Введение
Заболевания вен нижних конечностей наблюдаются у 50—70% взрослого населения в мире, с явной тенденцией ежегодного увеличения флебологических больных [1]. В Российской Федерации более 60 млн взрослых в возрасте старше 18 лет нуждаются в специализированной флебологической помощи [2, 3].
Тяжелым осложнением заболеваний вен служит тромбоэмболия легочной артерии, развивающаяся у пациентов с тромбозом глубоких вен. Вместе с тем активные усилия исследователей и клиницистов в последние годы сделали возможным высокоэффективное медикаментозное и хирургическое лечение и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений, что позволило успешно контролировать ситуацию у многих пациентов, а также значительно снизить угрозу развития легочной эмболии [4, 5]. Помимо этого, все большее внимание в настоящее время уделяется тяжелому отдаленному осложнению тромбоза глубоких вен — посттромботической болезни (ПТБ), часто приводящей к инвалидности [6].
Одним из важных аспектов проблемы заболеваний вен служит взаимосвязь нарушений функционирования венозной и лимфатической систем. Расстройства венозного оттока приводят к вторичным нарушениям в лимфатическом русле. Изменения в лимфатической системе, характеризующиеся развитием сложно корригируемой декомпенсации резорбционной и транспортной функций лимфатической системы, влияют на развитие и исход заболевания [7—9]. Вместе с тем предлагаемые для работы с венозными больными клинические рекомендации, классификации и оценочные шкалы, среди которых наиболее широко используются такие инструменты, как CEAP, МКБ-10, VCSS (Venous Clinical Severity Score), Villalata, не учитывают сопутствующую лимфатическую патологию [6]. Между тем, развивающиеся вследствие заболевания вен нарушения лимфатического оттока могут иметь столь заметную выраженность, что требуют коррекции лечебной тактики. Научные исследования в этой области практически отсутствуют. Отсутствие внимания к этим аспектам со стороны экспертов ведет на практике к недоучету возникающих проблем и, как следствие, не позволяет практическим врачам использовать современные лимфологические подходы в лечении заболеваний вен нижних конечностей. Это в значительной степени снижает эффективность лечения.
Цель работы — представить опыт использования лимфологических подходов в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей.
Материал и методы
С 1999 по 2019 г. под наблюдением находились 692 пациента с заболеваниями вен нижних конечностей. Среди них было 153 больных с тромбофлебитом подкожных вен, 154 — с тромбозом глубоких вен, у 385 пациентов были диагностированы хронические заболевания вен.
Для уточнения состояния лимфатической системы использовали рентгеноконтрастную лимфографию у 22 пациентов, радиоизотопную лимфосцинтиграфию у 75 пациентов и ультразвуковое ангиосканирование у 325 пациентов.
Радионуклидную лимфосцинтиграфию проводили с помощью радиофармокологического препарата (РФП), меченного изотопом 99Тс. Вводимая активность составляла 4,3 мбк в объеме 0,3 мл. Инъекцию производили в первый межпальцевой промежуток, в зону скопления слепых окончаний лимфатических капилляров. При изучении резорбционной функции лимфатической системы радиометрию осуществляли в месте введения РФП. Регистрировали время появления РФП в паховых лимфатических узлах и с учетом длины конечности рассчитывали скорость лимфотока. Исследование выполняли с помощью гамма-камеры МВ 9200 (Венгрия) и однофотонного эмиссионного компьютерного томографа SPECTE.CAM (Германия).
Микроциркуляцию изучали, оценивая транскапиллярную проницаемость белка по вено-венозному градиенту у 95 паицентов. Забор крови из локтевой вены и из бедренной вены пораженной конечности осуществляли в объеме 10 мл. Кровь из пробирок набирали в гематокритные капилляры и центрофугировали в течении 30 мин. По специальной таблице определяли гематокритное число. Содержание белка определяли методом фотокалориметрии, вычисление его производили с помощью калибровочной кривой. Степень фильтрации жидкости и проникновения белка через стенку капилляра определяли при сравнении показателей гематокрита и содержания белка. Расчет потери белка проводили по формуле Лендиса на 100 мл крови:
,
где K — потеря белка (%); F — количество капиллярного фильтра (мм); EP — количество белка плазмы (мм) в крови, взятой из вены верхней конечности; EH — то же из вены нижней конечности.
EP и EH определяли соответственно по формулам:
EH=VP∙PP
EH=VH∙PH,
где VP и VH — объем плазмы (мм) в пробах крови соответственно из вены верхней и нижней конечности; PP и PH — процентное содержание белка плазмы в пробах крови, взятой соответственно из вены верхней и нижней конечности.
Скорость заживления трофических язв определяли планиметрическим методом у 61 больного.
Результаты исследований сопоставляли с показателями группы здоровых лиц, включающей 34 человека без сосудистой патологии.
Обследование всех пациентов проводили с соблюдением требований Хельсинкской декларации (2013 г.).
Для коррекции нарушений лимфатического оттока у пациентов с трофическими язвами при ПТБ использовали региональную стимуляцию лимфатического дренажа, лимфотропную антибактериальную терапию (при наличии инфекционного процесса), на фоне масляно-бальзамического компресса мазью Вишневского на всю пораженную конечность продолжительностью 5—7 сут. Лимфотропную терапию проводили путем подкожного введения на стопе средств, усиливающих лимфатическую резорбцию и лимфатический дренаж, — неконцентрированного раствора лидазы 8—16 ед, гепарина (70 ед/кг). Если отек распространялся на стопу, проведение региональной лимфотропной терапии осуществляли через верхнюю треть бедра. При наличии показаний, вслед за лимфостимуляцией вводили антибактериальные препараты, преимущественно цефалоспорины и аминогликозиды, однократно в течение суток, в терапевтической дозе. Продолжительность курса проводимой терапии составляла 6—10 сут и зависела от динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей.
Хирургические подходы включали лимфодренирующие операции (одномоментно с хирургическими вмешательствами на венозной системе). У пациентов с отеками при ПТБ выполняли фенестрацию фасции голени, туннелизацию подкожно-жировой основы, наружное дренирование лимфоцеле, липосакцию, по показаниям — формирование лимфовенозных анастомозов. После хирургического вмешательства применяли компрессию с помощью специализированного трикотажа плоской вязки 3-го класса и лимфодренирующий массаж.
Результаты лечения сравнивали по скорости заживления язв при ПТБ в основной группе (у 34 пациентов), где использовали в том числе и лимфологические подходы, и в контрольной группе (у 27 пациентов).
Статистический анализ. Описательные статистические данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Различия показателей между группами оценены с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Особенности лимфатического оттока при остром венозном тромбозе
Достаточно быстро при остром венозном тромбозе развиваются признаки вовлечения в патологический процесс лимфатического русла нижних конечностей. В сравнении со здоровыми добровольцами у больных с острым тромботическим поражением, вне зависимости от того поражена глубокая или поверхностная венозная система, происходит возрастание скорости лимфооттока (табл. 1). Вместе с тем уже на 14-е сутки после начала заболевания можно наблюдать декомпенсацию функции лимфатической системы: затрудняется резорбционная и транспортная функция лимфатической системы. Изменения в лимфатическом русле усугубляются, вплоть до тромбирования крупных лимфатических сосудов, что приводит к снижению скорости лимфотока более чем в 2 раза.
Таблица 1. Средняя скорость лимфооттока у больных с заболеваниями вен нижних конечностей
| Группа | Время от появления симптоматики | Число обследованных, абс. | Скорость лимфотока, см/мин |
| Здоровые лица (n=12) | — | — | 14,1±2,3 |
| Острый тромбофлебит подкожных вен (n=21) | 3-и сутки | 8 | 17,7±0,6 (pздор=0,148) |
| 7-е сутки | 6 | 15,8±0,4 (pздор=0,477) | |
| 14-е сутки | 7 | 8,9±0,2 (pздор=0,038) | |
| Острый тромбоз глубоких вен (n=25) | 3-и сутки | 9 | 16,2±0,9 (pздор=0,406) |
| 7-е сутки | 8 | 20,1±1,2 (pздор=0,033) | |
| 14-е сутки | 8 | 9,2±0,2 (pздор=0,048) | |
| ПТБ (отечная форма) (n=17) | — | — | 6,1±0,4* (pздор=0,002) |
Примечание. Здесь и в табл. 2: pздор — в сравнении с показателями здоровых лиц.
Аналогичные изменения прослеживаются и в интенсивности абсорбции радионуклида (табл. 2). Возрастание интенсивности в 1-е сутки после манифестации симптоматики к исходу 2-й недели заболевания сменяется ее угнетением в сравнении с показателями, полученными у здоровых лиц.
Таблица 2. Средние показатели интенсивности выведения радиофармпрепарата (технифит, меченный технецием 99Тс-М) из тканевого депо стопы у больных с заболеваниями вен нижних конечностей
| Группа | Время от появления симптоматики | Число обследованных, абс. | Интенсивность выведения РФП из тканевого депо через 60 мин, % |
| Здоровые лица (n=12) | — | — | 29±1,9 |
| Острый тромбофлебит подкожных вен (n=21) | 3-и сутки | 8 | 36±2,6 (pздор=0,002) |
| 7-е сутки | 6 | 42±3,1 (pздор=0,002) | |
| 14-е сутки | 7 | 20±2,4 (pздор<0,001) | |
| Острый тромбоз глубоких вен (n=25) | 3-и сутки | 9 | 38±3,6 (pздор=0,040) |
| 7-е сутки | 8 | 45±2,1 (pздор=0,002) | |
| 14-е сутки | 8 | 18±3,2 (pздор=0,008) | |
| ПТБ (отечная форма) (n=17) | — | — | 15±0,6 (pздор≤0,001) |
Особенности лимфатического оттока и его коррекции при хронической венозной недостаточности
Развитие стойкого индуративного отека — это важный клинический признак лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. При проведении ультразвукового обследования, а также во время хирургического вмешательства у этих больных определяется индурация и увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки до 3—6 см. Циркулярная гипертрофия жировой ткани возникает преимущественно в дистальных отделах голени. Отмечается патологическое увеличение жировых долек до 2—3 см в диаметре. При тяжелом течении заболевания наблюдали прогрессирующий фиброз надфасциальных тканей в области лодыжек. Жировая клетчатка у этих больных характеризовалась дольчатой структурой и распадалась, когда ее касались при проведении операций. Как правило, при отсутствии своевременного и адекватного лечения к возрасту 40—50 лет у больных развивались тяжелые осложнения в виде частых рецидивов рожистого воспаления, хронического дерматоза, лимфореи и лимфоцеле, обширных трофических язв голени. Нередко эти осложнения приводили к выраженной деформации голени и стопы и инвалидности.
Прогрессирование венозной недостаточности приводит к снижению компенсаторных процессов в лимфатическом русле. Увеличиваются диаметр лимфатических сосудов, скорость лимфотока замедляется (см. табл. 1), в межклеточном пространстве отмечается повышенное накопление протеина, приводящее к развитию ригидного интерстициального отека.
Применение лимфологических подходов в лечении пациентов с хронической венозной недостаточностью способствовало улучшению лимфатического дренажа, восстановлению микроциркуляции, уменьшению отека и воспаления, ускоряло эпителизацию трофических язв. Сравнение скорости очищения венозных язв у пациентов с ПТБ в основной и контрольной группах представлено в табл. 3.
Таблица 3. Сравнение скорости очищения венозных трофических язв у пациентов с посттромботической болезнью (сутки, ст. откл.)
| Группа | Очищение | Грануляции | Краевая эпителизация |
| Основная группа (+ лимфологические подходы) (n=34) | 3,9±0,3 | 4,5±0,1 | 5,7±0,3 |
| Контрольная группа (стандартный подход) (n=27) | 4,5±0,3 | 5,6±0,2 | 7,2±0,3 |
| p | 0,162 | <0,001 | <0,001 |
Обсуждение
Провели ретроспективный анализ собственных данных, полученных при инструментальной оценке состояния лимфатической системы у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Было установлено, что при остром венозном тромбозе увеличение продукции лимфы и скорости ее оттока можно расценивать как компенсаторно-приспособительный, функционально важный процесс, обеспечивающий удаление избыточной жидкости, образующейся вследствие венозной гипертензии, из интерстиция. Вместе с тем достаточно быстро на фоне микроциркуляторных расстройств повышается концентрация белка в межклеточном пространстве, в межуточной ткани скапливаются метаболиты и токсины, что вызывает изменение структуры интерстициального пространства, лимфатических сосудов и узлов. Это нередко приводит к нарушению резорбционной и транспортной функций лимфатического русла и расценивается как декомпенсация лимфатического дренажа. При прогрессировании патологического процесса эти изменения могут привести к развитию вторичной лимфедемы на фоне ПТБ.
Сформированная лимфовенозная недостаточность в связи с отсутствием других механизмов удаления из интерстиция жидкости и продуктов жизнедеятельности приводит к скоплению в межклеточном пространстве избытка отечного экссудата и продуктов метаболизма, с развитием трофических расстройств (см. рисунок).
Патогенез синдрома лимфовенозной недостаточности.
Использовали лечебные подходы, обычно применяемые у пациентов с лимфедемой конечностей, у больных с венозными трофическими язвами при ПТБ. Сравнение полученных результатов лечения на фоне использования лимфологических подходов с показателями группы пациентов с применением стандартной методики продемонстрировало, что удалось добиться более быстрого очищения язвенной поверхности. Это также подтверждает глубокое вовлечение лимфатической системы в формирование тяжелого венозного застоя у больных с нарушениями венозного оттока. Помимо этого, представляется перспективным использовать лимфологические подходы не только при выраженных трофических расстройствах, но и у больных с хроническим венозным отеком без трофических нарушений.
Ограничения. Настоящее исследование имеет ряд существенных ограничений, связанных, прежде всего, с ретроспективным характером оценки данных. В связи с этим следует осторожно относиться к трактовке результатов, прежде всего, лечебной части работы. Подтвержденные нами тенденции, в том числе в отношении эффективности лимфологических подходов в лечении венозных больных, требуют подтверждения в предварительно спланированных проспективных исследованиях.
Заключение
Заболевания вен нижних конечностей, сопровождающиеся флебогипертензией, уже на самых ранних стадиях приводят к значительным изменениям в лимфатической системе, проявляющимся в возрастании параметров лимфотока в остром эпизоде тромбоза с последующим угнетением функции лимфатической системы при формировании хронической венозной недостаточности. Использование лимфологических подходов в лечении пациентов с тяжелыми трофическими нарушениями может иметь хорошие клинические перспективы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Э.С. Джумабаев
Сбор и обработка материала — Э.С. Джумабаев, С.Э. Джумабаева
Написание текста — Э.С. Джумабаев
Редактирование — С.Э. Джумабаева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.