Характеристика миелопролиферативных заболеваний

Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки, характеризуются пролиферацией одной клеточной линии или более миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки, сопровождаются изменением показателей периферической крови [1].

Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, МПЗ подразделяются на четыре подгруппы — хронический миелоидный лейкоз (Ph-позитивный), классические Ph-негативные миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз), неклассические Ph-негативные миелопролиферативные заболевания (хронический нейтрофильный и эозинофильный лейкозы), а также подгруппа неклассифицируемых хронических миелопролифераций [2].

Заболеваемость МПЗ составляет 1—5 случаев на 100 тыс. взрослого населения и варьирует в пределах отдельных нозологических форм [2]. Так, заболеваемость хроническим миелоидным лейкозом, согласно данным зарубежных регистров, составляет 1—2 случая на 100 тыс. взрослого населения [3]. Заболеваемость истинной полицитемией, эссенциальной тромбоцитемией и первичным миелофиброзом составляет 0,4—2,8; 0,38—1,7 и 0,1—1 случай на 100 тыс. взрослого населения соответственно [1].

Единые популяционно-эпидемиологические данные о заболеваемости и распространенности МПЗ в Российской Федерации отсутствуют. Согласно данным нескольких независимых публикаций, заболеваемость хроническим миелоидным лейкозом в Российской Федерации составляет 0,7 случая на 100 тыс. взрослого населения [4]. При анализе 10-летней динамики распространенности в Санкт-Петербурге первичная заболеваемость истинной полицитемией, эссенциальной тромбоцитемией и первичным миелофиброзом составляла 0,5—1,15; 0,6—2,1 и 0,72—1,56 случая на 100 тыс. взрослого населения соответственно [1].

Этиология тромбозов сосудов портальной системы при миелопролиферативных заболеваниях

МПЗ, преимущественно Ph-негативные, отличаются высокой частотой развития сосудистых осложнений, в том числе тромбозов сосудов портальной системы, что служит одной из основных причин инвалидизации и летальных исходов [5].

Венозные тромбозы в системе воротной вены (ВВ) у пациентов с МПЗ встречаются в 6,2—20% случаев и являются основным фактором, определяющим развитие синдрома внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), который оказывает существенное влияние на выживаемость и качество жизни пациентов в целом [6, 7].

В недавнем исследовании показано, что первым проявлением МПЗ в 70% наблюдений служит тромбоз ВВ [8]. M. Hultcrantz и соавт. [9] констатировали 10-кратное увеличение частоты развития венозных тромбозов в течение первых 3 мес после установления диагноза МПЗ.

Факторами риска развития тромбоза ВВ являются пожилой возраст, тромбозы других локализаций, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний [10].

Наследственная предрасположенность к гиперкоагуляции значительно увеличивает риск развития тромбозов у больных МПЗ. Наиболее часто (в 55% случаев) у больных с тромбозами портальной системы встречается полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), что дает основание отнести этот генотип к факторам неблагоприятного прогноза. Далее по частоте у больных МПЗ и портальными тромбозами следуют варианты наследственной тромбофилии: гомозиготная мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы — MTHFR (28,6%), лейденская мутация V фактора (7,4%) и мутация гена протромбина (7,4%). По крайней мере, одно тромбофилическое состояние описано у 81% больных, а более одного — у 18,5% пациентов с МПЗ и тромбозами портальной системы [11, 12]. К другим дополнительным факторам риска развития тромбоза в системе ВВ при МПЗ относят мутации в генах JAK2, CALR и MPL и др.

W. Vainchenker и соавт. [13] опубликовали в 2016 г. обзор, посвященный роли драйверных мутаций в патогенезе МПЗ. Среди обширного перечня описанных мутаций при МПЗ особое место занимает миссенс-мутация V617F в гене JAK2, следствием которой является увеличение продукции эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов, и встречающаяся в 90% случаев при истинной полицитемии, в 50—60% — при первичном миелофиброзе и эссенциальной тромбоцитемии. R. Kralovics и соавт. [14] отметили, что пациенты с мутацией V617F в гене JAK2 имели более высокую частоту развития тромбозов. У пациентов с высокой и нестабильной аллельной нагрузкой JAK2 V617F риск развития тромбозов увеличивается более чем на 50%, что, по-видимому, связано с повышенной активацией тромбоцитов и лейкоцитов, а также с их более высокой способностью генерировать тромбин [13].

Другой генетической аномалией при МПЗ, характеризующейся высоким риском развития тромботических осложнений, является мутация в гене MPL (1p34), встречающаяся в 2—3% случаев при эссенциальной тромбоцитемии и в 3—5% — при первичном миелофиброзе. Эта мутация ассоциируется со значительным увеличением количества тромбоцитов и выраженной спленомегалией [13].

В 16,7% случаев МПЗ, негативных по мутациям JAK2 и MPL, обнаруживается мутация в гене CARL. Варианты заболевания с этой генетической аномалией характеризуются низкими уровнями лейкоцитов и гемоглобина и более высокими — тромбоцитов. По данным некоторых исследователей, пациенты с МПЗ и мутацией в гене CARL имеют меньший риск развития тромботических осложнений и более высокую выживаемость [15].

Помимо перечисленных, факторами, способствующими развитию тромбоза ВВ, служат локальные воспалительные процессы в брюшной полости, новообразования, травматические повреждения воротной вены [16].

Классификация тромбоза воротной вены

По течению тромбоз ВВ может быть острым или хроническим. Острый тромбоз ВВ характеризуется внезапным образованием тромба в просвете ВВ, при этом возможно распространение тромба на брыжеечные и селезеночную вены [17, 18].

Хроническим тромбозом ВВ принято считать тромбоз давностью более 60 дней от начала клинических проявлений. Однако это не всегда так: первым клиническим проявлением тромбоза ВВ может быть кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Достоверным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить острый тромбоз ВВ от хронического, служит отсутствие порто-портальных коллатералей, так называемой портальной каверномы, которая представляет собой сеть порто-портальных сосудов, развивающихся в течение 3—5 нед после перенесенного острого тромбоза. Эти коллатерали соединяют проксимальный и дистальный участки тромбированной воротной вены, что характерно для хронического тромбоза ВВ при визуализации. Кроме того, при остром тромбозе отсутствуют признаки портальной гипертензии, такие как спленомегалия и варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка [18].

В клинической практике, наиболее часто применяют классификацию N. Jamieson (2000) в соответствии с топографией тромбоза ВВ [19].

Топографическая классификация тромбоза воротной вены Jamiesson:

I тип: тромбоз ствола ВВ выше конфлюенса.

II тип: распространение внепеченочного тромба ВВ на ствол верхней брыжеечной вены.

III тип: тотальный тромбоз спленопортальной оси с выраженным развитием коллатералей.

IV тип: тотальный тромбоз спленопортальной оси со скудным развитием коллатералей.

Согласно имеющейся классификации, наиболее тяжелыми считаются тромбозы III и IV типов, т.е. тотальный тромбоз спленопортальной оси, что характерно для пациентов с МПЗ [17].

В другой классификации, предложенной M. Yerdel и соавт. в 2000 г. [20], тромбоз ВВ классифицируют в соответствии с анатомическими особенностями, степенью окклюзии ВВ и протяженностью тромбоза.

Классификация тромбозов воротной вены Yerdel:

I стадия: ВВ незначительно или частично окклюзирована, просвет сужен не более чем на 50%.

II стадия: окклюзия >50% просвета ВВ, вплоть до полной окклюзии.

III стадия: полный тромбоз ВВ и проксимального отдела верхней брыжеечной вены.

IV стадия: полный тромбоз ВВ, а также дистального отдела верхней брыжеечной вены.

Приведенные классификации в настоящее время имеют ограниченное применение, так как не дают детальной характеристики тромбоза ВВ.

С учетом того, что тромбоз ВВ наиболее часто развивается у пациентов с хронической патологией печени, была предложена анатомо-функциональная классификация тромбоза ВВ при циррозах печени. Эта классификация используется в современной практике и может быть применена для характеристики тромбоза ВВ у пациентов с МПЗ [21].

Анатомо-функциональная классификация тромбоза воротной вены при циррозах печени:

По локализации тромбоза ВВ:

1-й тип: только ствол воротной вены.

2-й тип: только ветви.

2a — одна ветвь.

2b — обе ветви.

3-й тип: ствол и ветви.

По степени окклюзии ВВ (по данным лучевых методов диагностики):

O: окклюзионный — отсутствие потока, видимого в просвете ВВ при визуализации.

NO: неокклюзионный — наличие потока в просвете ВВ при визуализации.

По продолжительности и проявлениям:

1. Острый тромбоз воротной вены: недавний впервые обнаруженный гиперэхогенный тромб при визуализации, отсутствие или ограниченное коллатеральное кровообращение, расширение ВВ в месте окклюзии.

1.1. Бессимптомный тромбоз воротной вены (AS).

1.2. С наличием симптомов: с наличием или в отсутствие острой ишемии кишечника (S).

2. Хронический тромбоз ВВ: отсутствие гиперэхогенного тромба, ранее диагностированный тромбоз ВВ, наличие портальной каверномы, клинические проявления тромбоза ВВ.

2.1. Бессимптомный тромбоз ВВ (AS).

2.2. С наличием симптомов: с наличием или в отсутствие симптомов портальной гипертензии (S).

По степени окклюзии системы ВВ:

1. Селезеночная вена (S).

2. Мезентериальная вена (M).

3. Селезеночная и мезентериальная вены (SM).

По виду и наличию основного заболевания печени:

1. Цирротические.

2. Нецирротические.

3. Трансплантация печени.

4. Гепатоцеллюлярная карцинома;

5. Местные злокачественные новообразования.

6. Сопутствующие заболевания.

Клиническая картина

В 90% случаев у пациентов с острым тромбозом ВВ возникает резкая боль в животе или пояснице, наблюдаются диспепсические явления, клинические признаки кишечной непроходимости. Указанные клинические проявления характеризуются внезапным началом и прогрессирующим развитием в течение нескольких дней. По мере прогрессирования степени окклюзии просвета и протяженности тромба в ВВ у пациентов могут наблюдаться синдром системного воспаления, асцит, обнаруживаемый в 50% случаев, или наиболее тяжелое осложнение — инфаркт кишечника. Последнее осложнение вызывает необходимость обширной резекции кишечника с риском развития синдрома короткой кишки [22, 23].

Клинические проявления хронического тромбоза ВВ носят порой неспецифический характер, больные предъявляют жалобы на тяжесть в левом подреберье в покое или при физической нагрузке, раннее чувство насыщения. Со временем появляются симптомы, связанные с синдромом портальной гипертензии, дискомфорт и увеличение в объеме живота вследствие развития асцита и/или спленомегалии, развитие подкожных коллатералей на передней брюшной стенке. Однако эти проявления портальной гипертензии в ряде случаев могут протекать латентно, и первым клиническим проявлением может стать желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из ВРВ пищевода и/или желудка с развитием геморрагического шока [23].

Другие, более редкие, клинические проявления включают механическую желтуху, холангит, холедохолитиаз и наблюдаются в 10—20% случаев. Эти клинические проявления возникают в результате сдавления желчных протоков, развития структурных изменений внутри- и внепеченочных желчных путей, а также из-за расширения портокавальных венозных коллатералей в воротах печени «портальной каверномы» с развитием портальной гипертензионной билиопатии [24].

Диагностика

Диагностика острого тромбоза ВВ, как правило, не создает диагностических трудностей. Наиболее простым и надежным методом диагностики, которую проводят пациенту с болью в животе, является ультразвуковое исследование с чувствительностью и специфичностью в диапазоне от 80 до 100% (рис. 1 на цв. вклейке). Оно позволяет обнаружить тромб в системе ВВ в виде плотной гипоэхогенной или изоэхогенной массы в просвете расширенной ВВ (>13 мм) или ее притоках, частично или полностью заполняющей просвет сосуда [25—27].

Рис. 1. Ультразвуковые изображения: гипоэхогенный тромб (черные стрелки) в воротной вене, калибр которого увеличен, с небольшим периферическим кровотоком на цветовой допплерограмме (белая стрелка), поток связан с частичной окклюзией и не является потоком внутри тромба (что отличает его от опухолевого тромба) [26, 27].

При хроническом тромбозе содержимое тромба становится более эхогенным с кальцификацией и наличием коллатеральных сосудов «портальной каверномы» [25, 27].

В дополнение к ультразвуковому исследованию чувствительностью в 89—93% и специфичностью в 92—99% обладает допплерография (рис. 2 на цв. вклейке), позволяющая непосредственно визуализировать снижение или полное отсутствие кровотока в ВВ, а также визуализировать внутри- и внепеченочные вены, нижнюю полую вену, типичные внутрипеченочные коллатерали и текстуру паренхимы печени. Однако чувствительность ультразвуковой допплерографии для брыжеечных вен ниже из-за наличия в петлях кишки газа, мешающего их визуализации, что также характерно для селезеночной вены из-за наличия коллатералей вблизи ворот селезенки [28].

Рис. 2. Цветовое допплеровское ультразвуковое исследование в случае хронического тромбоза воротной вены: серпигинозные сосуды (стрелка) в перипортальной области, что указывает на кавернозную трансформацию [27].

В случае, если у пациентов с подозрением на тромбоз ВВ ультразвуковые методы недостаточно информативны, методом выбора визуализации является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Диагноз и протяженность острой обструкции ВВ должны быть подтверждены данными МСКТ с контрастным усилением, что позволяет лучше визуализировать проходимость внутрипеченочных и мезентериальных вен, детально визуализировать степень окклюзии просвета, топографию тромбоза, а также обнаружить признаки инфаркта кишечника. Во избежание ошибочной диагностики оценку результатов проводят в венозную фазу. Снимки, полученные в позднюю артериальную фазу, недостаточно информативны. В случаях медленного тока крови в ВВ задержка поступления контрастного вещества выглядит как дефект наполнения и может привести к ложному диагнозу тромбоза (рис. 3, 4) [26].

Рис. 3. КТ брюшной полости с контрастным усилением.

а — аксиальная КТ портальной фазы: отсутствие просвета в воротах печени, увеличение калибра воротной вены с усилением стенок и тромб с низким ослаблением в просвете, что соответствует острому тромбозу воротной вены (белая стрелка). Множественные коллатеральные сосуды, образующие каверному, видны в воротах печени (черная стрелка); б — КТ в венозную фазу: расширение тромбированной воротной вены, в том числе с участием селезеночной вены (стрелка) [29].

Рис. 4. Аксиальная КТ брюшной полости в случае острого тромбоза воротной вены: увеличение калибра воротной вены (>13 мм), которая содержит сверхплотный материал, лучше всего видимый в ее правой ветви (стрелка) [27].

Отличительная особенность хронического тромбоза ВВ состоит в появлении при МСКТ линейных кальцификатов в просвете тромбированного сосуда, а также в наличии «портальной каверномы» (рис. 5, 6) [27].

Рис. 5. КТ с контрастированием в венозную фазу (а—г), очерчивающая «портальную каверному» (стрелки): в дополнение к поражению внепеченочной воротной венозной системы происходит вовлечение внутрипеченочных ветвей (черные стрелки). Обращают внимание признаки нецирротической портальной гипертензии: увеличение селезенки (звездочка) и варикозное расширение вен желудка и пищевода (белая стрелка) [30].

Рис. 6. КТ с контрастированием в артериальную фазу (а, б): внепеченочная обструкция воротной вены (белые стрелки) с сохраненной верхней брыжеечной веной (пунктирная белая стрелка) и селезеночной веной (пунктирная черная стрелка). Обращает внимание расширенная левая желудочная вена (черная стрелка), снабжающая кровью варикозно-расширенные вены желудка (белая стрелка) [30].

Необходимо отметить, что МСКТ с контрастным усилением включает ионизирующее излучение, а йодсодержащее контрастное вещество может вызвать аллергическую реакцию или нефротоксичность. Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом в качестве альтернативного метода визуализации может выполняться магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением, однако эта методика тоже не лишена недостатков — длительный период исследования и меньшее пространственное разрешение (рис. 7) [31].

Рис. 7. МРТ и контрастная МРТ.

а — острый тромбоз воротной вены, гиперинтенсивный острый тромб в воротной вене (белая стрелка); в главной воротной вене имеется артефакт потока (пустота потока), предполагающий частичный тромбоз (черная стрелка); б — кавернозная трансформация воротной вены (стрелка) [26].

При остром тромбозе ВВ лабораторные показатели, отражающие функциональную способность печени и общее состояние свертывающей системы крови (международное нормализованное отношение и активированное частичное тромбопластиновое время), остаются, как правило, нормальными, если нет сопутствующих заболеваний. Однако уровни протромбина и других факторов свертывания крови могут быть умеренно сниженными, в то время как уровень D-димера обычно повышен [24].

Обязательным исследованием у больных с установленным диагнозом тромбоза ВВ является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с ретроградным осмотром кардии и дна желудка, что позволяет определить наличие и размер ВРВ, а также маркеры угрозы кровотечения — гастро- и/или васкулопатии. Установлено, что в 55—90% случаев пациенты при первичном обращении имеют ВРВ в пищеводе, а 30—40% — в желудке [32].

Клиническим параметром для оценки степени ВРВ пищевода и желудка служит их размер, который оценивается в соответствии с классификацией А.Г. Шерцингера (1986), выделяющей 3 степени расширения диаметра ВРВ:

1-я степень — от 2 до 3 мм.

2-я степень — от 4 до 5 мм.

3-я степень — >5 мм.

В желудке топографическая классификация включает 4 типа ВРВ:

I тип — ВРВ пищевода с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка (GOV 1 gastrooesophageal varices);

II тип — ВРВ пищевода с распространением на большую кривизну по направлению к фундальному отделу желудка (GOV 2);

III тип — изолированные ВРВ фундального отдела желудка (IGV 1 (isolated gastric varices);

IV тип — изолированные эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки (IGV 2) [33].

Лечение острого тромбоза воротной вены

При остром тромбозе ВВ проводят консервативное лечение, целью которого является предотвращение удлинения тромба до брыжеечной вены и восстановление просвета воротной вены.

В настоящее время основным методом лечения при остром тромбозе ВВ является антикоагулянтная терапия (гепарин, низкомолекулярный гепарин — НМГ) в высоких терапевтических дозах, что позволяет на ранней стадии предотвратить удлинение тромба. Следует подчеркнуть, что раннее начало антикоагулянтной терапии позволяет достигнуть полного или частичного восстановления просвета вен у 70—80% больных [7, 34, 35].

Реже применяют местный тромболизис через транспеченочный или трансъюгулярный доступ. Эта методика сопряжена с опасностью развития массивных кровотечений и не применяется широко, поскольку частота реканализации сопоставима с эффективностью антикоагулянтной терапии [35, 36]. Хирургическая (эндоваскулярная) тромбэктомия имеет преимущество в быстром удалении тромба при остром тромбозе сосудов портальной системы (<30 дней); к ее недостаткам относятся травмы сосудов ВВ, способствующие рецидивирующему тромбозу и, следовательно, данная процедура не рекомендуется [18].

Лечение больных с хроническим тромбозом воротной вены

При хроническом тромбозе ВВ (более 6 мес давности) или неполном восстановлении кровотока по ВВ рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия для профилактики рецидива тромбоза [37].

Поскольку хронический тромбоз ВВ приводит к развитию коллатералей и ВРВ пищевода и желудка, угрожающему развитием массивного кровотечения, существенное внимание должно быть уделено их профилактике.

Применение эндоскопических вмешательств доказало свою надежность, эффективность и малую травматичность при лечении и профилактике кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Показанием к эндоскопическому лигированию является ВРВ пищевода III степени. Эту лечебную процедуру применяют как с целью первичной и вторичной профилактики, так и для остановки продолжающихся кровотечений из ВРВ пищевода. Однако у пациентов с продолжающимися кровотечениями, наличием больших стволов ВРВ пищевода и желудка (≥13 мм), а также при 1-м и 2-м типах ВРВ желудка выполнение эндоскопического лигирования в большинстве случаев малоэффективно. Пациенты с ВРВ желудка 3-го типа не подлежат эндоскопическому лечению [17, 38].

Другим методом профилактики кровотечений является эндоваскулярная технология TIPS. Необходимо отметить, что у пациентов с МПЗ и ВПГ наблюдается, как правило, тотальный тромбоз сосудов портальной системы, что препятствует выполнению шунтирующих операций. По данным разных авторов, среди взрослых пациентов с МПЗ, осложненными развитием ВПГ, «нешунтабельными» признаются почти 80% [39].

Большое число «нешунтабельных» больных обусловили необходимость разработки более эффективных методов хирургического лечения кровотечений у пациентов с ВПГ на фоне МПЗ. Эти методы должны быть направлены на снижение объема портального кровотока и профилактику рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

Единые стандарты, определяющие тактику хирургической помощи пациентам с ВПГ на фоне МПЗ, в настоящее время отсутствуют, поскольку стандартизированное применение того или иного оперативного пособия ассоциируется с высоким риском ухудшения прогноза заболевания.

Наиболее эффективным методом оперативных вмешательств, применяемых для коррекции портальной гипертензии у пациентов с ВПГ, является портокавальное шунтирование: спленоренальное или мезантерикокавальное (бок в бок или с интерпозицией синтетического сосудистого протеза), применяемое при неэффективности эндоскопических и консервативных методов лечения. Однако почти у 90% пациентов с МПЗ описанные операции считаются невыполнимыми ввиду тотального тромбоза сосудов портальной системы [39].

Методом лечения портальной гипертензии, доказавшим свою эффективность, является операция азигопортального разобщения [18]. Однако применение ряда описанных методик связано с большим объемом операции и высокой травматичностью, что сопряжено с высоким риском развития осложнений у пациентов с МПЗ. Применение технологий деваскуляризации пищевода и желудка связано с пристеночным пересечением связочного аппарата вдоль малой и большой кривизны желудка, что представляет собой селективную или суперселективную ваготомию, целесообразность которой у больных ВПГ сомнительна. К тому же подобный вариант деваскуляризации сопровождается пересечением множества не только мелких венозных, но и артериальных сосудов, что может негативно отразиться на трофике слизистой оболочки пищевода и желудка [40].

В Российской Федерации широко применяется операция азигопортального разобщения в модификации М.Д. Пациоры, которая заключается в проксимальной гастротомии и тщательном прошивании ВРВ кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода на расстоянии 2—5 см. Частота ранних рецидивов кровотечения при этой операции не превышает 20% [41]. Эффективность такого метода оперативного вмешательства сочетается с простотой его технического исполнения, не требует дорогостоящего оборудования и может выполняться в общехирургическом стационаре, куда в первую очередь поступают пациенты с ЖКК [40, 41]. Дополнительным преимуществом этого оперативного вмешательства является перевязка всех стволов ВРВ пищевода и желудка, угрожающих развитием фатального кровотечения, а разобщение венозных систем воротной и полой вен обеспечивает профилактику портосистемной энцефалопатии, что особенно важно при поражениях печени у пациентов с МПЗ. Операция азигопортального разобщения зачастую дополняется спленэктомией (СЭ), что способствует дополнительному снижению объема портального кровотока и в последующем снижению частоты рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [17]. Важно подчеркнуть, что СЭ остается предпочтительным методом лечения у больных с окклюзией селезеночной вены и порто-портальными анастомозами, проходящими через фундальный отдел желудка [17, 42].

МПЗ, как правило, характеризуются наличием спленомегалии, осложняющей течение этих заболеваний и приводящей к увеличению в размерах живота и болевому абдоминальному синдрому, обусловленному ишемией тканей и развитием инфарктов селезенки. Другими осложнениями спленомегалии являются цитопенический синдром и ВПГ, зачастую осложненная рецидивирующими кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка.

Согласно результатам исследования A. Tefferi и соавт. [43], за 20-летний период основными причинами выполнения СЭ у 223 пациентов с миелофиброзом служили симптоматическая спленомегалия (39%), трансфузионно-зависимая анемия (45,3%), портальная гипертензия (10,8%) и тяжелая тромбоцитопения (4,9%). Отдаленные результаты наблюдений свидетельствуют об эффективности выполнения СЭ у таких больных.

Опыт M. Randi и соавт. [44] продемонстрировал эффективность СЭ у пациентов с истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией, осложненными развитием портальной гипертензии и рецидивирующими кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка. Результаты исследований показали благоприятный прогноз по выживаемости, выполнение СЭ не влияло на исход тромботических осложнений, летальность и риск развития миелофиброза или трансформации в острый лейкоз [44, 45].

I. Macías и соавт. [46] приводят клинический пример эффективности экстренной СЭ, проведенной без дополнительного азигопортального разобщения у пациента с МПЗ и ВПГ вследствие тромбоза селезеночной и воротной вены, госпитализированного по поводу кровотечения из ВРВ желудка [46].

Ряд клиницистов выступают за проведение СЭ перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток с целью улучшения приживления. Так, M. Robin и соавт. [47] проанализировали опыт выполнения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у 85 пациентов с первичным миелофиброзом, из них у 39 ранее была проведена СЭ, у остальных 46 — нет. Представленный опыт показал, что приживление трансплантата происходит быстрее у пациентов, перенесших СЭ. При этом частота острой РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина») II—IV степени на 120-й день составила 72% у пациентов без СЭ и 58% у спленэктомированных пациентов. В то же время хроническая РТПХ через 1 год составила 43,5% у пациентов без СЭ и 56,4% у пациентов, перенесших СЭ. Общая 2-летняя частота рецидивов у пациентов без СЭ составила 21,9%, у пациентов со СЭ в анамнезе — 10,2% [47].

В настоящее время СЭ рассматривается как эффективный лечебный подход у пациентов с МПЗ, рефрактерными к терапии JAK1/2-ингибиторами, или у пациентов с массивной спленомегалией. Однако общепринятой признается необходимость индивидуального подхода к пациентам с персонифицированной оценкой преимуществ и недостатков от выполнения СЭ [44, 48].

Таким образом, выполнение СЭ сопровождается устранением симптомов, обусловленных массивной спленомегалией и ВПГ, уменьшает трансфузионную зависимость у больных с цитопениями. Выполнение СЭ не влияет на прогноз, выживаемость в целом и исход заболевания. Вместе с тем выполнение СЭ у пациентов с МПЗ сопряжено с высоким риском развития осложнений, в том числе тромботических [44, 49]. В соответствии с этим разработка индивидуальных показаний к операции и оценка непосредственных и отдаленных результатов СЭ, сочетанной с операцией М.Д. Пациоры, у больных с МПЗ и ВПГ, развившейся в результате тромбозов портальной системы, является актуальной клинической задачей.

Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями

Выполнение оперативных вмешательств у пациентов с МПЗ связано с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, в том числе хирургических, что определяет необходимость изучения особенностей ведения пациентов с МПЗ в периоперационном периоде.

Большинство МПЗ сопровождается тромбоцитозом и, соответственно, потенциальной опасностью развития угрожающих жизни ретромбозов, поэтому в предоперационном периоде необходимо применение циторедуктивной терапии. В качестве эффективных специфических агентов для редукции тромбоцитоза в настоящее время применяются препараты гидроксикарбамида, интерферона-α, бусульфан, руксолутиниб [44, 49].

Другим предиктором осложненного пери- и интраоперационного периодов при МПЗ служит гемическая гипоксия как результат повторных ЖКК. Пациентам этой категории в рамках предоперационной подготовки требуется назначение заместительной трансфузии эритроцитной взвеси 10 мл/кг массы тела при концентрации гемоглобина <80 г/л. Важно отметить, что лечение анемии препаратами железа у пациентов с МПЗ и тромбозом сосудов портальной системы должно базироваться на строгих доказательствах наличия абсолютного дефицита железа. Показано, что у 85% больных с тромбозами портальной системы анемия носит характер «анемии хронических заболеваний» и необоснованное лечение пероральными препаратами железа имеет достоверную связь с развитием дополнительных тромботических осложнений и пищеводно-желудочных кровотечений из ВРВ [50].

Важным аспектом планирования предстоящего оперативного вмешательства является адекватный выбор метода возмещения кровопотери. В случае невозможности возмещения кровопотери донорскими эритроцитами безопасной и общепринятой на сегодняшний день технологией признана реинфузия раневой крови. Наиболее перспективный и оправданный метод реинфузии — обработка раневой крови на «целл-сейвере» путем многократного отмывания стерильными кристаллоидными растворами с последующей сепарацией в камере центрифуги, что позволяет, с одной стороны, удалить все нежелательные примеси, с другой — получить наиболее безопасный компонент (отмытые аутоэритроциты) [51]. Применение подобной методики актуально при массивной и сверхмассивной кровопотере, позволяет снизить количество осложнений и не имеет противопоказаний при выполнении СЭ [52].

Для обеспечения гладкого течения пери- и интраоперационного периодов необходимо поддержание гомеостаза реологического состава крови. Опыт M. Mudireddy и соавт. [53] показал, что превентивная антикоагулянтная терапия полностью исключает риск развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде. Поэтому профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов с МПЗ заключается в назначении низкомолекулярных гепаринов под постоянным контролем гемостаза. В случае, если тромбоцитоз превышает 1 млн кл/мкл, предложено сочетанное применение низкомолекулярных гепаринов и антиагрегантных препаратов [54]. Показано, что применение циторедуктивной терапии значительно снижает количество тромботических осложнений в послеоперационном периоде [44]. Вместе с тем назначение профилактической антикоагулянтной терапии в качестве предоперационной подготовки у пациентов с МПЗ должно носить ограниченный характер из-за высоких рисков развития кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [28]. Современный уровень лабораторно-диагностических методов, таких как тромбоэластография, позволяет в режиме реального времени производить оценку системы гемостаза и ответ на заместительную гемостатическую терапию, что ведет к снижению риска развития геморрагических осложнений [55, 56].

При нарастающем тромбозе портальной системы должна быть немедленно усилена антикоагулянтная терапия. Целесообразно применение низкомолекулярного или нефракционного гепарина под постоянным контролем гемостаза с коррекцией дозировок с учетом полученных лабораторных данных [54—57].

Заключение

Результаты предшествующих исследований и наблюдений дают основание полагать, что азигопортальное разобщение с прошиванием варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, сочетанное со спленэктомией, является эффективным и перспективным методом профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с МПЗ. Индивидуальная оценка показаний к данному виду оперативного лечения, персонифицированный лабораторный мониторинг и надлежащая сопроводительная терапия в периоперационном периоде позволят достичь оптимальных результатов оперативного лечения и, как следствие, повысить выживаемость и качество жизни пациентов с МПЗ и ВПГ, развившейся в результате тромбозов портальной системы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.А. Батров, К.И. Данишян, Е.А. Киценко, Е.А. Лукина

Сбор и обработка материала — П.А. Батров

Написание текста — П.А. Батров

Редактирование — Е.А. Лукина, К.И. Данишян, Е.А. Киценко

Participation of authors:

Concept and design of the study — P.A. Batrov, K.I. Danishyan, E.A. Kitsenko, E.A. Lukina

Data collection and processing — P.A. Batrov

Text writing — P.A. Batrov

Editing — E.A. Lukina, K.I. Danishyan, E.A. Kitsenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.