Введение
Венозные тромбоэмболические осложнения до настоящего времени являются актуальной проблемой медицины вследствие постоянного роста их количества и отсутствия тенденции к улучшению результатов лечения больных. В последние годы в связи с пандемией коронавирусной инфекции регистрируется до 300 случаев тромбозов глубоких вен (ТГВ) и до 50 — ассоциированной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на 100 000 населения [1].
При этом у большинства больных ТГВ вовремя не диагностируется, что приводит к развитию тотально-субтотального поражения венозного русла нижних конечностей [2]. Тромбоз всех магистральных вен вызывает острую венозную недостаточность тяжелой степени, переход процесса на микроциркулярное русло с развитием белой и синей флегмазии, а нередко и венозной гангрены [3]. Стандартное консервативное лечение с применением современных антикоагулянтов в запущенных случаях не позволяет прервать тромботический процесс. Поэтому резко возрастает роль эндоваскулярных методов лечения ТГВ, из которых наибольшее распространение получили регионарный катерный тромболизис и чрескожная механическая тромбэктомия [4, 5]. Большинство зарубежных авторов в случае развития тяжелой формы острой венозной недостаточности рекомендуют одновременное применение тромболизиса и чрескожной механической тромбоэкстракции, что получило название фармакомеханической тромбэктомии [6]. В Российских клинических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений для тромболизиса рекомендуют использовать стрептокиназу, урокиназу и алтеплазу, а для чрескожной механической тромбэктомии — системы Ангиоджет (Angiojet Thrombectomy system) и Аспирекс Страуб (AspirexStraub). При этом рекомендации ограничивают срок применения андоваскулярных технологий первыми 14 днями с момента развития тромбоза [7]. На практике больные поступают в клинику на поздних сроках развития заболевания с тотально-субтотальными тромбозом и тяжелой острой венозной недостаточностью, рефрактерной к консервативному лечению.
Цель исследования — улучшить результаты лечения тотально-субтотального ТГВ на поздних сроках заболевания путем применения факмакомеханической тромбэктомии.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 40 больных ТГВ. В исследование включены больные старше 18 лет с длительностью тромбоза не более 14 сут, с тотально-субтотальным поражением глубоких вен, не имеющие противопоказаний к фибринолитической и антикоагулянтной терапии.
Диагностическая программа была традиционной и включала рутинные клинические и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмму, ультразвуковое исследование венозной системы, флебографию, магнитно-спиральную компьютерную томографию легких с контрастированием.
Пациенты разделены на 2 статистически однородные группы методом случайной выборки по полу, возрасту, длительности заболевания и распространенности тромбоза. В 1-ю группу (n=20; 8 мужчин, 12 женщин, средний возраст 57,1±5,7 года, длительность заболевания 8,3±3,4 сут) вошли пациенты, которым проводили стандартную консервативную терапию в условиях сосудистого отделения больницы скорой медицинской помощи Курска. Стартовую терапию в течение 3—7 сут осуществляли нефракционным гепарином в дозировке 500 ед. на 1 кг массы тела в сутки. Средняя суточная доза гепарина варьировала от 30 000 до 50 000 ед. После снижения интенсивности болевого и отечного синдромов гепаринотерапию прекращали с последующим переходом на применение орального антикоагулянта апиксабана в суточной дозе 10 мг в течение 6 мес. Кроме того, в стационаре больные получали флеботоники (детралекс 1000 мг 1 раз в день), средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифилин 5 мл внутривенно в течение 10 дней), магнитотерапию и эластическое бинтование пораженной конечности.
Во 2-й группе (n=20; 9 мужчин, 11 женщин, средний возраст 57,2±5,6 года, длительность заболевания 9,1±2,3 сут) проводили эндоваскулярное лечение в условиях сосудистого отделения областной клинической больницы Орла. Лечение начинали со стандартной рентгеноконтрастной восходящей флебографии в положении пациента лежа на животе. Под ультразвуковым контролем производили пункцию задней большеберцовой вены в медиальной подлодыжечной ямке. После определения распространения тромбоза в венозной системе и степени эмбологенности проксимальной части из того же доступа с помощью гидрофильного проводника устанавливали катетер Cragg-McNamara или Fontain 5 F с микроперфорационными отверстиями через каждые 2 см для равномерного введения фибринолитического препарата по всей длине тромба. Катетер продвигали под рентгенконтролем в толщу тромба с погружением рабочей части катетера с микроперфорациями в тромб и выходом его дистального конца на уровне головки тромба. После этого производили регионарный тромболизис препаратом алтеплаза в течение 48 ч. Средний суточный объем алтеплазы составлял 50 мг.
Алтеплазу вводили в начальной дозе 5 мг в катетер болюсно, а затем по 2 мг/ч с помощью инфузионного насоса.
Выполняли контрольную флебографию, при которой у всех больных наблюдали остаточный тромботический стеноз >70% диаметра вены, что служило показанием для выполнения на 3-и сутки эндоваскулярной тромбэкстракции. Для этой цели использовали эндоваскулярный катетер — тромбэкстрактор ротационного типа диаметром 6—8 F, который представляет собой металлическую спираль с атравматической головкой на конце и двумя отверстиями по бокам для аспирации тромба. Частота вращения спирали от 30 000 до 40 000 об/мин. Тромбэкстрактор вводили по предварительно установленному интрадьюссеру в просвет задней большеберцовой вены и медленно, со скоростью 1 см в течение 5 с, продвигали в проксимальном направлении сначала в подколенную, затем в бедренную и далее в подвздошную вену. Удаление тромботических масс производили с помощью аспиратора, присоединенного к тромбэкстрактору. По окончании тромбэкстракции выполняли контрольное флебографическое исследование. Эндоваскулярное лечение проводили на фоне описанной выше консервативной терапии больных 1-й группы, за исключением гепарина, вместо которого сразу назначали апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки.
Через 1 год после окончания лечения проводили контрольное клиническое и ультразвуковое исследования венозной системы нижних конечностей. При ультразвуковых исследованиях определяли степень проходимости глубоких вен: <50% — минимальное, 50—99% — частичное, 100% — полное.
Для определения клинических проявлений степени выраженности венозного оттока после лечения применяли шкалу Villalta [8].
Статистическая обработка материалов выполнена с использованием методов однофакторного дисперсного и корреляционного анализа и критерия согласия Пирсона (χ2).
Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
При спиральной компьютерной томографии легких ТЭЛА до начала лечения выявлена у 2 (5%) больных — по 1 случаю в каждой группе. У пациентки в 1-й группе она проявлялась инфаркт-пневмонией, а у пациента во 2-й группе — была бессимптомной. После проведенного лечения клинические и рентгенологические симптомы ТЭЛА исчезли.
Распространенность ТГВ представлена в табл. 1.
Таблица 1. Распространенность тромбоза глубоких вен
| Тромбированные вены | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | Всего (n=40) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Задние большеберцовые, подколенная, бедренная, наружная подвздошная | 5 | 25 | 3 | 15 | 8 | 20 |
| Задние большеберцовые, подколенная, наружная подвздошная и общая подвздошная | 15 | 75 | 17 | 85 | 32 | 80 |
Статистически достоверных различий по протяженности тромбозов между группами больных не обнаружено. Эндоваскулярные технологии применяли в 4 раза чаще у пациентов с тотальным тромбозом, чем с субтотальным. Последнее было обусловлено более частым развитием резко выраженной острой венозной недостаточности у больных с поражением всех глубоких всех нижних конечностей.
Флотация верхушки тромба выявлена у 6 (15%) больных: у 2 в 1-й и у 4 во 2-й группе. Длина флотирующего участка тромба составляла от 2 до 4 см. После проведения адекватной антикогулянтной терапии гепарином у больных 1-й группы произошла фиксация тромба к стенке вены. У пациентов 2-й группы после проведения фибринолитической терапии произошел лизис тромба. Угроза легочной эмболии была ликвидирована. Показаний для установки кава-фильтра и летальных исходов не отмечено.
Частота и виды геморрагических осложнений антикоагулянтной и фибринолитической терапии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Частота и виды геморрагического синдрома
| Виды геморрагий | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Кожные геморрагии | 1 | 5 | 2 | 10 |
| Носовое кровотечение | 1 | 5 | — | — |
| Кровоточивость десен | 1 | 5 | — | — |
| Маточное кровотечение | — | — | 1 | 5 |
| Мочевое кровотечение | — | — | 1 | 5 |
| Гематома мягких тканей | — | — | 1 | 5 |
| Всего | 3 | 15 | 5* | 25* |
Примечание. * — p<0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.
Различные осложнения антикоагулянтной и фибринолитической терапии зарегистрированы у 8 (20%) больных.
У большинства больных 1-й группы после введения гепарина в подкожную клетчатку параумбиликальной области живота в месте инъекций образовывались кровоизлияния, которые не требовали каких-либо лечебных мероприятий и самостоятельно исчезали. Системные проявления геморрагического синдрома (кожные, носовые, ротоглоточные) развились в единичных случаях на фоне длительного приема апиксабана на амбулаторном этапе лечения. При развитии геморрагий больной прекращал прием антикоагулянта, затем дозу препарата снижали в 2 раза, до 2,5 мг 2 раза в сутки. Геморрагический синдром не рецидивировал.
У каждого 4-го пациента 2-й группы после проведения фибринолитической терапии развились те или иные проявления геморрагического синдрома. При этом возникали как наружные, так и внутренние геморрагии. Кожные геморрагии не требовали специального лечения и исчезали через 2—3 дня после применения эндоваскулярных технологий. Лечение гематомы мягких тканей потребовало чрескожных пункций под ультразвуковым контролем. Внутренние кровотечения (мочевое и маточное) были большими по объему и требовали проведения гемостатической терапии. После прекращения кровотечения больным назначили минимальные дозы апиксабана по 2,5 мг 2 раза в сутки. Кровотечения не рецидивировали.
Проходимость глубоких вен через 1 год после развития тромбоза представлена в табл. 3.
Таблица 3. Проходимость глубоких вен
| Степень проходимости | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | Всего (n=40) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Полная | 4 | 20 | 11 | 55* | 15 | 37,5 |
| Частичная | 9 | 45 | 5 | 25* | 14 | 35 |
| Минимальная | 7 | 35 | 4 | 20* | 11 | 27,5 |
Примечание. * — p<0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.
В 1-й группе не удалось восстановить просвет тромбированных вен у 3 (15%) больных. Еще у 4 (20%) пациентов этой группы через 1 год просвет вен был минимальным и составил 10—20%. Эффективная реканализация (полная + частичная) произошла у 13 (65%) пациентов, которым проводили лишь антикоагулянтную терапию.
Во 2-й группе восстановить просвет вен в той или иной степени после эндоваскулярного лечения удалось у всех больных. Лишь у 4 (20%) пациентов просвет вен достигал 30—45%, у остальных 16 (80%) — реканализация была достаточно эффективной. Эффективность реканализации у пациентов 2-й группы после проведения фармакомеханической тромбэктомии повысилась на 15% по сравнению с больными 1-й группы, которым проводили консервативное лечение.
Результаты клинического обследования больных представлены в табл. 4.
Таблица 4. Степень выраженности нарушения венозного оттока
| Степень выраженности | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | Всего (n=40) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Отсутствует | 4 | 20 | 11 | 55* | 15 | 37,5 |
| Слабая | 9 | 45 | 5 | 25* | 14 | 35 |
| Средняя | 4 | 20 | 4 | 20 | 8 | 20 |
| Сильная | 3 | 15 | — | — | 3 | 7,5 |
Примечание. * — p<0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.
В 1-й группе клинические проявления нарушений венозного оттока зарегистрированы у 16 (80%) больных. При этом у 7 (35%) пациентов выявлены среднетяжелые нарушения, требующие продолжения интенсивного консервативного лечения для предупреждения развития посттромботической болезни. Во 2-й группе нарушения венозного оттока развились у 9 (45%) пациентов, из них только у 4 (20%) отмечена средняя степень нарушений. Применение методов эндоваскулярного лечения позволило на 35% снизить частоту клинических проявлений нарушений венозного оттока.
Обсуждение
Первым предметом дискуссии является эффективность антикоагулянтной терапии. Проведенное нами ранее исследование показало, что традиционная антикоагулянтная терапия ингибиторами фактора Ха свертывания крови при тотально-субтотальном поражении венозного русла недостаточно эффективна [9]. Поэтому в нашем исследовании для оптимизации антикоагулянтной терапии у пациентов 1-й группы проводили предварительную гепаринотерапию в максимальных дозах до снижения интенсивности болевого и отечного синдромов. Следует подчеркнуть, что нефракционный гепарин в комплексе с антитромбином III является наиболее эффективным антикоагулянтом, который блокирует факторы свертывания крови IIa, IXa, Xa, XIa, XII, тогда как современные оральные антикоагулянты блокируют лишь один фактор свертывания крови.
Вторым предметом дискуссии является необходимость применения кава-фильтров при лечении флотирующих тромбозов глубоких вен. Наше исследование показало, что адекватная антикоагулянтная терапия при консервативном лечении ТГВ позволяет в течение 1—2 сут фиксировать верхушку тромба к стенке вены. При проведении фибринолитической терапии во всех случаях произошел лизис флотирующего участка тромба. Результаты исследования полностью совпадают с рекомендациями Европейского кардиологического общества, которое считает, что показанием для установки кава-фильтра при флотирующем тромбозе является невозможность проведения адекватной антикоагулянтной и фибринолитической терапии [10].
Проведение фармакомеханической тромбэктомии позволяет улучшить результаты лечения больных с тотально-субтотальным поражением глубоких вен нижних конечностей. Увеличение частоты геморрагических осложнений при применении фибринолитической терапии свидетельствует о необходимости совершенствования технологии ее проведения.
Заключение
Фармакомеханическая тромбэктомия позволяет повысить эффективность реканализации глубоких вен на 15%, снизить клинические проявления нарушений венозного оттока на 35% по сравнению с группой больных с традиционным консервативным лечением.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.