Введение

В настоящее время отмечается увеличение числа пациентов с обструктивными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) [1]. Одной из редких причин обструкции служат парапапиллярные дивертикулы (ПД) двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2]. Их распространенность в отдельных группах населения колеблется от 5 до 32,8% [3—7], при этом в большинстве случаев ПД бессимптомны и только от 1 до 5% проявляются клинически [4, 8, 9]. Лечение требуется только при развитии осложнений, среди которых наиболее часто встречаются желчная гипертензия, холедохолитиаз, холангит, хронический панкреатит. При этом эндоскопическое лечение, такое как баллонная папиллодилатация или эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с возможной установкой билиарного стента, являются методом выбора и этиопатогенетическим методом лечения [4, 10]. Особенности взаиморасположения ПД, большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) и терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) в значительной мере определяют характер и течение заболеваний ГПДЗ, что определяет показания к транспапиллярным вмешательствам. Детальная визуализация анатомических структур этой области определяет технические особенности манипуляций, такие как направление и протяженность ЭПСТ [3, 10, 11]. В спектре инструментальной диагностики дивертикулов ДПК находятся самые современные методы визуализации, однако небольшие размеры терминального отдела ОЖП и БСДПК, содержащих малое количество жидкости и окруженных воздушной средой содержимого дивертикула и ДПК, создают значительные трудности для лучевой диагностики [3, 12]. В связи с этим дифференциация как самих дивертикулов, так и заболеваний органов периампулярной зоны может являться сложной задачей [12, 13]. Среди всех методов лучевой диагностики эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет непосредственно визуализировать папиллярную зону ДПК и детально оценить состояние терминального отдела ОЖП, БСДПК, а также их взаиморасположение с дивертикулами.

Цель исследования — улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с доброкачественными стриктурами терминального отдела ОЖП в комбинации с парапапиллярным дивертикулом, в том числе за счет выявления критериев прямого компрессирующего воздействия парапапиллярного дивертикула на стенку ОЖП, которое может быть эффективно устранено при транспапиллярном вмешательстве.

Материал и методы

Исследование проводилось проспективно с 2015 по 2022 г. на базе Курской областной многопрофильной клинической больницы. В исследование включены все пациенты, у которых при эндоскопических исследованиях выявлены дивертикулы папиллярной области.

Критериями отказа от включение в исследование служили хирургическая патология, связанная с острым блоком желчеоттока (вклиненный конкремент БСДПК, тяжелый острый холангит, механическая желтуха классов B, C по Э.И. Гальперину).

Критериями исключения из исследования явилась периампулярная обструкция, связанная с патологией поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков, опухолями БСДПК и ДПК. По совокупности критериев отбора в рамках исследования проанализированы данные 285 больных: 98 (34,4%) мужчин и 187 (65,6%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 39 до 72 лет, средний — 65±4,2 года.

Принятый в клинике алгоритм диагностики и лечения при подозрении на периампулярную обструкцию на первичном этапе наряду с транскутанным УЗИ предполагает выполнение дуоденоскопии. В зависимости от выявленной патологии используются дополнительные лучевые методы исследования, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), МР-холангиография. При недостаточных или противоречивых результатах диагностики алгоритм обследования дополнялся эндосонографией. По результатам дуоденоскопии ПД выявлены у 145 (50,9%) человек, при ЭУС — у 61 (21,4%) больного, при выполнении ЭПСТ дополнительно выявлены дивертикулы у 79 (27,7%) пациентов, которым дуоденоскопию и ЭУС ранее не выполняли. Всего за указанный период транспапиллярные вмешательства выполнены у 1685 пациентов, из них 189 (11,2%) у пациентов с ПД. Исследования выполнялись на базе отделения эндоскопии с использованием видеоинформационной системы Evis Exera II («Olympus», Япония) с ультразвуковым процессором EU-ME1 и видеодуоденоскопа TJF-150 с набором эндоскопического инструментария фирм «Olympus» и «Medi-Globe» (Германия). Транспапиллярные вмешательства проводили в рентгеноперационной с использованием мобильного рентгеновского цифрового аппарата с С-образной дугой GE OEC Brivo 785. Для ЭУС использовали ультразвуковые видеогастроскопы GF UM160 с радиальным датчиком и GF UC140P-AL5 с конвексным датчиком. Методика проведения эндосонографии соответствовала стандартной эндосонографии панкреатобилиарной зоны [14].

Визуальный осмотр папиллярной зоны ДПК позволял определить состояние ее слизистой оболочки, локализацию БСДПК, состояние его устья, анатомические взаимоотношения БСДПК и дивертикула, оценить размер, форму, содержимое дивертикула. Основное внимание фокусировали на оценке взаиморасположения БСДПК и дивертикула. В отечественной и зарубежной литературе приведено значительное количество классификаций, основанных на этом принципе. Среди них классификация И.А. Степанова, предложенная в 1995 г. [15], классификация И.В. Громовой и соавт. [16], J. Boix и соавт. [17], P. Katsinelos и соавт. [18] и др. В нашем исследовании мы пользовались модифицированной классификацией, несколько упрощенной, но ориентированной на особенности выполнения транспапиллярных вмешательств при различных типах ПД.

Дивертикулами I типа считали варианты с супрапапиллярным их расположением и распространением продольной складки на стенку дивертикула. Технологической особенностью выполнения ЭПСТ в этой ситуации являлась коррекция направления папиллотома в связи с возможным оттеснением продольной складки в сторону, противоположную полости дивертикула.

При дивертикуле II типа БСДПК располагался в его центре, формирую фигуру типа «бабочки». Такой вариант был наиболее благоприятным для транспапиллярных вмешательств, что связано с четкой визуализацией продольной складки на фоне депрессии стенки дивертикула по всей ее длине.

III тип отличался расположением БСДПК целиком в полости дивертикула и являлся наиболее сложным вариантом для канюляции.

Прочие дивертикулы, локализация и генез которых не связаны с периампулярной зоной и билиарной патологией, в эту классификацию мы не включали, поскольку они оказывали существенно меньшее влияние на тактику лечения и технику выполнения транспапиллярных вмешательств.

При эхосканировании во всех случаях выполнялся полный осмотр панкреатобилиарной зоны из стандартных позиций эхоэндоскопа. Осмотр периампулярной области проводили из луковицы ДПК и II отдела ДПК, часто при неоднократном введении и выведении эхоэндоскопа, при этом не теряя сонографическую визуализацию ОЖП и БСДПК, в том числе с многократным попеременным изменением плоскостей сканирования, обеспечивающих поперечную и продольную визуализацию указанных структур. В фокусе внимания были размер протоков и дивертикула, область и протяженность их контакта, структура стенок, наличие включений.

При выполнении транспапиллярных вмешательств у пациентов с ПД придерживались следующих правил:

— селективную канюляцию желчных протоков проводили классическим папиллотомом с короткой режущей струной и коротким носиком, использовали двухканальные папиллотомы с гидрофильным проводником;

— для оценки правильной установки папиллотома в ОЖП использовали аспирационный контроль и пробное проведение гидрофильного проводника в протоки с визуализацией направления его движения;

— папиллотомию выполняли в пределах продольной складки, учитывая возможное изменение ее направления, связанное с наличием дивертикула;

— при выполнении папиллотомии гидрофильный изолированный проводник оставался в ОЖП, стабилизируя инструмент и обеспечивая свободную повторную канюляцию протоков при «выскальзывании» папиллотома в дивертикул или ДПК;

— разрез выполняли порционно, сериями коротких импульсов и поступательным введением папиллотома, избегая глубокой канюляции и длинных разрезов, убеждаясь в подвижности продольной складки с возможностью ее натяжения по типу «шатра»;

— при необходимости использования неканюляционной папиллотомии перед ее проведением маркировали продольную складку нанесением поверхностных точечных коагуляционных насечек;

— при необходимости использовали двухэтапную и более схему проведения вмешательства с интервалом не менее 48 ч между этапами.

Результаты

У 281 больного удалось визуализировать продольную складку и БСДПК, а также классифицировать типы дивертикулов. В 174 (61,0%) случаях нами выявлен I тип дивертикулов, у 41 (14,6%) больного — II тип, у 34 (12,1%) — III тип. У 117 (41%) пациентов выявлен холедохолитиаз, признаки стеноза БСДПК диагностированы у 31 (10,9%) пациента, доброкачественные стриктуры терминального отдела ОЖП с различными вариантами деформации его и извитости — у 15 (5,3%). Доброкачественные образования в устье БСДПК и внутриампулярно выявлены у 26 (9,1%) больных.

По результатам обследования пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 148 (51,9%) больных с сочетанием дивертикула и доброкачественных заболеваний периампулярной зоны, таких как холедохолитиаз, стеноз БСДПК, папиллит, полиповидные образования в области устья БСДПК. В этой группе пациентов показания к выполнению ЭПСТ были очевидными. У 137 (48,1%) пациентов 2-й группы ПД был единственной патологией. По результатам обследования пациентов этой группы определялись критерии дивертикулярной компрессии, и в связи с этим показания к ЭПСТ. У 87 (58,8%) пациентов отмечалось расширение ОЖП. Наши наблюдения согласуются с данными литературы, согласно которым ПД часто сопровождается расширением желчных протоков, что может быть связано с механической компрессией терминального отдела ОЖП [19]. Анализ результатов обследования группы больных с ПД позволил определить ряд клинико-лабораторных, визуальных и сонографических признаков, которые могут свидетельствовать о компрессирующем воздействии дивертикула на терминальный отдел ОЖП. Среди множества диагностических признаков наиболее важными представляются критерии, которые возможно достоверно выявить на дооперационном этапе.

Задачу по выделению диагностических критериев решали с помощью методологии синтеза гибридных нечетких решающих правил, основанной на гибридном искусственном интеллекте. Для выбора информативных признаков использовали пакет прикладных программ разведочного анализа, ориентированных на нечеткую логику. Диагностика патологических состояний и соответствующих им критериев, связанных с дивертикулярной обструкцией ОЖП, основывалась преимущественно на результатах эндосонографии, поскольку из всех инструментальных методов ЭУС обладает уникальной возможностью детализации анатомических структур периампулярной зоны и получения изображений высокого разрешения.

На основе данных литературы, клинических данных и результатов эндосонографии у пациентов с ПД, пользуясь рекомендациями квалиметрии и результатами разведочного анализа, ориентированного на наборы плохоформализуемых данных [19], из множества диагностических признаков сформировали набор критериев, по совокупности которых возможно достоверно установить причинно-следственную связь компрессирующего действия дивертикула на терминальный отдел ОЖП. В состав информативных критериев вошли следующие:

x1 — расширение ОЖП 9—12 мм до уровня контакта его с дивертикулом;

x2 — расширение ОЖП более 12 мм;

x3 — деформация и/или сужение ОЖП на протяжении контакта с дивертикулом;

x4 — контакт дивертикула со стенкой ОЖП протяженностью не менее 2 см;

x5 — один из размеров дивертикула превышает 2 см;

x6 — отсутствие визуальных и ультразвуковых признаков патологии БСДПК при его детальном осмотре;

x7 — конкременты ОЖП с «рыхлой» эхографической структурой, взвесь в протоке;

x8 — появление тока желчи при пробной канюляции БСДПК и спрямлении ОЖП инструментом.

В ходе разведочного анализа по методике, описанной в работах [19, 20], установлено, что исследуемый класс состояний не может быть описан с использованием четких математических моделей, а выбранный состав информативных признаков носит неполный и нечеткий характер. В этих условиях с учетом рекомендаций [20, 21] целесообразно в качестве математического аппарата исследований использовать методологию синтеза гибридных нечетких решающих правил, разработанную в Юго-Западном государственном университете, эффективность которой показана в работах [22—24]. Базовыми элементами выбранной методологии являются нечеткие решающие правила оценки уверенности в том, что причиной дилатации ОЖП служат компрессирующее действие дивертикула (UKHD). Их основными составляющими для решаемой в работе задачи являются функции принадлежности μ_ω1(x_i) к исследуемым классам состояний ω₁ с базовой переменной x_i и коэффициент уверенности в том, что объект исследования относится к классу ω₁ — КУ_ω1. В терминологии данной работы класс ω₁=ω_k трактуется как то, что причиной компрессии терминального отдела ОЖП служит дивертикул, а получаемое решающее правило должно обеспечивать расчет показателя UKHD с требуемой для медицинской практики точностью. С учетом того, что наличие каждого из выбранных информативных признаков увеличивает уверенность в искомой классификации и руководствуясь рекомендациями [19, 20, 22] для расчета уверенности в том, что причиной компрессии ОЖП является дивертикул, была выбрана итерационная накопительная формула Е. Шортлифа:

UKHD(i+1)=UKHD(i)+KYω_k(x_i+1)· [1–UKHD(i)], (1)

где UKHD(1)=KY_ωk(x₁); i=1, ..., 7, KY_ωk(x_i+₁) — коэффициент уверенности в ω_k по информативному признаку с идентификатором i+1.

Информативные признаки x₁–x₈ определены двоичным кодом: 0 — признак отсутствует; 1 — признак присутствует. В отсутствие признака соответствующий коэффициент уверенности равен нулю. При наличии признака индивидуальные значения коэффициентов уверенности определены следующим образом:

КУ_ωk(x₁)=0,55; КУ_ωk(x₂)=0,7; КУ_ωk(x₃)=0,5; КУ_ωk(x₄)=0,4; КУ_ωk(x₅)=0,4; КУ_ωk(x₆)=0,3; КУ_ωk(x₇)=0,3; КУ_ωk(x₈)=0,25.

Для правила (1) эксперты, используя осторожную стратегию, минимизирующую риск диагностической ошибки, определили порог срабатывания на уровне 0,92. В ходе математического моделирования для модели (3) показано, что по наиболее часто встречающимся значениям информативных признаков уверенность в правильной классификации по классу k превышает 0,87.

С использованием разработанных критериев диагностики из группы пациентов с ПД и дилатацией ОЖП выделены 47 больных, у которых порог срабатывания решающих правил превысил 0,92 и, таким образом, были определены показания к транспапиллярным вмешательствам. У оставшихся 90 (65,7%) пациентов 2-й группы показаний к выполнению ЭПСТ не было. У всех 47 отобранных больных из 2-й группы имелся крупный ПД, один из размеров которого превышал 2 см, выявлены признаки дилатации ОЖП, отсутствовала патология БСДПК, в анамнезе отмечались эпизоды гиперферментемии с повышением уровня ферментов — маркеров холестаза, а также болевой синдром билиарного характера. Эндосонограммы, демонстрирующие компрессирующее воздействие дивертикула на ОЖП, представлены на рисунках а—г.

Компрессирующее воздействие дивертикула на терминальный отдел ОЖП.

а, в — эндосонограммы; б, г — схемы. Верхние стрелки указывают на терминальный отдел ОЖП, нижние — на дивертикул, заполненный жидкостью с пузырьками газа (а, б), и дивертикул, который определяется по пузырькам газа в нем (в, г). ОЖП — общий желчный проток.

Кроме того, еще у 142 пациентов показаниями к выполнению транспапиллярных вмешательств служили холедохолитиаз, стеноз БСДПК, стеноз терминального отдела ОЖП протяженностью менее 2 см согласно рекомендациям [25], гиперпластический папиллит с полиповидными образованиями в устье БСДПК в сочетании с признаками желчной гипертензии или их ростом при динамическом наблюдении, забор материала для морфологического исследования при внутриампулярных новообразованиях.

В 174 (92,0%) случаях при дивертикулах папиллярной области была успешно выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и ЭПСТ, при этом у 32 больных мы применяли атипичную папиллосфинктеротомию. У 15 больных с I и III типом дивертикулов ЭПСТ выполняли по методике «рандеву» с низведением струны-направителя через холангиостому в просвет ДПК. У 101 (86,3%) больных мы выполнили полную литоэкстракцию корзинками Дормиа. Из них у 82 (82,2%) больных нам удалось достичь оптимальной длины разреза и выполнить полную литоэкстракцию в один этап, в остальных случаях требовалось проведение нескольких этапов эндоскопического лечения. В 16 (13,7%) случаях по различным причинам извлечь конкременты не удалось, в связи с чем у 9 пациентов мы провели стентирование ОЖП. Дальнейшая литоэкстракция выполнена с применением антеградных методик. В основном использовали механическую литолапаксию. В 15(8,0%) случаях ретроградные методики оказались неэффективными, и выполнить декомпрессию желчных протоков удалось только с применением антеградного доступа под УЗИ-навигацией.

Осложнения транспапиллярных вмешательств учитывали согласно общепринятой классификации P. Cotton и соавт.1991 г. [26]. В 4 (2,2%) наблюдениях развился реактивный панкреатит (легкой степени у 2 пациентов, средней степени также у 2 больных), который был купирован консервативно. В 2 (1,1%) случаях возникло кровотечение из папиллотомной раны различной интенсивности, остановленное с применением инфильтрационного гемостаза.

После малоинвазивного лечения на протяжении от одного года до трех нам удалось постоянно наблюдать 24 пациента из 47, у которых, согласно разработанным нами критериям, причиной желчной гипертензии с расширением ОЖП и соответствующими клинико-лабораторными проявлениями служила компрессия терминального отдела ОЖП дивертикулом. Из группы наблюдения повторно обследовались, в том числе стационарно, 4 пациента по поводу сохраняющихся клинико-лабораторных и инструментальных данных, свидетельствующих о нарушении желчеоттока. У этих пациентов ЭПСТ выполнялась только парциально вследствие недостаточной визуализации продольной складки в дивертикуле, ее деформации, извитого хода и отсутствием эндоскопических ориентиров для выполнения тотального рассечения. В остальных случаях при контрольных УЗИ диаметр ОЖП не превышал 8 мм. В 2 случаях диаметр ОЖП составлял около 10 мм, еще у 2 пациентов — 14 мм, при его диаметре до ЭПСТ 16—18 мм. Прогрессирования клинической симптоматики и ухудшения лабораторных показателей не было, а у 83,3% пациентов отмечался регресс патологических симптомов, связанных с желчной гипертензией.

Обсуждение

В настоящее время возможность и целесообразность выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств при ПД не вызывает сомнения. Авторы отмечают, что количество осложнений этих вмешательств при соблюдении правильных технических приемов не превышает количества осложнений ЭПСТ в целом [10, 11, 16]. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта ЭПСТ признана безопасной манипуляцией у пациентов с ПД [27]. Одним из условий безопасного выполнения манипуляций на БСДПК у пациентов с ПД является точная визуализация анатомических структур периампулярной области с целью уточнения взаиморасположения дивертикула, терминального отдела ОЖП и БСДПК, детализация характера патологии этой анатомической области, определение строгих показаний к транспапиллярным вмешательствам. Показания к выполнению ЭПСТ при холедохолитиазе, стенозе БСДПК не вызывают сомнения. В случаях желчной гипертензии без билиарной патологии кроме ПД лечебная тактика окончательно не определена. Мы считаем, что выполнение ЭПСТ у пациентов с ПД должно иметь дифференцированный подход, поскольку дилатация ОЖП не всегда является следствием ПД. Определить компрессирующее действие дивертикула позволяют разработанные нами критерии, ведущая роль в их определении отведена ЭУС. Результаты лечения 47 пациентов, у которых с помощью разработанных критериев обоснованы показания к транспапиллярным вмешательствам, позволяют сделать вывод об эффективности такого подхода.

Заключение

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства не противопоказаны у пациентов с парапапиллярными дивертикулами. Выполнение таких вмешательств безопасно и эффективно при соблюдении строгих показаний и в случае применения соответствующих технических приемов и средств. Использование эндоскопической ультрасонографии и интеграция методов гибридного искусственного интеллекта в алгоритм диагностики и лечения у пациентов с парапапиллярными дивертикуламипозволило использовать разработанные нами критерии и с высокой точностью выявить дивертикулярный характер компрессии общего желчного протока, а также уточнить показания к транспапиллярным вмешательствам.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Белозеров, О.И. Охотников

Сбор и обработка материала — В.А. Белозеров, Д.А. Комарицкий, В.А. Прокопов

Статистическая обработка — Н.А. Кореневский

Написание текста — Н.А. Кореневский, В.А. Белозеров

Редактирование — О.И. Охотников, Н.А. Кореневский

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.A. Belozerov, O.I. Okhotnikov

Data collection and processing — V.A. Belozerov, D.A. Komaritckiy, V.A. Prokopov

Statistical processing of the data — N.A. Korenevskiy

Text writing — N.A. Korenevskiy, V.A. Belozerov

Editing — O.I. Okhotnikov, N.A. Korenevskiy

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.