Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и обусловленная им тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - наиболее опасные осложнения беременности и послеродового периода. Частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у беременных составляет до 5 случаев на 1000 женщин, что в несколько раз выше, чем у небеременных. Этот показатель имеет тенденцию к увеличению [1-3].

Беременность представляет собой тромбоопасное состояние в связи с увеличением количества некоторых факторов свертывания крови (VII, VIII, IX и фибриногена) и ослаблением системы фибринолиза, дилатацией, снижением тонуса венозной стенки за счет усиливающегося действия прогестерона, а также нарушением венозного оттока из нижних конечностей [1, 4, 5]. Подобные изменения готовят организм беременной к родам и уменьшению возможной кровопотери. Однако достаточно часто активация свертывающей компоненты гемостаза приобретает патологический характер. Сама по себе беременность не является причиной развития тромбоэмболических осложнений. Основой для развития флеботромбоза служат физиологическая гиперкоагуляция, повышение вязкости крови, формирование стаза крови в венах таза и нижних конечностей на фоне изменений гормонального статуса и топографоанатомических соотношений сосудов и органов малого таза [4, 6].

Ведение беременных с ВТЭО представляет собой сложную задачу, что обусловлено особым социальным и медицинским статусом женщины, а также серьезными ограничениями, которые налагает на действия врачей необходимость исключения или минимизации негативного влияния диагностических и лечебных манипуляций на плод.

Цель настоящего исследования - анализ опыта, накопленного клиникой при лечении беременных с ТГВ и ТЭЛА, и оптимизация хирургической тактики у данной группы пациенток.

В клинике факультетской хирургии с 1996 по 2006 г. находились на лечении 100 беременных с ТГВ. 15 женщин были доставлены с симптоматикой ТЭЛА. Возраст больных колебался от 15 лет до 41 года (средний возраст 28,5 года), срок беременности - от 5 до 40 нед (средний 28 нед). В I триместре беременности находились 19 женщин, во II триместре - 18, в III триместре - 63.

Основной задачей инструментального обследования было определение эмболоопасности тромба. В 98 случаях первым этапом обследования стало ультразвуковое ангиосканирование. В 16 наблюдениях потребовалось дополнительно провести ретроградную илиокавографию. У 2 беременных с помощью данного метода провели первичное обследование состояния проксимального венозного русла. Ангиопульмонографию выполнили 8 женщинам с ТЭЛА.

В 87 случаях ТГВ имел проксимальную, в 13 - дистальную локализацию. ВТЭО у большинства находившихся под нашим наблюдением беременных (63%) развились в III триместре. Это позволяет характеризовать указанный период как наиболее тромбоопасный. В III триместре значительно замедляется кровоток в системе нижней полой вены (НПВ) в результате снижения венозного тонуса (гормональные влияния) и сдавления растущей маткой магистральных вен, а также возрастает прокоагулянтный потенциал крови.

Выбор хирургической тактики лечения при ВТЭО у беременной зависел не только от патологического процесса (локализации и эмболоопасности тромбоза), но также от гестационного срока, поскольку более всего ограничивают действия хирурга степень зрелости плода и размеры матки. Целесообразно соотнесение триместра беременности и возможных в этот период хирургических вмешательств.

У 4 из 56 беременных с ТЭЛА при инструментальном обследовании был обнаружен неэмболоопасный (окклюзивный и пристеночный) тромбоз. В 8 случаях он осложнил течение I триместра, в 11 - II триместра и в 37 - III триместра беременности. В этой подгруппе назначали прямые антикоагулянты и эластическую компрессию нижних конечностей. Одной беременной с массивной легочной эмболией проведена тромболитическая терапия, у остальных пациенток, учитывая характер поражения сосудистого русла легких, от проведения тромболизиса было решено воздержаться. В среднем, лечение в стационарных условиях продолжалось до 2 нед. Нарастания уровня тромбоза, формирования его эмболоопасных вариантов, легочной эмболии к моменту выписки из стационара у этих пациенток не зафиксировали.

Неблагоприятный исход беременности отмечен у одной женщины, поступившей в хирургический стационар с массивной ТЭЛА. По жизненным показаниям была начата тромболитическая терапия, на фоне которой произошел самопроизвольный выкидыш.

В отдаленном периоде течение беременности отслежено у 27 женщин. У 21 больной беременность протекала без осложнений, у 6 сохранялись те осложнения (гестоз, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода), с которыми они поступали в хирургический стационар. Осложнений беременности, обусловленных проведением антитромботической терапии и длительной антикоагулянтной профилактикой, мы не наблюдали. Самостоятельно родили 17 женщин, в 10 случаях родоразрешение из-за особенностей акушерской ситуации (в частности, в связи с гестозом) было выполнено путем кесарева сечения.

В 44 случаях проксимальная часть тромба имела эмболоопасный характер, существовала угроза ТЭЛА, что потребовало выполнения хирургических вмешательств с целью ее предотвращения. У женщин, находившихся в I триместре беременности, при ультразвуковом исследовании у 6 выявили эмболоопасный тромбоз илиокавального, у 3 - бедренно-подколенного сегмента. В 2 случаях при ультразвуковом ангиосканировании верхушку тромба в НПВ визуализировать не удалось, в связи с чем выполнили ретроградную илиокавографию, данные которой подтвердили эмболоопасный характер тромботического поражения.

В I триместре беременности выбор хирургического способа профилактики ТЭЛА значительно ограничен вследствие того, что плод в этот период наиболее чувствителен к внешним влияниям, а последствия их ведут к нарушениям эмбриогенеза. Наиболее безопасной для плода при поражении илиокавального сегмента мы считаем пликацию НПВ. Имплантация кава-фильтра, сопровождающаяся рентгеновским облучением, возможна, когда предполагается прерывание беременности по желанию больной либо при патологии самой беременности (показания к прерыванию определяет акушер-гинеколог). В таких случаях следует имплантировать кава-фильтр (желательно, съемный), а затем прервать беременность (см. схему).

Всем 11 пациенткам с эмболоопасным ТГВ на этом сроке гестации провели оперативные вмешательства: в 8 случаях пликацию НПВ, в 1 - тромбэктомию из общей бедренной вены, 2 больным имплантировали съемный кава-фильтр.

Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Тромбоза НПВ, ТЭЛА, летальных исходов не было. В одном случае произошла эмболия в зону пликации НПВ. Оба съемных кава-фильтра были удалены в течение 2 мес. Беременность сохранена у 5 женщин, еще у 5 проведено прерывание беременности (в 3 случаях по медицинским показаниям, в 2 - по желанию женщины), у 1 больной произошел самопроизвольный аборт на фоне тромболитической терапии (этой же больной планировалось прервать беременность в связи с проведением ангиопульмонографии).

Во II триместре беременности оперировали 7 пациенток по поводу флотирующего тромбоза илиокавального и/или бедренно-подколенного сегмента.

В этот период выбор лечебной тактики наиболее труден: с одной стороны, возможно использование любого способа профилактики ТЭЛА, так как отсутствуют абсолютные противопоказания к применению рентгеновских методов диагностики и эндовазальных вмешательств, с другой - размеры беременной матки, сдавливающей сосуды, могут создавать технические сложности при имплантации кава-фильтра и при выполнении тромбэктомии из илиокавального сегмента.

Во всех случаях выполнили пликацию НПВ. У одной из пациенток с распространением флотирующего тромба на супраренальный отдел НПВ первым этапом выполнена тромбэктомия из супраренального, ренального и инфраренального отделов НПВ, а затем ее пликация механическим швом тотчас дистальнее почечных вен.

В одном случае в послеоперационном периоде произошла эмболия в область пликации ТЭЛА. Летальных исходов не было. Беременность сохранена у всех женщин.

В III триместре беременности выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА зависит не только от размеров матки, но и от течения беременности и степени зрелости плода. Увеличение матки не всегда позволяет достоверно оценить проксимальную границу и характер верхушки тромба, что значительно осложняет выбор оптимальной лечебной тактики. Наше отношение к выбору метода лечения в подобных случаях менялось с накоплением опыта. До 2004 г. все тромбы, эмболоопасность которых не была точно установлена при инструментальном обследовании, мы расценивали как потенциально эмболоопасные и выполняли пликацию НПВ. В последующем мы обратили внимание на результаты ультразвуковых исследований, выполненных в раннем послеродовом периоде, которые свидетельствовали, что верхняя граница посттромботических изменений в илиокавальном сегменте, как правило, совпадала с границей тромба, выявленной при ультразвуковом ангиосканировании во время беременности. Вероятно, увеличенная матка не только сдавливает подвздошные вены, но и препятствует проксимальному нарастанию тромбоза. В связи с этим после 2004 г. при отсутствии возможности визуализировать проксимальную часть тромба мы проводили хирургическое вмешательство только у женщин с доношенной беременностью, сочетая его с кесаревым сечением. Подобную тактику использовали и в случаях, когда при беременности меньшего срока у женщин с илиокавальным тромбозом возникала необходимость в преждевременном оперативном родоразрешении из-за осложнений самой беременности (например, из-за преждевременной отслойки плаценты).

Что касается иных хирургических вмешательств, направленных на предотвращение ТЭЛА, то значительное увеличение размеров матки и сдавление ею НПВ и подвздошных вен делает практически невозможным надежную имплантацию кава-фильтра и тромбэктомию из илиокавального сегмента.

Выполнение тромбэктомии из начального отдела наружной подвздошной вены технически возможно, но выраженная венозная гипертензия и стаз крови на фоне сдавления подвздошных вен маткой обусловливает высокий риск ретромбоза в послеоперационной периоде. Методом выбора остается пликация НПВ (см. схему).

При этом в случае доношенной беременности (соответствующей зрелости плода) возможно выполнение ее одномоментно с оперативным родоразрешением, выбор способа которого у этой группы женщин определяется хирургической ситуацией. Наличие эмболоопасного тромба в случае, когда в любой момент может начаться родовая деятельность, требует проведения хирургической профилактики ТЭЛА в экстренном порядке, до развития потужного периода. Необходимость лапаротомии для выполнения пликации НПВ, зрелость плода и возможное развитие родовой деятельности в ближайшем послеоперационном периоде диктуют необходимость кесарева сечения (см. схему).

В III триместре беременности и в предродовом периоде хирургические вмешательства выполнили у 26 пациенток с эмболоопасным илиокавальным тромбозом (в 7 случаях осложнившимся ТЭЛА). Больные были разделены на две подгруппы в зависимости от возможности проведения родоразрешения в ближайшее после поступления в стационар время. Возможность или необходимость проведения скорого родоразрешения определял акушер-гинеколог после осмотра женщины и ультразвукового исследования плода.

В 12 случаях плод признали незрелым, беременность недоношенной, но само течение беременности не нарушенным. Этим пациенткам провели пликацию НПВ (9 наблюдений), тромбэктомию из наружной подвздошной и общей бедренной вены (1), имплантацию постоянного кава-фильтра (2). Имплантация кава-фильтра проведена в тех случаях, когда срок беременности составил 26 и 28 нед, увеличение матки признано незначительным, однако в дальнейшем от подобного подхода мы отказались.

У 9 женщин беременность была признана доношенной, а родоразрешение возможным. Всем этим женщинам было проведено родоразрешение путем кесарева сечения одномоментно с пликацией НПВ.

Провести преждевременное оперативное родоразрешение потребовалось у 5 женщин: у 2 в связи с развитием осложнений со стороны плода (внутриутробное инфицирование, синдром задержки внутриутробного развития), у 2 - из-за преждевременной отслойки плаценты на фоне тромболитической терапии по поводу массивной ТЭЛА. Еще у 1 больной произошло дородовое излитие вод. Во всех этих случаях также были проведены одномоментно пликация НПВ и оперативное родоразрешение.

В послеоперационном периоде у 2 пациенток развился тромбоз НПВ до зоны пликации, в обоих случаях ему предшествовал метроэндометрит после кесарева сечения. У больной после тромбэктомии из наружной подвздошной и общей бедренной вены развился ее ретромбоз (тромб носил пристеночный характер). Случаев ТЭЛА мы не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде умерла одна пациентка. Причиной неблагоприятного исхода послужило атоническое маточное кровотечение с развитием ДВС-синдрома.

Из числа женщин, которым родоразрешение не производили, у 1 на сроке 26 нед с привычным невынашиванием и антифосфолипидным синдромом произошел выкидыш на следующие сутки после пликации НПВ. Так как выкидыш произошел живым плодом, это расценили как преждевременные роды. У остальных пациенток в дальнейшем беременность протекала без осложнений.

Таким образом, летальность после хирургических вмешательств у беременных с ВТЭО составила 2,3% (1 случай из 44). Беременность после оперативного вмешательства была сохранена в 73,3% случаев (22 из 30 женщин с недоношенной беременностью). В 14 наблюдениях одномоментно с пликацией НПВ было выполнено кесарево сечение. У 5 больных беременность потребовалось прервать в связи с проведением рентгеноконтрастного исследования на ранних сроках или по желанию пациентки. В одном случае произошел выкидыш на фоне тромболитической терапии, в другом - диагностирована внутриутробная гибель плода и еще у одной больной развились преждевременные роды в раннем послеоперационном периоде.

Выбор лечебной тактики у беременных с ТГВ является одной из наиболее сложных проблем, возникающих в хирургической практике. Можно назвать две основные причины, которые затрудняют проведение исследований в этом направлении. Первая - сложность в накоплении достаточно обширного материала. Даже в нашу клинику, традиционно специализирующуюся на диагностике и лечении ВТЭО, за 10 лет были госпитализированы всего 100 беременных. Вторая - практически невозможно планирование и проведение клинических исследований с использованием принципов доказательной медицины ввиду необходимости принятия в кратчайшие сроки решения о тактике лечения матери и плода. Нет и, видимо, не может быть единой жесткой схемы для всех возможных случаев. Не исключено, что при выборе способа лечения венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности необходимо учитывать не только вид тромбоза и гестационный срок, но и индивидуальные особенности течения данной беременности.

Наши результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев ситуацию удается разрешить благополучно. Мы надеемся, что опыт нашей клиники будет полезен всем хирургам, которым приходится заниматься лечением беременных с ТГВ, и предлагаем всем заинтересованным и имеющим свой взгляд на проблему коллегам поделиться своими данными.