Частота конверсии была значительно выше при правостороннем вмешательстве (6,5 против 2,9% соответственно; p=0,004). На основании полученных данных авторы делают вывод о большем уровне безопасности левостороннего бокового доступа для РАЭТ.
В целях выполнения РАЭТ предлагаются и другие, менее распространенные варианты оперативных доступов. В частности, N. Hess и соавт. [45] осуществили 26 РАЭТ при помощи двустороннего бокового подхода, преследовавшего целью одновременную идентификацию контралатерального диафрагмального нерва. Объем интраоперационной кровопотери и продолжительность пребывания пациентов в стационаре составили соответственно 25 (от 3 до 150) мл и 3 (от 2 до 8) сут. У 21 (80,8%) пациента течение периоперационного периода было неосложненным. Наиболее тяжелым осложнением был случай плеврального выпота, потребовавший дополнительного дренирования плевральной полости. У одного пациента в послеоперационном периоде развился бессимптомный гемидиафрагмальный парез. Летальных исходов в течение 90 дней после операции не отмечено. R. Reily и соавт. [46] сообщают о случае выполнения РАЭТ посредством трансаксиллярного доступа без вхождения в плевральную полость. Операция была проведена без осложнений, однако сами авторы отмечают, что проблемы, связанные с экспозицией операционного поля и полноценностью резекции, нуждаются в дальнейшем изучении, прежде чем рекомендовать данную методику для оперативного лечения пациентов с миастенией или злокачественными новообразованиями.
X. Li и соавт. [47] в сравнительном аспекте оценили онкологические исходы РАЭТ и ВТСТ у пациентов с эпителиальными опухолями вилочковой железы. Всего было проведено 60 и 235 операций по соответствующим методикам. Средняя длительность операции в группе РАЭТ была значительно меньше (p=0,042). Локорегионарный рецидив и отдаленные метастазы были выявлены у 4 пациентов с тимомой и 1 пациента с карциномой тимуса в группе РАЭТ и у 25 пациентов с тимомой и 3 пациентов с карциномой тимуса в группе ВТСТ. Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет составила 81,5 и 75,4% соответственно (p=0,095). В целом отмечено, что РАЭТ имеет преимущества перед ВТСТ по краткосрочным результатам, поскольку позволяет хирургам работать в стабильной и комфортной обстановке. Кроме того, РАЭТ характеризовалась лучшим показателем безрецидивной выживаемости, хотя разница была статистически незначимой.
О высоком уровне безопасности и эффективности РАЭТ свидетельствует и ряд метаанализов. W. Wu и соавт. [48] проанализировали 9 исследований, включавших 723 пациентов, в том числе 315 больных, которым была проведена РАЭТ, и 408 пациентов, которым была выполнена ВТСТ. Для РАЭТ определены значительно более низкая частота конверсии доступа (p=0,041) и меньшая продолжительность дренирования плевральной полости (p=0,014). Частота рецидивов заболевания в обеих группах была сопоставима (p=0,078). K. O’Sullivan и соавт. [49], изучив 18 исследований, в которых сообщалось о 776 РАЭТ, 566 ВТСТ и 2872 открытых тимэктомиях, пришли к выводу, что РАЭТ по основным результатам превосходит стернотомическую операцию и сопоставима с ВТСТ, однако для уточнения онкологических исходов требуется более длительное наблюдение за оперированными пациентами. Y. Seo и соавт. [50] оценили результаты 23 087 тимэктомий, в том числе у 16 025 (69%) операций посредством стернотомии, 4119 (18%) ВТСТ и 3097 (13%) РАЭТ. Полученные данные продемонстрировали увеличение доли эндоскопических операций для тимэктомии во времени, при этом статистически значимые различия по общей частоте развития осложнений между РАЭТ и ВТСТ отсутствовали, но РАЭТ оказалась связана с большей стоимостью лечения и более низкой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений.
Таким образом, РАЭТ следует характеризовать как оперативное вмешательство, демонстрирующее перспективы с точки зрения возможности дальнейшего улучшения результатов эндоскопической тимэктомии. По сравнению с типичной ВТСТ, по данным многих исследований, РАЭТ может способствовать улучшению показателей течения раннего послеоперационного периода, сокращению частоты развития осложнений (в первую очередь за счет осложнений, затрагивающих сердечно-сосудистую систему) и облегчения процесса диссекции тканей при проведении расширенной тимэктомии. В то же время нельзя не отметить высокую стоимость применения роботических технологий и необходимость более длительного наблюдения и оценки онкологических исходов.
Еще одной возможностью модифицировать методику выполнения эндоскопической тимэтомии является применение технологии единого эндоскопического доступа (ЕЭД). Следует отметить, что внедрение ЕЭД в хирургию вилочковой железы, как и в другие области хирургической практики, основано на тенденции к уменьшению числа портов и минимизации длины разрезов с целью сокращения уровня послеоперационного болевого синдрома, парестезий в области грудной стенки и продолжительности пребывания пациентов в стационаре [51].
В основном технологией ЕЭД дополняют ВТСТ или РАЭТ, осуществляемые посредством одностороннего бокового или субксифоидального доступов. M. Refai и соавт. [52] провели тимэктомии при помощи бокового одностороннего ЕЭД (как право-, так и левостороннего) у 38 пациентов. У 13 больных в анамнезе была выявлена миастения в ассоциации с тимомой, у 8 — изолированные тимомы, у 8 — кисты средостения, у 9 — гиперплазия вилочковой железы. Средний диаметр опухоли составил 5,1 (от 1,6 до 14) см, а средняя длительность операции — 143 мин. Продолжительность послеоперационного дренирования и пребывания в стационаре в среднем составила 2,3 и 4,3 сут соответственно. Средний объем кровопотери был равен 41 мл. Случаев осложнений и смерти в периоперационный период не было. В течение периода динамического наблюдения (от 1 до 36 мес) рецидивов заболевания также не зафиксировано. D. Kang и соавт. [53] проанализировали результаты хирургического лечения 49 пациентов, у которых была проведена тимэктомия из субксифоидального ЕЭД. Послеоперационные осложнения были отмечены в 2 случаях, конверсия доступа потребовалась в 4 случаях. При среднем сроке динамического наблюдения в 17 (от 3 до 35) мес локорегионарный рецидив был зафиксирован у 1 пациента. T. Suda и соавт. [54] осуществили 147 операций в виде тимэктомии из субксифоидального ЕЭД. Конверсия доступа потребовалась у 3 пациентов: в 2 (1,3%) случаях — на срединную стернотомию, в 1 (0,7%) случае — на боковой грудной межреберный доступ. Осложнения были зафиксированы в 6 (4,0%) случаях в отсутствие летальных исходов. В данном исследовании авторы также обращают внимание на необходимость особой осторожности на ранних этапах выполнения операции из ЕЭД для предотвращения повреждения сосудов при проведении диссекции тканей вблизи безымянных вен. S. Park и соавт. [55] осуществили 13 робот-ассистированных операций на вилочковой железе из субксифоидального ЕЭД, в том числе у 2 пациентов с миастенией. Средняя продолжительность операции и дренирования плевральной полости составили 167,3±52,8 мин и 2,2±0,9 сут соответственно. Все вмешательства были успешно завершены без конверсии доступа в открытую операцию в отсутствие клинически значимых послеоперационных осложнений.
D. Kang и соавт. [56] предложили модифицированную методику тимэктомии из субксифоидального ЕЭД, предполагающую отсутствие инсуффляции углекислого газа и подержание объема рабочей полости только за счет ретрактора и механического лифтинга. Такие операции были проведены у 59 пациентов. В 2 (3,4%) случаях развились послеоперационные осложнения в отсутствие случаев смерти в интра- и послеоперационном периодах. Осложнений, связанных с установкой системы лифтинга, не отмечено. Конверсия доступа потребовалась в 4 (6,8%) случаях. При динамическом наблюдении, средняя продолжительность которого составила 23 мес, локорегионарный рецидив был зафиксирован у 1 (1,7%) пациента.
Анализ данных литературы свидетельствует, что наиболее часто ЕЭД для тимэктомии комбинируют с субксифоидальным подходом. При этом в соответствии с представленными сведениями следует констатировать, что сравнительные исследования ЕЭД и других, более широко применяемых подходов для эндоскопической тимэктомии, фактически отсутствуют, а это лишает нас возможности сделать выводы об истинном уровне эффективности, безопасности и целесообразности применения ЕЭД в эндохирургии вилочковой железы. Вероятно, ответы на данные вопросы относительно использования ЕЭД будут получены в обозримом будущем.
В завершение обзора данных литературы следует отметить, что кровотечения представляют собой одну из наиболее частых причин интраоперационных осложнений и конверсии доступа при проведении эндоскопической тимэктомии. Важно, что риск развития гемодинамически значимого кровотечения во время операции практически не зависит от варианта эндоскопической операции, а наиболее частыми его источниками вследствие особенностей анатомического расположения являются плечеголовная и безымянная вены. В качестве основных эндоскопических методов борьбы с кровотечением указывают прижатие, клипирование и прошивание сосуда. Кроме того, хотя это и представляется очевидным, но следует подчеркнуть, что конверсию оперативного доступа в открытый следует проводить незамедлительно после того, как были исчерпаны возможности для осуществления эндоскопического гемостаза, а кровотечение продолжилось [57—60].
Таким образом, все широко распространенные методики выполнения эндоскопической тимэктомии демонстрируют значительное превосходство над традиционным открытым способом оперирования. При этом наиболее часто применяются и имеют доказанный уровень эффективности и безопасности такие эндоскопические оперативные вмешательства, как ВТСТ и РАЭТ из одностороннего бокового или субксифоидального доступов. В то же время при выборе той или иной методики эндоскопической тимэктомии следует опираться на уровень аппаратно-технической оснащенности лечебного учреждения, опыт оперирующего хирурга в отношении соответствующих операций, а также особенности заболевания пациента в каждом конкретном случае, например, расположение новообразования, его размер и наличие инвазии окружающих тканей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.