Введение

Современная хирургия геморроидальной болезни подразумевает применение различных методов лечения как малоинвазивных, так и радикальных. Наиболее радикальным методом лечения хронического геморроя II—IV стадий является геморроидэктомия в различных модификациях, наиболее распространенная из которых — открытая геморроидэктомия [1—7]. Однако этот вид хирургического лечения имеет ряд недостатков, таких как развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде [1, 2, 5, 8], снижение качества жизни пациентов, формирование рубцовых стриктур и длительно незаживающих ран. В процессе развития способов хирургического лечения геморроя были предложены малоинвазивные методы, такие как инфракрасная фотокоагуляция, латексное лигирование геморроидальных узлов, склерозирование, однако указанные способы эффективны при ранних проявлениях геморроя и не могут быть применены при развитии геморроя до III—IVA стадий [1—8, 9]. Таким образом, были предложены более эффективные варианты лечения, подразумевающие дезартеризацию геморроидальных узлов путем лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, шовная пексия слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки, покрывающей геморроидальные узлы, лазерная вапоризация геморроидальной ткани и лазерная подслизистая геморроидопластика [1—7, 10—15]. Преимущества этих способов состоят в меньшей выраженности и продолжительности болевого синдрома, более коротком периоде реабилитации, снижении числа послеоперационных осложнений как ранних, так и поздних [11, 14]. При всех указанных преимуществах вероятность рецидива геморроя после применения малоинвазивных методов лечения значительно выше по причине воздействия каждого способа лишь на один из факторов развития заболевания. Варианты комбинирования различных способов (дезартеризация геморроидальных артерий и лазерная вапоризация, лазерная вапоризация и мукопексия и пр.) впоследствии находили применение в различных клиниках, однако их эффективность в отношении рецидивирования геморроя не соответствовала таковой при геморроидэктомии [14, 15].

Нами разработан и предложен способ комбинированного малоинвазивного лечения геморроя, включающий лазерную подслизистую геморроидопластику на первом этапе и допплерконтролируемую дезартеризацию геморроидальных узлов с последующей мукопексией на втором этапе.

Цель исследования — сравнительный анализ методов комбинированного малоинвазивного способа лечения хронического геморроя II—III стадий с применением лазерной подслизистой геморроидопластики с последующей допплерконтролируемой дезартеризацией геморроидальных узлов и мукопексией и открытой геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем.

Материал и методы

В исследование было включено 240 пациентов с хроническим геморроем II, III и IVA стадий, обратившиеся за медицинской помощью и прооперированных в период с 2019 по 2021 г. Не были включены в исследование пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией, младше 18 и старше 75 лет, с сочетанной патологией анального канала и прямой кишки, такой как прямокишечные свищи, анальные трещины, острые формы геморроя, кондиломы анального канала и кожи перианальной области. Кроме того, не включали в исследования пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство на анальном канале и прямой кишке, получающих системную терапию, с I стадией геморроя (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика 240 пациентов, включенных в исследование

Все пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от выбранного способа хирургического лечения.

Пациентам 1-й группы, включавшей 120 человек, выполнена открытая геморроидэктомия по Миллигану—Моргану ультразвуковым скальпелем. Выбор узлов, подвергающихся удалению, проводили интраоперационно, в зависимости от степени их увеличения и пролапса. В среднем при выполнении геморроидэктомии удаляли 3 геморроидальных узла, преимущественно на 3, 7 и 11 ч условного циферблата, при расположении пациента в литотомическом положении на спине. Наружные геморроидальные узлы удаляли вне зависимости от степени их увеличения. В качестве анестезии использовали спинномозговую анестезию раствором ропивокаина в дозе 7,5 мг.

Пациентам 2-й группы, включавшей 120 человек, выполнена комбинированная малоинвазивная операция — лазерная подслизистая геморроидопластика с применением диодного лазера Biolitec Ceralas E15 и остроконечных оптоволоконных проводников LHP Fiber с последующей допплерконтролируемой дезартеризацией геморроидальных узлов и мукопексией с применением аппарата A.M.I. HalDoppler 2 с многоразовой рукояткой и одноразовых насадок RAR FlexiProbe. Применяли следующие настройки лазерного аппарата: длина волны 1470 нм, мощность 8 Вт/с, экспозиция на одну зону воздействия 3 с. Общее число зон варьировало от 3 до 6, в зависимости от размеров узла. Оптоволоконный проводник проводили сквозь ткань геморроидального узла через предварительно сформированное отверстие на коже перианальной области, в проекции латерального края наружного геморроидального узла, вплоть до проекции сосудистой ножки, после чего осуществляли воздействие на данную зону лазерным излучением, в соответствии с заданными настройками. После этого выполняли от 2 до 4 аналогичных воздействий на ткань узла, смещаясь в дистальном направлении таким образом, чтобы закончить процесс лазерной пластики на расстоянии не менее 15 мм от зубчатой линии. Аналогичные действия осуществляли на каждом из геморроидальных узлов на 1, 3, 5, 7, 9, 11 ч условного циферблата. Вторым этапом выполняли допплерконтролируемую дезартеризацию геморроидальных узлов с допплер-наведением при помощи аппарата HalDoppler 2. Геморроидальные артерии прошивали 8-образным швом нитью Covidien Polysorb 2-0 на круглой игле 5/8 окружности, на максимально доступной для аппарата высоте от зубчатой линии, где определялась пульсация артерии не глубже 6 мм. После этого выполняли мукопексию с формированием 2 или 3 рядов швов, захватывающих слизистый и подслизистый слои таким образом, чтобы расстояние между рядами не превышало 5 мм, а расстояние до зубчатой линии от последнего ряда швов не превышало 15 мм. Хирургическое вмешательство осуществляли с применением как тотальной внутривенной анестезии и параректальным введением 20 мл 2% раствора наропина, по 5 мл в проекции 2, 4, 8, 10 ч условного циферблата, так и с применением спинальной анестезии, аналогично используемой в 1-й группе.

Соотношение мужчин и женщин в обеих группах было приблизительно одинаковым.

Результаты оценивали по продолжительности хирургического вмешательства, послеоперационной боли, длительности пребывания пациентов в стационаре, степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, развитию осложнений хирургического вмешательства, а также возникновению рецидивов заболевания в течение 2 лет наблюдения. Кроме того, оценивали уровень удовлетворенности пациентов результатами лечения и необходимость выполнения повторного хирургического вмешательства.

Результаты

Результаты лечения у пациентов обеих групп оценивали через 7 дней, 2 нед, затем через 1, 2, 6, 12, 24 мес после вмешательства. Пациенты были приглашены на повторную консультацию, в 11 (4,6%) случаях пациенты предпочли передать информацию о своем состоянии по телефонной связи. Через 1 мес после операции прослежены результаты у 236 (98,3%) пациентов. Через 12 мес проследить результаты удалось у 225 (93,8%) пациентов, через 24 мес — у 203 (84,6%).

При оценке учитывали следующие параметры: выраженность болевого синдрома с оценкой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), осложнения лечения в виде кровотечения в послеоперационном периоде и формирования длительно незаживающих ран анального канала, развитие рецидива заболевания (кровотечения или пролапса) в сроки 30 дней и дольше, необходимости повторного хирургического вмешательства при рецидиве, а также степень удовлетворенности пациентов качеством проведенного лечения.

Оценка выраженности послеоперационной боли

Оценку болевого синдрома осуществляли по ВАШ послеоперационной боли. Все пациенты в исследуемых группах на стационарном этапе получали анальгезию нестероидными противовоспалительными средствами — НПВС (кеторол 60 мг по 3 раза в сутки или кетонал 100 мг) в комбинации с глюкокортикостероидами (дексаметазон 8 мг по 3 раза в сутки) путем внутривенного введения в течение 2 сут после операции, пациентам 1-й группы дополнительно проводили местную терапию с аппликацией мази офломелид 3 раза в сутки. Начиная с 3-го дня после хирургического вмешательства обезболивание проводили пероральными НПВС (нимесил, кетонал) до 7-го дня у всех пациентов, вне зависимости от выраженности болей. Болевой синдром оценивали на 1, 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки после операции (табл. 2). В день хирургического вмешательства выраженность болевого синдрома не оценивали ввиду селективного проведения спинномозговой анестезии пациентам 1-й группы. Болевой синдром у пациентов контрольной группы прогрессировал в первые 3 сут после операции, затем отмечалось резкое уменьшение выраженности болей.

Таблица 2. Послеоперационная боль

Пациенты 1-й группы отмечали более выраженный и продолжительный болевой синдром по сравнению с пациентами 2-й группы, при этом отмечалось усиление болей в течение 2 дней после операции до 5,39±1 балла по ВАШ на 2-е сутки с последующим стиханием до 3,67±1 балла по ВАШ на 6-й день.

У пациентов 2-й группы максимальная выраженность болей отмечена в 1-е сутки после вмешательства и составляла 2,22±1,1 балла по ВАШ, затем определялось снижение уровня послеоперационной боли до 1,3±0,8 балла по ВАШ на 6-е сутки.

Первая дефекация у всех пациентов сопровождалась незначительным усилением болевого синдрома и в ряде случаев потребовала дополнительного приема НПВС.

Наиболее выраженный болевой синдром отмечен у пациентов 1-й группы на 2-й день после хирургического вмешательства (5,39±1 балла), наименее выраженный — на 6-й день у пациентов 2-й группы (1,3±0,8 балла).

Оценка осложнений

Из ранних осложнений хирургического лечения оценивали развитие острой задержки мочи (ОЗМ), кровотечения в период до 1 мес после операции, из поздних — формирование длительно незаживающих ран анального канала, развитие рубцовых стриктур и анальной инконтиненции (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения хирургического лечения, n (%)

Примечание. ОЗМ — острая задержка мочи.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде развилось у 5 (4%) пациентов 1-й группы и у 3 (2,5%) пациентов 2-й группы. У большинства пациентов 1-й группы кровотечение было связано с отхождением коагуляционного струпа в процессе первой дефекации и происходило на 2—4-й день после операции. У одного пациента выявлено кровотечение из добавочной геморроидальной артерии в 1-е сутки после операции и было связано с отхождением коагуляционного струпа с края раны. Это потребовало выполнения срочного хирургического вмешательства с определением источника кровотечения и лигирования сосуда. В 4 случаях кровотечение было разрешено консервативно с введением гемостатических препаратов и местным лечением в виде установки гемостатической губки в анальный канал. У 2 пациентов 2-й группы кровотечение произошло на 5-й и 6-й дни после операции и не было связано с ретракцией лигатур с сосудистой ножки геморроидального узла, причиной служило прорезывание слизистой оболочки нитью в зоне, подвергшейся мукопексии. Один пациент был срочно прооперирован по поводу интенсивного артериального кровотечения в 1-е сутки после операции; при ревизии выявлено прорезывание 4 из 6 лигатур на фоне острого воспалительного процесса, причиной которого была расценена аллергическая реакция на компоненты лекарственных препаратов для местного лечения или гликолид, входящий в состав шовного материала, использованного при дезартеризации и мукопексии. Пациенту выполнены открытая геморроидэктомия 3 узлов, повторная дезартеризация 1 узла с применением нитей из полидиоксанона. Дополнительно проводилась консервативная терапия, на фоне которой последующих осложнений не отмечено.

Острая задержка мочи наблюдалась у 14 (11,7%) пациентов 1-й группы и у 17 (14,2%) пациентов 2-й группы в 1-е сутки послеоперационного наблюдения. В большинстве случаев ОЗМ была разрешена консервативно при помощи внутривенного введения спазмолитических средств. В 5 случаях потребовалась установка мочевого катетера на срок до 12 ч.

Поздние послеоперационные осложнения

Развитие рубцовых стриктур анального канала отмечено у 3 (2,5%) пациентов в 1-й группе по причине формирования избыточных ран при выполнении геморроидэктомии; такое осложнение отсутствовало во 2-й группе. Клиническая картина проявлялась в виде жалоб пациентов на дискомфорт при дефекации и затрудненную дефекацию и боли при прохождении плотных каловых масс. Ни в одном случае не потребовалось выполнение хирургического вмешательства для разрешения сужения анального канала, обоим пациентам выполнялось бужирование стриктуры, пациенты получали местную терапию и физиотерапию, на фоне которой удалось достичь исчезновения болевых ощущений и дискомфорта.

Стойкая анальная инконтиненция с недостаточностью функции анального сфинктера и недержанием газов и кала не развилась ни у одного пациента. У 1 (0,8%) пациента 1-й группы жалобы на недержание газов сохранялись в течение 1 мес после операции, однако после заживления ран полностью исчезли.

Длительно незаживающие раны анального канала наблюдались лишь у пациентов 1-й группы в 2 (1,7%) случаях. Во 2-й группе такое осложнение не развивалось по причине отсутствия раневых дефектов анального канала. Консервативное лечение проводилось в течение 6 мес и у одного пациента привело к полному заживлению ран. Во втором случае на фоне неполного заживления ран анального канала через 4 мес консервативного лечения сформировалась хроническая анальная трещина с подкожно-подслизистым прямокишечным свищом, что потребовало хирургического лечения в объеме иссечения анальной трещины со свищом. Последующее лечение проводилось консервативно и через 2 мес привело к полному заживлению ран.

Рецидивы

Оценку эффективности лечения осуществляли по развитию рецидива заболевания через 1, 2, 6, 12 и 24 мес после хирургического вмешательства. Критериями рецидива геморроя были возобновление жалоб на кровотечения из прямой кишки и/или пролапс геморроидальных узлов. Развитие рецидива у пациентов после комбинированного малоинвазивного вмешательства через 1 мес после операции не возникло ни у одного пациента, в то время как у 4 (3,3%) пациентов после открытой геморроидэктомии возникли жалобы на кровотечения (n=2) и пролапс (n=2) геморроидальных узлов. Следует отметить, что у пациентов после открытой геморроидэктомии вероятность развития раннего рецидива пролапса возможна лишь в случае, если весь объем патологически измененной ткани не представляется возможным удалить за одно хирургическое вмешательство из соображений профилактики длительно незаживающих ран и/или рубцовых стриктур анального канала. В таких случаях увеличенные геморроидальные узлы могут быть восприняты пациентом как рецидив заболевания, в то время как они таковым не являются. Через 60 дней после операции 2 (1,7%) пациента исследуемой группы отметили жалобы на пролапс геморроидальных узлов. При осмотре у обоих пациентов выявлены признаки рецидива пролапса внутренних геморроидальных узлов без кровотечения. В то же время 10 (8,3%) пациентов из 1-й группы отметили возобновление жалоб. В 8 (6,7%) случаях пациенты жаловались на пролапс сохраненных геморроидальных узлов, у 2 (1,7%) возник клинически значимый рецидив кровотечения. Все пациенты с рецидивом пролапса были повторно прооперированы в отсроченном периоде (не ранее 4 мес после первого хирургического вмешательства) в объеме изолированной геморроидэктомии. Пациенты с рецидивом кровотечения получали консервативную терапию, после завершения которой отказались от продолжения лечения и повторных операций.

В течение 6 мес после хирургического вмешательства отмечено 2 (1,7%) рецидива во 2-й группе и 4 (3,3%) рецидива в 1-й группе. Во 2-й группе отмечено 2 (1,7%) случая рецидива кровотечения. Пациентам предложены повторные хирургические вмешательства, которые были выполнены в обоих случаях в объеме открытой геморроидэктомии увеличенных кровоточащих узлов. В контрольной группе выявлено 2 рецидива кровотечения из прямой кишки и 2 случая рецидива пролапса внутренних геморроидальных узлов. При нашей оценке все случаи возобновления жалоб соотнесены с перераспределением кровотока в нижнеампулярном отделе прямой кишки и отсутствием воздействия на сосудистые ножки сохраненных геморроидальных узлов при первом хирургическом вмешательстве.

При оценке в период от 6 до 12 мес после операции выявлено 4 (3,3%) рецидива во 2-й группе (2 рецидива кровотечения, 2 рецидива пролапса) и 6 (5%) рецидивов кровотечения и пролапса в 1-й группе (кровотечение у 4 пациентов, пролапс — у 2).

Через 2 года после первого хирургического вмешательства при опросе пациентов отмечено 5 (4,2%) рецидивов кровотечения в исследуемой группе, ни один из которых не потребовал хирургического вмешательства по причине того, что кровотечения возникали однократно при запорах, и 2 (1,7%) рецидива кровотечения в 1-й группе, одно из которых потребовало госпитализации пациента в стороннее лечебное учреждение и было разрешено консервативно (табл. 4). Общее число рецидивов в обеих группах составило 13 (10,8%) во 2-й группе и 24 (20%) в 1-й группе, различия статистически значимы (p<0,01).

Таблица 4. Рецидивы заболевания в отсроченном послеоперационным периоде, n (%)

Рецидивы заболевания развивались вне зависимости от стадии геморроя, однако мы отметили статистически значимую разницу в каждой из групп пациентов, распределенных по стадиям заболевания. Так, у пациентов со II стадией хронического геморроя рецидив заболевания во 2-й группе развился в 7 (15,2%) случаях, в то время как в 1-й группе рецидив возникал у 5 (8,6%) пациентов, различия статистически незначимы (p>0,05). У пациентов с III стадией геморроя, которым была выполнена лазерная подслизистая геморроидопластика с последующей дезартеризацией геморроидальных узлов и мукопексией, рецидив отмечен в 3 (5,7%) случаях, после открытой геморроидэктомии — в 9 (21,4%) случаях (p<0,01). После выполнения лазерной подслизистой геморроидопластики с последующей дезартеризацией геморроидальных узлов и мукопексией у пациентов с IVA стадией геморроя рецидив возник в 3 (30%) случаях, тогда как после открытой геморроидэктомии — у 10 (50%) пациентов (p<0,01; табл. 5).

Таблица 5. Рецидивы заболевания в зависимости от стадии геморроя, n (%)

Вероятно, статистически значимые различия возникают по той причине, что выполнение открытой геморроидэктомии у пациентов с IVA стадией геморроя не позволяет в достаточной мере прекратить приток артериальной крови к сохраненным геморроидальным узлам, а также не позволяет выполнить радикальное удаление всей патологически измененной кавернозной ткани из соображений профилактики развития таких послеоперационных осложнений, как рубцовые стриктуры анального канала и длительно незаживающие раны. Однако этот вопрос требует дополнительного изучения.

В 1-й группе в 20 случаях рецидива геморроя были предложены повторные хирургические вмешательства, однако 6 (30%) пациентов отказались от повторной операции. У 2 пациентов выполнена допплерконтролируемая дезартеризация геморроидальных узлов, у 12 пациентов — открытая геморроидэктомия гармоническим скальпелем. Во всех случаях повторных хирургических вмешательств в ходе дальнейшего наблюдения рецидив заболевания не выявлен, однако стоит отметить различную продолжительность послеоперационного наблюдения. Во 2-й группе (лазерная подслизистая геморроидопластика с последующей дезартеризацией геморроидальных узлов и мукопексией) повторное хирургическое вмешательство было предложено 6 пациентам, во всех случаях проведено хирургическое лечение в объеме открытой геморроидэктомии пролабирующего или кровоточащего геморроидального узла. Ни один пациент не отказался от повторного вмешательства (табл. 6). Отказ пациентов от повторного хирургического вмешательства в 1-й группе во всех случаях был связан с нежеланием пациентов вновь проходить длительный период реабилитации после операции. При этом ни один пациент из 2-й группы не отказался от повторного хирургического вмешательства, так как реабилитация после первой операции не вызывала существенного снижения качества жизни.

Таблица 6. Повторные хирургические вмешательства

Обсуждение

Развитие современных методов хирургического лечения хронического геморроя позволяет не только подбирать наиболее эффективный способ выполнения операции, но и успешно комбинировать предложенные и доказавшие свою эффективность методы. Лазерная подслизистая геморроидопластика позволяет эффективно склерозировать кавернозную ткань геморроидальных узлов, вызывая денатурацию ткани узла без карбонизации тканей и повреждения слизистой оболочки анального канала, а также обеспечивает существенно меньшую интенсивность и продолжительность болевого синдрома. Допплерконтролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией позволяет снизить приток артериальной крови к геморроидальному узлу и воздействует на сосудистый фактор развития хронического геморроя, а также эффективно устраняет пролапс внутренних геморроидальных узлов. Преимуществами малоинвазивного хирургического лечения геморроя являются существенно важные для современных пациентов критерии: низкая интенсивность и продолжительность болевого синдрома, короткий период реабилитации и непродолжительный период нетрудоспособности, незначительное влияние на качество жизни в послеоперационном периоде. Однако выполняемые самостоятельно эти методы не могут обеспечить эффективность лечения, аналогичную традиционным операциям — геморроидэктомии. Результаты комбинации двух малоинвазивных методов в одном хирургическом вмешательстве позволяет как сохранить преимущества малоинвазивного лечения геморроя, так и повысить эффективность операции.

Заключение

Полученные результаты позволяют констатировать достоверно высокую эффективность предложенного коллективом авторов комбинированного малоинвазивного способа лечения геморроя II—IV стадий. Анализ, основанный на сравнении с классической методикой открытой геморроидэктомии, показал большую эффективность предложенного способа в период наблюдения до 2 лет после операции, меньшую интенсивность болевого синдрома, меньшее число рецидивов заболевания и необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств. Способ позволяет достоверно по сравнению с открытой геморроидэктомией ускорить сроки реабилитации пациентов, снизить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Федоров, А.М. Таривердиев, Д.Л. Давидович, Д.Ю. Богданов

Сбор и обработка материала — А.М. Таривердиев, Д.Л. Давидович

Статистическая обработка — А.М. Таривердиев

Написание текста — А.М. Таривердиев

Редактирование — А.В. Федоров

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Fedorov, A.M. Tariverdiev, O.E. Lutsevich, D.L. Davidovich, D.Yu. Bogdanov

Data collection and processing — A.M. Tariverdiev, D.L. Davidovich

Statistical processing of the data — A.M. Tariverdiev

Text writing — A.M. Tariverdiev

Editing — A.V. Fedorov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.