Введение
Интраперитонеальная герниопластика (IPOM — Intraperitoneal Onlay Mesh) — высокоэффективная методика при лечении первичных и послеоперационных грыж небольших и средних размеров [1]. Однако, несмотря на широкое распространение, основной проблемой таких операций является образование спаек между имплантатом и органами брюшной полости [2, 3].
Решение проблемы спайкообразования после этой операции лежит как в улучшении антиадгезивных свойств эндопротезов и фиксаторов, так и в поиске других способов, позволяющих разделить органы между собой на время, достаточное для ремезотелизации [4]. В абдоминальной хирургии не ослабевает внимание к противоспаечным барьерным средствам. Их эффективность подтверждена достаточным количеством публикаций [5—7]. Однако работы, изучающие влияние этих средств на спайкообразование и ряд других параметров после установки имплантатов при IPOM, единичны [8]. Поэтому целью данной работы была оценка результатов применения противоспаечных барьерных средств , а именно: раствора икодекстрина и геля на основе карбоксиметилцеллюлозы при интраперитонеальном расположении композитных имплантатов. В эксперименте в сравнительном аспекте изучены параметры спайкообразования, показатели интеграции протеза, биомеханическая прочность образующегося комплекса протез—ткань и гистологические изменения.
Материал и методы
Исследование проведено на базе ООО «Центр доклинических исследований» (Пенза) с 19 мая по 7 июля 2023 г. Эксперимент выполнен на 4 свиньях женского пола породы Русская Белая-Ландрас-Дюрок. Возраст животных — 6 месяцев, средняя масса 55,0±2,9 кг. На начальном этапе под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполняли лапароскопию, интраперитонеальную установку эндопротезов. Хирургическое вмешательство проводили с использованием эндовидеохирургического оборудования и инструментария «Karl Storz». Перед операцией в течение 3 нед животные находились в условиях изоляции и дозированного кормления.
Ход операции. В положении животного на спине по средней линии устанавливали 12-миллиметровый оптический троакар. При давлении 8 мм рт.ст. выполняли ревизию брюшной полости. Следующим этапом устанавливали по средней линии два 5-миллиметровых троакара отступив на 7 см в стороны от оптического троакара. Имплантаты, выбранные случайным образом, размером 5×7 см (33,6 см2), с закругленными углами, размещали на переднебоковых стенках живота с обеих сторон. Симметрично от средней линии располагали по 3 протеза на расстоянии не менее 2,5 см друг от друга. Таким образом, у 4 животных было установлено 24 эндопротеза. Трансфасциальные швы не использовали. Фиксацию осуществляли или герниостеплером, или узловыми швами. После фиксации имплантатов выполняли десуффляцию и ушивание троакарных ран.
Импланты, фиксаторы и барьерные средства. В ходе эксперимента использовали 2 варианта эндопротезов: из полиэфира с фторполимерным покрытием Фторэкс («Линтекс», Россия) лавсановый с фторполимерным покрытием и Symbotex («Medtronic», США) монофиламентный полиэстер с коллагеновым покрытием. Толщина эндопротезов с фторполимерным покрытием составляла 0,3—0,4 мм, поверхностная плотность — 36—42 г/м2. Толщина Symbotex — 0,59 мм, поверхностная плотность 66 г/м2.
У 2 животных (№1 и №2) 5 эндопротезов Фторэкс и 3 протеза Symbotex фиксировали узловыми швами, еще 3 эндопротеза Фторэкс и 1 протез Symbotex — фиксаторами SecureStrap («Ethicon», США). Еще у 2 животных (№3 и №4) 6 имплантатов Фторэкс и 6 имплантатов Symbotex фиксировали только узловыми швами (рис. 1). Шовную фиксацию выполняли интракорпорально плетеной полиэфирной нитью с фторполимерным покрытием Фторэкс («Линтекс», Россия). В среднем на одну точку фиксации приходилось 8,4 см2 площади протеза.
Рис. 1. Схема расстановки троакарных портов, расположения имплантатов, вариант фиксации и тип барьерного средства.
Имплантаты: Фтор — Фторэкс с фторполимерным покрытием; Symb — Symbotex с коллагеновым покрытием; Фиксация: + фиксация SecureStrap; в остальных случаях фиксация нитью Фторэкс; × — точки установки портов; КМЦ — карбоксиметилцеллюлоза.
У животного №3 перед окончанием операции в брюшную полость через систему ирригации вводили 4% раствор икодекстрина Adept («Baxter», США) в дозе 20 мл/кг, у животного №4 — противоспаечный гель на основе карбоксиметилцеллюлозы Мезогель («Линтекс», Россия) в дозе 2,4 мл/кг (но не более 300 мл).
Этапы наблюдения. Через 45 сут животных выводили из эксперимента. Эвтаназию осуществляли путем введения субмаксимальных доз препаратов для анестезии. Брюшную полость вскрывали продольным срединным разрезом от мечевидного отростка до лонного сочленения. Оценку параметров проводили как в брюшной полости животного, так и после иссечения эндопротезов с капсулой.
Оцениваемые показатели. На первом этапе оценивали только время, необходимое для позиционирования и фиксации эндопротезов. После аутопсии на 45-е сутки фиксировали признаки перипротезного воспаления, деформацию, ретракцию, количество оставшихся и мигрировавших фиксаторов. С помощью градуированной пленки определяли площадь эндопротеза как до, так и после иссечения. Спайкообразование оценивали на основании таких критериев, как количество имплантатов с адгезией, вовлечение паренхиматозных и полых органов брюшной полости в спаечный процесс, локализация спаек на поверхности эндопротеза, площадь имплантата, вовлеченная в спайки, по P. Lucas и соавт. [9], вид спаек — по M. Muller и соавт. [10], их прочность — по H. Zühlke и соавт. [11]; кроме того, выполняли интегральную оценку спайкообразования по M. Diamond [12]. Оценку результатов на всех этапах проводили 2 исследователя. Разногласия устранялись после просмотра фото и видеозаписей с привлечением 3-го исследователя.
Механическую прочность фиксации протеза в теле животного оценивали мануально: 0 — имплантат свободно лежит в брюшной полости, 1 — легко отделяется от брюшной стенки, 2 — отделяется с усилием, 3 — отделяется сложно, 4 — невозможно отделить без разрезания. После иссечения имплантата в капсуле определяли толщину, разрывную нагрузку и разрывное удлинение комплекса протез—ткань. Использовали универсальную электромеханическую испытательную машину Instron серии 5900 («Instron-division of ITW», США). Ширина образцов составляла 10 мм, расстояние между зажимами — 25 мм, скорость — 50 м/мин.
Гистологическое исследование проводили с использованием методик, подробно описанных в работе, ранее опубликованной нашей исследовательской группой [13]. Проводили морфометрическое исследование, определяли параметры фиброгенеза, качество интеграции протеза и формирования неоперитонеума.
Статистические показатели. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы StatTech 3.1.7 («Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка.
Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), отношения шансов (ОШ) и границ 95% доверительного интервала (ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.
Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента, при неравных дисперсиях — с помощью критерия t Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия U Манна—Уитни.
Сравнение 3 групп и более по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводили с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). Сравнение 3 групп и более по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия Краскела—Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма.
Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления <10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности проводили с помощью критерия Пирсона χ2.
Результаты
Все животные, участвовавшие в эксперименте, прожили весь его срок. Они активно набирали массу тела в соответствии с темпами роста. Ранних и поздних реакций и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Адгезивных сращений в зоне установки троакарных портов не выявлено.
После аутопсии на первом этапе провели сравнение исследуемых параметров для групп эндопротезов у животных с введенным противоспаечным препаратом и без него (по 12 образцов в каждой группе). На втором этапе отдельно оценили эффективность антиадгезивных барьеров (12 образцов в контрольной группе, 6 — в группе с Adept, 6 — в группе с Мезогелем).
Результаты применения противоспаечных барьерных средств без учета вида антиадгезива. Среднее время позиционирования и фиксации одного эндопротеза, оцененное в момент установки, статистически значимо не различалось. В группе применения антиадгезивных средств оно составило 11,5 [11,0; 13,2] мин, в контрольной группе — 15,0 [1,0; 18,0] мин (p=0,337).
При аутопсии на 45-е сутки в брюшной полости животного, у которого применялся препарат Мезогель, отмечено до 50—70 мл вязкого непрозрачного экссудата желтоватого цвета — вероятно, остаточных продуктов биодеградации препарата (рис. 2). Кроме того, выявлен тонкий слой экссудата на париетальной и висцеральной брюшине. При применении Adept такого не наблюдалось.
Рис. 2. Экссудат в брюшной полости через 45 сут после применения у животного антиадгезивного барьерного средства Мезогель.
Отмечается скопление экссудата в левом боковом канале.
К 45-м суткам в зоне локализации имплантатов визуальных признаков воспаления и миграции фиксаторов не выявлено. Количество эндопротезов с явлениями деформации и ретракции было одинаковым. Как без, так и с антиадгезивом визуально ретракция определялась у 50% протезов (табл. 1).
Таблица 1. Показатели деформации и ретракции эндопротезов при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | |
| нет (n=12) | да (n=12) | ||
| Деформация, абс. (%) | 2 (16,7) | 2 (16,7) | 1,0 |
| Ретракция, абс. (%) | 6 (50,0) | 6 (50,0) | 1,0 |
| Площадь протеза в теле животного, см2 | 27,7±3,7 (25,3—30,0) | 30,5±1,6 (29,5—31,5) | 0,028* |
| Площадь протеза после иссечения, см2 | 27,6±3,9 (25,1—30,1) | 30,9±2,2 (29,5—32,3) | 0,018* |
| Размер протеза по сравнению с первоначальным в теле животного, мм | 82,3±11,0 (75,4—89,3) | 90,8±4,8 (87,7—93,8) | 0,028* |
| Размер протеза по сравнению с первоначальным после иссечения, мм | 82,1±11,7 (74,7—89,5) | 92,0±6,6 (87,8—96,2) | 0,018* |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD (95% ДИ), если не указано другое. * — статистически значимые различия.
Противоспаечные средства уменьшали степень ретракции имплантата. При измерении в теле животного площадь протеза без барьерного средства составила 82,3% от первоначальной (27,7±3,7 см2), с барьерным средством — 90,8% (30,5±1,6 см2; p=0,028). При оценке площади после иссечения комплекса протез—ткань без антиадгезива она составила 82,1% (27,6±3,9 см2), с антиадгезивом — 92,0% (90,8±4,8 см2; p=0,018; рис. 3).
Рис. 3. Площадь сетчатых эндопротезов по сравнению с первоначальной без использования и при использовании барьерных средств.
* — статистически значимые различия.
По большей части параметров оценки спайкообразования антиадгезивы давали преимущество, однако статистически значимых различий не выявлено (табл. 2). Например, количество эндопротезов со спайками в группе без барьерного средства составило 8 (66,7%), в группе с барьерными средствами — 4 (33,3%). Шансы получить имплантаты со спайками при использовании барьера уменьшались в 4 раза (ОШ 0,250; 95% ДИ 0,046—1,365).
Таблица 2. Параметры спайкообразования в зоне эндопротеза при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | |
| нет (n=12) | да (n=12) | ||
| Протезы со спайками, абс. (%) | 8 (66,7) | 4 (33,3) | 0,220 |
| Охват спайками поверхности протеза, абс. (%) | |||
| шварта | 2 (25,0) | 0 | 0,276 |
| края | 1 (12,5) | 2 (50,0) | |
| края и центр | 5 (62,5) | 2 (50,0) | |
| Площадь импланта, вовлеченная в спайки (P. Lucas и соавт.), баллы | 1,0 [0,0; 1,0] | 0,0 [0,0; 1,0] | 0,185 |
| Вид спаек (M. Muller и соавт.), баллы | 1,0 [0,0; 2,0] | 0,0 [0,0; 1,0] | 0,102 |
| Прочность спаек (H. Zühlke и соавт.), баллы | 2,0 [0,0; 2,0] | 0,0 [0,0; 2,0] | 0,110 |
| Вовлечение паренхиматозных и полых органов в спаечный процесс, абс. (%) | 4 (33,3) | 0 | 0,093 |
| Вовлечение органов брюшной полости в спаечный процесс, абс. (%) | |||
| сальник | 3 (42,9) | 4 (100,0) | 0,309 |
| селезенка | 1 (14,3) | 0 | |
| толстая кишка | 2 (28,6) | 0 | |
| сальник и толстая кишка | 1 (14,3) | 0 | |
| Интегральная оценка спайкообразования (M. Diamond), баллы | 4,0 [0,0; 5,0] | 0,0 [0,0; 3,2] | 0,121 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3], если не указано другое.
Важно отметить, что сращения с паренхиматозными и полыми органами в группе с антиадгезивами не наблюдались, а без их применения отмечены в 4 (33,3%) случаях. Шансы возникновения подобных спаек при применении барьерного средства уменьшались в 13,2 раза (ОШ 0,076; 95% ДИ 0,004—1,594).
Применение антиадгезивов достоверно не влияло на физические свойства и биомеханическую прочность комплекса протез—ткань. Однако барьерные средства несколько увеличивали среднюю разрывную нагрузку и среднее разрывное удлинение (табл. 3).
Таблица 3. Физические свойства и биомеханическая прочность комплекса «протез—ткань» при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | |
| нет (n=12) | да (n=12) | ||
| Толщина комплекса, мм | 0,9±0,2 (0,8—1,1) | 0,9±0,2 (0,8—1,1) | 0,765 |
| Механическая прочность фиксации протеза, баллы | 4,0 [4,0; 4,0] | 4,0 [4,0; 4,0] | 0,317 |
| Средняя разрывная нагрузка, Н | 36,5±10,2 (30,0—42,9) | 42,5±7,8 (37,5—47,5) | 0,118 |
| Разрывная нагрузка вдоль петельного ряда, Н | 37,7±3,7 (28,4—47,0) | 49,5±7,4 (37,8—61,2) | 0,055 |
| Разрывная нагрузка вдоль петельного столбика, Н | 35,8±11,1 (27,9—43,8) | 40,2±7,0 (34,8—45,6) | 0,329 |
| Среднее разрывное удлинение, % | 70,9 [68,3; 84,3] | 75,2 [54,9; 86,5] | 0,729 |
| Разрывное удлинение вдоль петельного ряда, % | 93,8±3,4 (85,3—102,2) | 89,3±11,4 (71,2—107,4) | 0,549 |
| Разрывное удлинение вдоль петельного столбика, % | 70,1 [67,4; 71,6] | 63,3 [51,8; 76,8] | 0,327 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD (95% ДИ) или Me [Q1; Q3].
Сравнение всех параметров только для протезов Фторэкс (14 образцов) позволило подтвердить ранее полученные данные. В то же время оценка показателей только для протезов Symbotex (10 образцов), помимо подтверждения полученных ранее данных, показала отсутствие достоверного влияния барьерного средства на их площадь.
Гистологическое исследование показало, что применение антиадгезивных барьерных средств приводило к уменьшению толщины собственной пластинки брюшины (табл. 4, рис. 4 на цв. вклейке). С барьерным средством она составила 0,4±0,1 мм, без средства — 0,3±0,1 мм (p=0,028). Остальные показатели высот практически не различались (рис. 5).
Таблица 4. Морфометрические параметры интеграции при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | |
| нет (n=12) | да (n=12) | ||
| h всех слоев комплекса протез—брюшина, мм | 1,1±0,3 (0,9—1,3) | 1,0±0,2 (0,9—1,1) | 0,508 |
| h нитей сетки, мм | 0,3±0,1 (0,2—0,3) | 0,3±0,1 (0,3—0,3) | 0,288 |
| h фиброзной ткани вокруг нитей, мм | 0,6±0,2 (0,5—0,7) | 0,7±0,1 (0,6—0,7) | 0,617 |
| h собственной пластинки брюшины, мм | 0,4±0,1 (0,3—0,5) | 0,3±0,1 (0,2—0,3) | 0,028* |
| S сетки на 10 мм2, мм2 | 0,9 [0,6; 1,3] | 1,3 [1,0; 1,5] | 0,028* |
| S ткани на 10 мм2, мм2 | 9,8 [7,0; 13,7] | 10,6 [9,9; 11,2] | 0,773 |
| S сетки/S ткани на 10 мм2,% | 8,3 [6,3; 9,5] | 13,5 [11,9; 14,4] | 0,003* |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD (95% ДИ) или Me [Q1; Q3]. h — толщина; S — площадь; * — статистически значимые различия.
Рис. 4. Толщина собственной пластинки брюшины при использовании противоспаечных барьерных средств.
а — образец без барьерных средств; б — образец с применением барьерных средств. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.
Рис. 5. Размеры структур комплекса протез—брюшина при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента.
h — толщина; * — статистически значимые различия.
Соотношение площади сетки и площади ткани на 10 мм2 при использовании барьеров составило 13,5%, в то время как без барьера — 8,3% (p=0,003). Разница формировалась за счет статистически значимого возрастания площади сетки с 0,9 [0,6; 1,3] до 1,3 [1,0; 1,5] мм2 (p=0,028).
Параметры фиброгенеза в сравниваемых группах статистически значимо не различались. Объем незрелой соединительной ткани оказался несколько больше при использовании антиадгезивных барьерных средств (табл. 5). В зоне локализации эндопротеза показатель составил 34,8% (против 29,7% без антиадгезива), а в собственной пластинке брюшины — 12,3% (против 10,1% без антиадгезива). Вследствие этого отношение зрелого фиброгенеза к незрелому, напрямую зависящее от вышеуказанного параметра, при применении барьерных средств оказалось меньше.
Таблица 5. Фиброгенез при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | |
| нет (n=12) | да (n=12) | ||
| Фиброгенез в зоне сетчатого импланта и вновь образованной ткани | |||
| Объем незрелой соединительной ткани, % | 29,7±9,2 (23,8—35,5) | 34,8±9,5 (28,7—40,8) | 0,196 |
| Объем зрелой соединительной ткани, % | 70,3±9,2 (64,5—76,2) | 65,2±9,5 (59,2—71,3) | 0,196 |
| Отношение зрелого фиброгенеза к незрелому | 2,3 [2,0; 3,5] | 1,7 [1,4; 2,5] | 0,156 |
| Фиброгенез в зоне собственного листка брюшины | |||
| Объем незрелой соединительной ткани, % | 10,1±4,1 (7,5—12,7) | 12,3±4,1 (9,7—15,0) | 0,192 |
| Объем зрелой соединительной ткани, % | 89,9±4,1 (87,3—92,5) | 87,7±4,1 (85,0—90,3) | 0,192 |
| Отношение зрелого фиброгенеза к незрелому | 9,0 [7,6; 13,4] | 7,3 [5,7; 9,0] | 0,165 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD (95% ДИ) или Me [Q1; Q3].
Гистологические параметры интеграции имплантатов, такие как воспаление, фиброз и сосудистая пролиферация, оцененные при использовании противоспаечных средств в тканях всего комплекса протез—брюшина, а также в зоне локализации сетки, статистически значимо не различались (табл. 6). В то же время суммарная оценка интеграции протеза, рассчитанная на их основе, при применении барьеров оказалась статистически значимо меньше (рис. 6). Эта оценка составила 6,5 [6,0; 7,0] балла, а в группе без антиадгезивов — 7,0 [6,8; 8,0] балла (p=0,041).
Таблица 6. Полуколичественная оценка гистологических параметров интеграции при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр (баллы) | Барьерное средство | p | |
| нет (n=12) | да (n=12) | ||
| Воспаление (вокруг нитей сетки) | 2,0 [2,0; 3,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 0,356 |
| Воспаление (все слои комплекса протез—брюшина) | 2,0 [1,8; 2,0] | 2,0 [1,0; 2,0] | 0,916 |
| Фиброз (вокруг нитей сетки) | 2,5 [2,0; 3,0] | 2,0 [2,0; 2,2] | 0,216 |
| Фиброз (все слои комплекса протез—брюшина) | 2,0 [1,8; 2,2] | 2,0 [1,8; 2,0] | 0,557 |
| Сосудистая пролиферация | 2,0 [2,0; 3,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 0,140 |
| Интегральная оценка | 7,0 [6,8; 8,0] | 6,5 [6,0; 7,0] | 0,041* |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3]. * — статистически значимые различия.
Рис. 6. Суммарная балльная оценка интеграции импланта при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента.
* — статистически значимые различия.
Неоперитонеум в обеих группах покрывал не менее 50% поверхности сетчатого эндопротеза. Показатель оказался несколько выше в группе использования антиадгезивного барьерного средства (табл. 7). Степень выраженности разнокалиберных соединительнотканных тяжей, покрытых неоперитонеумом, определяющихся над поверхностью вновь образованной брюшины, при использовании антиадгезива оказалась статистически значимо больше — 3,0 [2,0; 3,0] балла против 2,0 [1,0; 2,2] балла; p=0,024; рис. 7 на цв. вклейке, 8).
Таблица 7. Полуколичественная оценка гистологических изменений в поверхностных слоях комплекса протез—брюшина при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр, баллы | Барьерное средство | p | |
| нет (n=12) | да (n=12) | ||
| Соединительнотканные тяжи, покрытые мезотелием, над комплексом протез—брюшина | 2,0 [1,0; 2,2] | 3,0 [2,0; 3,0] | 0,024* |
| Формирование неоперитонеума | 2,0 [2,0; 2,8] | 2,5 [2,0; 3,0] | 0,520 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3]. * — статистически значимые различия.
Рис. 7. Соединительнотканные тяжи, покрытые неоперитонеумом, над поверхностью вновь образованной брюшины при использовании противоспаечных барьерных средств.
а — образец без барьерных средств; б — образец с применением барьерных средств. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.
Рис. 8. Полуколичественная оценка выраженности соединительнотканных тяжей, покрытых неоперитонеумом, локализующихся над основной поверхностью вновь образованной брюшины при использовании противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента.
* — статистически значимые различия.
Сравнение результатов применения барьерных средств Adept и Мезогель. Сравнение таких показателей, как среднее время позиционирования и фиксации одного эндопротеза и количество деформированных имплантатов не выявило отличий в группах без применения и с применением противоспаечных средств. Однако и ADEPT и МЕЗОГЕЛЬ приблизительно в равной степени препятствовали ретракции протезов по сравнению с протезами в контрольной группе. При этом достоверных различий не наблюдалось, но при сравнении площади эндорпротезов показатели достоверности были близки к статистически значимым значениям (p в интервале от 0,062 до 0,079)( табл. 8).
Таблица 8. Показатели деформации и ретракции эндопротезов при использовании препаратов Adept и Мезогель к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | ||
| нет (n=12) | Adept (n=6) | Мезогель (n=6) | ||
| Деформация, абс. (%) | 2 (16,7) | 1 (16,7) | 1 (16,7) | 1,0 |
| Ретракция, абс. (%) | 6 (50,0) | 4 (66,7) | 2 (33,3) | 0,513 |
| Площадь протеза в теле животного, см2 | 27,7±3,7 (25,3—30,0) | 30,8±1,1 (29,6—31,9) | 30,2±2,1 (28,1—32,4) | 0,079 |
| Площадь протеза после иссечения, см2 | 27,6±3,9 (25,1—30,1) | 30,7±1,1 (29,5—31,8) | 31,2±3,1 (27,9—34,4) | 0,062 |
| Размер протеза по сравнению с первоначальным в теле животного, % | 82,3±11,0 (75,4—89,3) | 91,5±3,2 (88,1—94,9) | 90,0±6,2 (83,5—96,5) | 0,078 |
| Размер протеза по сравнению с первоначальным после иссечения, % | 82,1±11,7 (74,7—89,5) | 91,3±3,2 (87,9—94,6) | 92,8±9,2 (83,1—102,4) | 0,062 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD (95% ДИ), если не указано другое.
При сравнении показателей спайкообразования статистически значимых различий не получено. При этом по всем параметрам результаты оказались лучше в группе с препаратом Мезогель (рис. 9). При его применении количество протезов со спайками составило 16,7% (против 50% в группе с Adept и 66,7% в контрольной группе без антиадгезива). Оба препарата, по сравнению с контрольной группой, значительно снижали частоту появления более выраженных сращений, одновременно захватывающих края и центр протеза. Результаты сравнения подтвердили, что оба препарата минимизируют образование спаек с паренхиматозными и полыми органами (табл. 9).
Рис. 9. Минимальное спайкообразование в брюшной полости к 45-м суткам эксперимента после применения у животного антиадгезивного барьерного средства Мезогель.
а — правый фланг брюшной полости; б — левый фланг брюшной полости.
Таблица 9. Параметры спайкообразования в зоне эндопротеза при использовании препаратов Adept и Мезогель к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | ||
| нет (n=12) | Adept (n=6) | Мезогель (n=6) | ||
| Протезы со спайками, абс. (%) | 8 (66,7) | 3 (50,0) | 1 (16,7) | 0,135 |
| Охват спайками поверхности протеза, абс. (%) | ||||
| шварта | 2 (25,0) | 0 | 0 | 0,345 |
| края | 1 (12,5) | 2 (66,7) | 0 | |
| края и центр | 5 (62,5) | 1 (33,3) | 1 (100,0) | |
| Площадь имплантата, вовлеченная в спайки (P. Lucas и соавт.), баллы | 1,0 [0,0; 1,0] | 0,5 [0,0; 1,0] | 0,0 [0,0; 0,0] | 0,279 |
| Вид спаек (M. Muller и соавт.), баллы | 1,0 [0,0; 2,0] | 0,5 [0,0; 1,0] | 0,0 [0,0; 0,0] | 0,197 |
| Прочность спаек (H. Zühlke и соавт.), баллы | 2,0 [0,0; 2,0] | 1,0 [0,0; 2,0] | 0,0 [0,0; 0,0] | 0,147 |
| Вовлечение паренхиматозных и полых органов в спаечный процесс, абс. (%) | 4 (33,3) | 0 | 0 | 0,091 |
| Вовлечение органов брюшной полости в спаечный процесс, абс. (%) | ||||
| сальник | 3 (42,9) | 3 (100,0) | 1 (100,0) | 0,732 |
| селезенка | 1 (14,3) | 0 | 0 | |
| толстая кишка | 2 (28,6) | 0 | 0 | |
| сальник и толстая кишка | 1 (14,3) | 0 | 0 | |
| Интегральная оценка спайкообразования (M. Diamond), баллы | 4,0 [0,0; 5,0] | 1,5 [0,0; 3,8] | 0,0 [0,0; 0,0] | 0,234 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3], если не указано другое.
Толщина образующегося комплекса протез—ткань, а также средняя разрывная нагрузка и среднее разрывное удлинение комплекса статистически значимо не различались. Средняя разрывная нагрузка была выше в группе с препаратом Adept (44,7±5,3 Н, против 40,3±9,8 Н в группе с препаратом Мезогель и 36,5±10,2 Н в контрольной группе). Среднее разрывное удлинение оказалось больше в группе с Мезогелем — 87,9 [63,2; 91,7] %, против 69,7 [51,7; 76,0] мм в группе с Adept и 70,9 [68,3; 84,3] % в контрольной группе (табл. 10).
Таблица 10. Физические свойства и биомеханическая прочность комплекса протез—ткань при использовании препаратов Adept и Мезогель к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | ||
| нет (n=12) | Adept (n=6) | Мезогель (n=6) | ||
| Толщина комплекса, мм | 0,9±0,2 (0,8—1,1) | 0,9±0,3 (0,6—1,1) | 1,0±0,2 (0,8—1,1) | 0,749 |
| Механическая прочность фиксации протеза, баллы | 4,0 [4,0; 4,0] | 4,0 [4,0; 4,0] | 4,0 [4,0; 4,0] | 0,607 |
| Средняя разрывная нагрузка, Н | 36,5±10,2 (30,0—42,9) | 44,7±5,3 (39,1—50,2) | 40,3±9,8 (30,1—50,6) | 0,219 |
| Разрывная нагрузка вдоль петельного ряда, Н | 39,3 [36,4 —39,8] | 51,1 [48,9; 53,3] | 47,9 [44; 51,6] | 0,165 |
| Разрывная нагрузка вдоль петельного столбика, Н | 35,8±11,1 (27,9—43,8) | 43,0±5,1 (36,6—49,4) | 36,6±8,1 (23,7—49,5) | 0,381 |
| Среднее разрывное удлинение, % | 70,9 [68,3; 84,3] | 69,7 [51,7; 76,0] | 87,9 [63,2; 91,7] | 0,359 |
| Разрывное удлинение вдоль петельного ряда, % | 92,0 [91,8; 94,8] | 87,1 [80,3; 93,9] | 91,5 [91,2; 91,9] | 0,915 |
| Разрывное удлинение вдоль петельного столбика, % | 70,1 [67,4; 71,6] | 63,3 [47,0; 65,8] | 70,5 [54,9; 86,7] | 0,333 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD (95% ДИ) или Me [Q1; Q3].
Оценка 11 образцов эндопротезов Фторэкс, фиксированных нитью Фторэкс, показала, что толщина комплекса протез—ткань к 45-м суткам эксперимента при применении барьера Adept оказывается статистически значимо меньше (0,6±0,1 мм), чем в контрольной группе (0,9±0,2 мм) и в группе, где применялся МЕЗОГЕЛЬ (0,9±0,0 мм; p=0,005; pИкодекстрин—Мезогель=0,015; рис. 10).
Рис. 10. Толщина комплекса протез—ткань к 45-м суткам эксперимента при фиксации эндопротезов Фторэкс нитью Фторэкс и применении препаратов Adept и Мезогель (n=11).
* — статистически значимые различия при сравнении 3 групп; ** — статистически значимые различия при сравнении результатов применения препаратов Adept и Мезогель.
Сравнение результатов 9 образцов эндопротезов Symbotex, фиксированных нитью Фторэкс, показало, что при использовании барьера Adept отмечено снижение среднего разрывного удлинения. В то же время в группе с препаратом Мезогель указанный параметр не отличался от такового в контрольной группе (рис. 11). Для группы с барьером Adept он составил 77,4±4,3 мм, с барьером МЕЗОГЕЛЬ — 91,7±0,7 мм, для контрольной группы — 90,4±8,0 мм (p=0,029; pИкодекстрин — Мезогель=0,037).
Рис. 11. Среднее разрывное удлинение комплекса протез—ткань к 45-м суткам эксперимента при фиксации эндопротезов Symbotex нитью Фторэкс и применении препаратов Adept и Мезогель (n=9).
* — статистически значимые различия при сравнении 3 групп; ** — статистически значимые различия при сравнении результатов применения препаратов Adept и Мезогель.
Сравнение результатов применения препаратов Adept и Мезогель только у животных №3 и №4 (12 образцов) не выявило статистически значимых различий по каким-либо параметрам. В то же время в группе , где использовался МЕЗОГЕЛЬ по сравнению с группой, где применялся ADEPT получены лучшие результаты по таким показателям, как наличие ретракции (33,3% и 66,7% соответственно), количество протезов со спайками (16,7% и 50,0%), интегральная оценка спайкообразования по M. Diamond (0,0 [0,0; 0,0] балла и 1,5 [0,0; 3,8] балла), среднее разрывное удлинение (87,9 [63,2; 91,7]% и 69,7 [51,7; 76,0]% и).
Гистологическое исследование показало, что толщина фрагментов комплекса протез—брюшина при использовании различных антиадгезивных средств статистически значимо не различалась (табл. 11). Наибольшая разница отмечена по такому показателю, как толщина собственной пластинки брюшины. Без барьерного средства показатель составил 0,4±0,1 мм, при использовании средства Adept — 0,3±0,1 мм, препарата Мезогель — 0,2±0,1 мм (p=0,067).
Таблица 11. Морфометрические параметры интеграции при использовании различных вариантов антиадгезивных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | ||
| нет (n=12) | Adept (n=6) | Мезогель (n=6) | ||
| h всех слоев комплекса протез—брюшина, мм | 1,1±0,3 (0,9—1,3) | 1,0±0,2 (0,8—1,1) | 1,1±0,2 (0,8—1,3) | 0,617 |
| h нитей сетки, мм | 0,3±0,1 (0,2—0,3) | 0,3±0,1 (0,2—0,3) | 0,3±0,1 (0,2—0,4) | 0,421 |
| h фиброзной ткани вокруг нитей, мм | 0,6±0,2 (0,5—0,7) | 0,6±0,1 (0,5—0,7) | 0,7±0,1 (0,5—0,8) | 0,820 |
| h собственной пластинки брюшины, мм | 0,4±0,1 (0,3—0,5) | 0,3±0,1 (0,2—0,4) | 0,2±0,1 (0,2—0,3) | 0,067 |
| S сетки на 10 мм2, мм2 | 0,9±0,4 (0,6—1,2) | 1,6±0,6 (0,9—2,3) | 1,2±0,3 (0,8—1,5) | 0,020* |
| S ткани на 10 мм2, мм2 | 9,8 [7,0; 13,7] | 10,4 [10,0; 11,0] | 10,8 [9,9; 11,4] | 0,921 |
| S сетки/S ткани на 10 мм2,% | 8,3 [6,3; 9,5] | 14,6 [13,8; 18,5] | 11,8 [10,4; 13,3] | 0,003* |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD (95% ДИ) или Me [Q1; Q3]. h — толщина; S — площадь; * — статистически значимые различия.
Если площадь вновь образованной ткани в группах практически не различалась, то площадь сетки была наибольшей при применении барьера Adept (1,6±0,6 мм2). При использовании Мезогеля она составила 1,2±0,3 мм2, а без антиадгезива оказалась минимальной — 0,9±0,4 мм2 (p=0,020) (рис. 12). Подобная закономерность наблюдалась и при расчете соотношения площади сетки и площади вновь образованной ткани (рис. 13).
Рис. 12. Площадь сетки на 10 мм2 при использовании антиадгезивных барьерных средств Adept и Мезогель к 45-м суткам эксперимента.
* — статистически значимые различия.
Рис. 13. Соотношение площади сетки и площади ткани на 10 мм2 при использовании антиадгезивных барьерных средств Adept и Мезогель к 45-м суткам эксперимента.
* — статистически значимые различия.
Параметры фиброгенеза при использовании различных противоспаечных средств статистически значимо не различались (табл. 12). В зоне локализации протеза объем незрелой соединительной ткани без применения барьерного средства составил 29,7%, при использовании барьера Adept — 33,2%, Мезогель — 36,3%. Отношение зрелого фиброгенеза к незрелому имело противоположную тенденцию и было максимальным в группе без антиадгезива.
Таблица 12. Фиброгенез при использовании различных вариантов антиадгезивных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр | Барьерное средство | p | ||
| нет (n=12) | Adept (n=6) | Мезогель (n=6) | ||
| Фиброгенез в зоне сетчатого имплантата и вновь образованной ткани | ||||
| объем незрелой соединительной ткани, % | 29,7±9,2 (23,8—35,5) | 33,2±9,5 (23,2—43,1) | 36,3±10,1 (25,7—47,0) | 0,374 |
| объем зрелой соединительной ткани, % | 70,3±9,2 (64,5—76,2) | 66,8±9,5 (56,9—76,8) | 63,7±10,1 (53,0—74,3) | 0,374 |
| отношение зрелого фиброгенеза к незрелому | 2,3 [2,0; 3,5] | 1,9 [1,5; 3,1] | 1,5 [1,3; 2,0] | 0,328 |
| Фиброгенез в зоне собственного листка брюшины | ||||
| объем незрелой соединительной ткани, % | 10,1±4,1 (7,5—12,7) | 10,5±3,9 (6,4—14,6) | 14,2±3,8 (10,2—18,1) | 0,130 |
| объем зрелой соединительной ткани, % | 89,9±4,1 (87,3—92,5) | 89,5±3,9 (85,4—93,6) | 85,8±3,8 (81,9—89,8) | 0,130 |
| отношение зрелого фиброгенеза к незрелому | 9,0 [7,6; 13,4] | 9,0 [6,5; 10,9] | 5,7 [5,7; 8,2] | 0,127 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD (95% ДИ) или Me [Q1; Q3].
В зоне собственного листка брюшины объем незрелой соединительной ткани в группах без барьерного средства и с препаратом Adept не различался (10,1 и 10,5% соответственно), а при использовании средства Мезогель оказался выше (14,2%). Соответственно, получены меньшие показатели соотношения зрелого фиброгенеза и незрелого.
В результате исследования не выявлены статистически значимых различий по гистологическим параметрам интеграции эндопротезов. Воспаление было менее выражено при применении препарата Мезогель, а фиброз — при использовании препарата Adept (табл. 13). Наименьшая суммарная оценка интеграции протеза отмечена в группе использования Adept.
Таблица 13. Полуколичественная оценка гистологических параметров интеграции при использовании различных вариантов антиадгезивных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр (баллы) | Барьерное средство | p | ||
| нет (n=12) | Adept (n=6) | Мезогель (n=6) | ||
| Воспаление (вокруг нитей сетки) | 2,0 [2,0; 3,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 0,653 |
| Воспаление (все слои комплекса протез—брюшина) | 2,0 [1,8; 2,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 1,5 [1,0; 2,0] | 0,769 |
| Фиброз (вокруг нитей сетки) | 2,5 [2,0; 3,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 2,0 [2,0; 2,8] | 0,392 |
| Фиброз (все слои комплекса протез—брюшина) | 2,0 [1,8; 2,2] | 1,5 [1,0; 2,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 0,167 |
| Сосудистая пролиферация | 2,0 [2,0; 3,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 0,264 |
| Интегральная оценка | 7,0 [6,8; 8,0] | 6,0 [6,0; 6,8] | 7,0 [6,2; 7,0] | 0,087 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3].
В группах не отмечено статистически значимых различий по степени развития неоперитонеума (табл. 14). По количеству соединительнотканных тяжей над поверхностью вновь образованной брюшины имелись статистически значимые различия (p=0,047). Минимальное значение показателя отмечено в группе без антиадгезива — 2,0 [1,0; 2,2] балла. Показатели были выше в группе, где использовался МЕЗОГЕЛЬ — 2,5 [2,0; 3,0] балла, а максимальные значения наблюдались в группе применения Adept — 3,0 [3,0; 3,0] балла (рис. 14 на цв. вклейке, 15).
Таблица 14. Полуколичественная оценка гистологических изменений в поверхностных слоях комплекса протез—брюшина при использовании различных вариантов антиадгезивных барьерных средств к 45-м суткам эксперимента
| Параметр (баллы) | Барьерное средство | p | ||
| нет (n=12) | Adept (n=6) | Мезогель (n=6) | ||
| Соединительнотканные тяжи, покрытые мезотелием, над комплексом протез—брюшина | 2,0 [1,0; 2,2] | 3,0 [3,0; 3,0] | 2,5 [2,0; 3,0] | 0,047* |
| Формирование неоперитонеума | 2,0 [2,0; 2,8] | 2,5 [1,8; 3,0] | 2,5 [2,2; 2,8] | 0,771 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3]. * — статистически значимые различия.
Рис. 14. Соединительнотканные тяжи, покрытые неоперитонеумом, над поверхностью вновь образованной брюшины при использовании антиадгезивных барьерных средств Adept и Мезогель к 45-м суткам эксперимента.
а — образец с барьерным средством Adept; б — образец с барьерным средством Мезогель. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.
Рис. 15. Полуколичественная оценка выраженности соединительнотканных тяжей, покрытых неоперитонеумом, локализующихся над основной поверхностью вновь образованной брюшины при использовании антиадгезивных барьерных средств Adept и Мезогель к 45-м суткам эксперимента.
* — статистически значимые различия.
Обсуждение
Усовершенствование методов профилактики спайкообразования при герниопластике IPOM, имеющей перед другими методами минимально инвазивной вентральной герниопластики такие преимущества, как короткая кривая обучения и меньшая продолжительность операции при сопоставимой частоте рецидивов, может позволить данной операции сохранить лидирующие позиции в этой области хирургии. Не секрет, что именно образованием спаек при IPOM ряд хирургов обосновывают внедрение сложных эндовидеохирургических интерстициальных методик реконструкции брюшной стенки даже при грыжах небольших размеров. Зачастую опыт хирурга в выполнении подобных операций достигается за счет превышения показаний именно при грыжах малого и среднего размера, что в ряде случаев также значительно повышает риск развития тяжелых осложнений у пациентов [14].
Минимизировать количество висцеропариетальных сращений при герниопластике IPOM возможно за счет усовершенствования структуры эндопротеза и фиксаторов, оптимизации технических приемов, применения медикаментозных средств, имеющих различные точки приложения [15, 16]. По нашему мнению, наиболее интересными с хирургической точки зрения являются жидкие или гелеобразные антиадгезивные барьерные препараты, основной механизм действия которых — разделение внутренних органов на время, необходимое для восстановления брюшины (гидрофлотация). Их действие хорошо понятно хирургам и при повторных операциях позволяет визуально оценить получаемые результаты.
Преимущество жидких или гелеобразных барьеров состоит в профилактическом воздействии не только непосредственно в месте хирургического вмешательства, но в других отделах брюшной полости, что невозможно при использовании мембранных антиадгезивов [17]. При описанных преимуществах жидкие и гелеобразные противоспаечные барьерные средства могут иметь и недостатки. Одним из таких негативных факторов, способных повлиять на результаты герниопластики IPOM, может быть влияние на процессы интеграции протеза в ткани брюшной стенки. Этот вопрос остается неизученным, и одна из задач данной работы заключалась в получении на него ответа.
Проведенное исследование показало, что применение антиадгезивов не влияло на общее состояние животных. Кроме того, не отмечено локальных реакций и осложнений, таких как отек половых губ или брюшной стенки, в единичных случаях описанных у пациентов при использовании икодекстрина [18].
Проведение аутопсии на 45-е сутки показало, что при использовании барьерного средства Мезогель в брюшной полости остается умеренное количество продуктов биодеградации карбоксиметилцеллюлозы в виде непрозрачного экссудата желтоватого цвета. Тонкий слизистый слой экссудата определялся также на париетальной и висцеральной брюшине, в основном в тех зонах брюшной полости, где он изначально вводился. Такое явление может быть связано с длительным, в ряде случаев до 120 дней, периодом выведения высокомолекулярной фракции препарата [19]. При применении барьера Adept подобное не наблюдалось.
Применение противоспаечных барьерных средств к 45-м суткам препятствовало ретракции эндопротезов. Это проявлялось увеличением их площади, при этом данному процессу был более подвержен эндопротез Фторэкс. Нельзя исключить, что это связано с особенностью структуры эндопротеза — ее трикотажным переплетением.
Несмотря на то что статистически значимых различий параметров спайкообразования при применении антиадгезивов не получено, имелась тенденция к уменьшению количества эндопротезов со спайками и смещению в сторону образования менее распространенных и менее плотных сращений. При этом относительно лучшие результаты получены при использовании препарата из карбоксиметилцеллюлозы Мезогель. Еще одной важной особенностью применения противоспаечных средств явилось полное отсутствие спаек с паренхиматозными и полыми органами, что косвенно может снизить риск развития такого клинически значимого патологического состояния, как спаечная кишечная непроходимость.
Мезогель не оказывал клинически значимого влияния на параметры биомеханической прочности комплекса протез—ткань, соответственно, можно ожидать, что его применение в качестве аддитива при интраперитонеальной протезирующей герниопластике не приведет к увеличению количества рецидивов, связанных с задержкой интеграции. В то же время ряд показателей, таких как толщина комплекса протез—ткань и среднее разрывное удлинение, при применении препарата Adept оказался достоверно ниже. При этом снижения средней разрывной нагрузки, наиболее достоверно свидетельствующей о прочности образующегося комплекса, не отмечено. Таким образом, комплекс становился тоньше, но не изменялась прочность, что является благоприятным для организма фактором. Данные результаты требуют проведения дальнейших исследований, так как непонятен механизм возникновения этих изменений.
Гистологические исследования в группах выявили различия по ряду параметров. Помимо того, что при использовании антиадгезива было подтверждено увеличение площади сетки, отмечено уменьшение толщины собственной пластинки брюшины. Возможно, это возникает за счет того, что при использовании барьерных средств сетчатый имплантат более равномерно распределяется по поверхности собственной пластинки брюшины, вследствие чего в дальнейшем лучше интегрируется. Отмечено также, что за счет влияния на клеточные компоненты антиадгезивные средства приводят к некоторому уменьшению воспалительной инфильтрации и фиброза вокруг нитей сетки.
Еще одним положительным эффектом применения барьерных средств являлось более выраженное развитие разнокалиберных соединительнотканных тяжей, покрытых неоперитонеумом, определяющихся над поверхностью вновь образованной брюшины. Причем при использовании препарата Adept этот эффект был более выражен, чем в случае использования препарата Мезогель. Одним из объяснений увеличения количества тяжей может быть более устойчивый баланс между воспалительным и репаративным процессом (пролиферацией) клеток базового перитонеума. Нельзя исключить, что именно выраженность развития подобных образований определяет антиадгезивные свойства барьера.
Подводя итог, следует отметить, что положительные результаты нашего исследования позволяют перенести дальнейшее тестирование в клинику, так как все использованные препараты и имплантаты разрешены к клиническому применению.
Заключение
Проведенное исследование показало, что применение противоспаечных барьерных средств Adept и Мезогель при интраперитонеальной пластике IPOM не вызывает клинически значимых побочных реакций или осложнений. Оценка результатов на 45-е сутки показала, что антиадгезивы приводят к уменьшению ретракции эндопротезов. Этот эффект более выражен при применении протеза Фторэкс. Уменьшение параметров спайкообразования при данном размере выборки не достигло достоверных значений, однако отмечена тенденция к снижению выраженности адгезивных процессов. Это наиболее заметно при использовании препарата Мезогель. Еще одной важной особенностью является предотвращение спайкообразования с паренхиматозными органами. Мезогель не влияет на показатели биомеханической прочности комплекса протез—ткань, а Adept, не изменяя прочности комплекса, способствует уменьшению его толщины, что косвенно свидетельствует об образовании физиологически более полноценного рубца.
Наша работа подтверждает целесообразность проведения дальнейших экспериментальных и клинических исследований, цель которых — поиск оптимальной конструкции эндопротеза, метода его фиксации и способа профилактики спайкообразования, что позволит устранить такие ограничивающие применение герниопластики IPOM недостатки, как хроническая послеоперационная боль и спаечный процесс.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.Л. Матвеев, В.П. Армашов, А.М. Белоусов
Сбор и обработка материала — В.П. Армашов, А.М. Белоусов, П.А. Потапов, Д.Д. Шкарупа, Т.Ю. Анущенко, Т.С. Филипенко, К.О. Тимофеева
Статистическая обработка — В.П. Армашов, А.М. Белоусов, П.А. Потапов, К.О. Тимофеева
Написание текста — В.П. Армашов, А.М. Белоусов, П.А. Потапов, Т.Ю. Анущенко, Т.С. Филипенко, К.О. Тимофеева
Редактирование — В.П. Армашов, Н.Л. Матвеев, А.М. Белоусов, Д.Д. Шкарупа
Participation of authors:
Concept and design of the study — N.L. Matveev, V.P. Armashov, A.M. Belousov
Data collection and processing — V.P. Armashov, A.M. Belousov, P.A. Potapov, D.D. Shkarupa, T.Yu. Anushchenko, T.S. Filipenko, K.O. Timofeeva
Statistical processing of the data — V.P. Armashov, A.M. Belousov, P.A. Potapov, K.O. Timofeeva
Text writing — V.P. Armashov, A.M. Belousov, P.A. Potapov, T.Yu. Anushchenko, T.S. Filipenko, K.O. Timofeeva
Editing — V.P. Armashov, N.L. Matveev, A.M. Belousov, D.D. Shkarupa
Исследование проведено при поддержке ООО «Линтекс».
The study was carried out with the support of Lintex LLC.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.