Введение
Синяя флегмазия (СФ) (phlegmasia cerulea dolens), или «голубой флебит Грегори», — термин введенный в 1938 г. французским хирургом Рене Грегуаром, который дословно означает «болезненное синее воспаление» и характеризует одну из стадий тяжелого ишемически-ассоциированного массивного венозного тромбоза, приводящего к «венозной гангрене» конечности [1].
В 1593 г. Вильгельм Фабрициус фон Хильден (Фабрициус Хильданиус), пионер немецкой хирургии, впервые предположил возможность развития гангрены при венозном тромбозе [2]. В 1859 г. Карл Гютер опубликовал описание клинического случая, похожего по клинике на СФ. В дальнейшем, на протяжении XIX — начала XX вв., множество хирургов представили сообщения о случаях этого грозного состояния [1]. Наиболее весомый вклад в понимание причин, возможностей диагностики и лечения СФ внесла фундаментальная научная работа Г. Хаймовича «Гангрена конечности венозной этиологии» (Gangrene of the extremities of venous origin), вышедшая в 1950 г. [1]. Автором был введен термин «ишемический венозный тромбоз», сделан исторический экскурс, описаны стадии и патофизиология заболевания, возможные исходы, варианты лечения.
В основе СФ лежит массивный венозный тромбоз, вовлекающий в процесс подвздошно-бедренный сегмент. Нижние конечности поражаются чаще, чем верхние. В 20—40% случаев флегмазия ассоциирована со злокачественными новообразованиями. Другими факторами риска служат гиперкоагуляционные нарушения, венозный застой или недостаточность, синдром Мэя—Тернера (сдавление левой подвздошной вены вышележащей правой подвздошной артерией), хирургическое вмешательство, травма, беременность, установка кава-фильтра, прием гормональных препаратов, длительная иммобилизация, воспалительные заболевания кишечника, сердечная недостаточность, катетеризация центральных вен. Примерно в 10% случаев этиология остается неизвестной [1, 3—5]. В период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) был отмечен значительный рост числа задокументированных случаев СФ [6—10]. Как известно, многие пациенты с COVID-19 имеют повышенный уровень D-димера и гиперкоагуляцию, что, как полагают, является результатом повреждения эндотелия [11].
Патогномоничными симптомами СФ помимо отека и боли являются цианоз конечности и отсутствие периферической пульсации [1, 12]. Механизмы развития СФ до конца неясны. СФ — это прогрессирование тромбоза глубоких вен, при котором наблюдается полная окклюзия основной системы глубоких вен, а также большинства микрососудистых коллатеральных вен конечностей, что приводит к тяжелому венозному застою.
Стадии развития тяжелого ишемического венозного тромбоза включают белую флегмазию (cerulea alba dolens, milky foot), СФ, венозную гангрену. На стадии белой флегмазии манифестируют признаки артериальной недостаточности, проявляющиеся нарушением притока артериальной крови, в том числе за счет рефлекторного ангиоспазма [1]. «Потенциальное окно обратимости» — это то, что отличает СФ от венозной гангрены, при которой наблюдается полная обструкция венозного оттока из конечности, включая обширное необратимое вовлечение капилляров и часто полнослойный некроз [1, 3].
Увеличение венозной гипертензии вследствие обструкции венозного оттока приводит к изменению соотношения гидростатического и онкотического давления, что вызывает нарастание интерстициального отека и массивную секвестрацию жидкости в конечности. Увеличение интерстициального и внутриклеточного давления в конечном итоге приводит к коллапсу артериальной системы, как только давление в венозном отделе микроциркуляторного русла и интерстиции превышает артериальное давление. Это влечет за собой возникновение острой ишемии и венозной гангрены [3, 13].
Если лечение безуспешно или запаздывает, смерть может наступить из-за интоксикации уже через несколько часов [13]. Гангрена развивается примерно у половины пациентов с СФ. Протекает она, как правило, по типу колликвационного некроза. На начальных стадиях у пациентов развиваются изменения кожи, такие как буллы и некроз эпидермиса, по мере прогрессирования венозной гангрены вовлекается скелетная мускулатура [14]. СФ при венозном тромбозе приводит к ампутации конечности в 20—50% наблюдений и к смерти 25—40% пациентов [15].
Несмотря на пессимистические данные о возможности сохранения конечности, в литературе описаны случаи успешного комплексного местного лечения гнойно-некротических изменений при уже развившейся венозной гангрене конечности, если сохранена жизнеспособность ее мышечного массива [16]. Хотя при развитии венозной гангрены в большинстве источников предлагается выполнение ампутации пораженной конечности [17, 18], в ряде случаев возможно проведение местного лечения с уменьшением объема ампутации и сохранением опороспособной культи конечности [19].
Легочная эмболия является еще одним клиническим исходом флегмазии, ее частота увеличивается при наличии некроза тканей [1, 3].
Оптимальная терапевтическая стратегия для лечения СФ не выработана. Основные принципы терапии были изложены еще Г. Хаймовичем: борьба с отеком (придание конечности максимально возвышенного положения), противошоковая и дезинтоксикационная терапия, внутривенное введение гепарина, борьба с ангиоспазмом. При неэффективности терапии в течение 24 ч проводят открытую тромбэктомию с фасциотомией [1].
Вместе с тем консервативное лечение СФ дает неудовлетворительные результаты. Изолированное лечение антикоагулянтами ассоциировано с высокой летальностью и потерями конечности [20—22]. Помимо антикоагулянтов применяют открытую тромбэктомию или тромболитики, иногда выполняют фасциотомию, однако летальность при этом также высока, а до трети пациентов теряют конечность [23].
Одним из возможных путей улучшения результатов лечения может быть катетерный тромболизис, которой обычно рекомендуют лишь в тех случаях, когда потенциальная польза от процедуры очевидна, а риски, в том числе геморрагических осложнений, минимальны [24].
В европейских клинических рекомендациях 2021 г. при симптомных илеофеморальных тромбозах рекомендуется «современная» стратегия раннего удаления тромба (thrombus removal strategies), которая может быть осуществлена с помощью различных методов (катетерный тромболизис, тромболизис под ультразвуковым контролем, разные варианты механической тромбэкстракции, фармакомеханический тромболизис); уровень рекомендаций 2А [25]. Современные отечественные публикации приводят обнадеживающие данные по использованию эндоваскулярных методов лечения острого венозного тромбоза и подтверждают позитивную роль катетерного тромболизиса в снижении частоты развития посттромботической болезни, особенно у пациентов с проксимальным тромбозом [26, 27]. Метаанализ 2023 г. включает 20 исследований с участием в общей сложности 1686 пациентов с илеофеморальным тромбозом, степень восстановления кровотока и снижение выраженности отека бедра после чрескожной механической тромбэктомии более заметны в сравнении с катетерным тромболизисом (ОШ 10,11; 95% ДИ 5,59—14,62 и ОШ 3,64; 95% ДИ 1,10—6,18 соответственно). После чрескожной механической тромбэктомии ниже частота серьезных кровотечений (ОШ 0,45; 95% ДИ 0,26—0,77) и вероятность развития симптомов посттромботической болезни в течение последующих 2 лет (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,33—0,92), продолжительность тромболитической терапии короче, а общая доза вводимых тромболитиков меньше [28].
Однако необходимость в сложном и дорогостоящем оборудовании, которого требует чрескожная тромбэктомия, может стать ограничением для широкого использования этого метода, учитывая особенности оснащения российских стационаров. Изолированное же использование тромболизиса также показывает удовлетворительные результаты с минимальным риском осложнений [29, 30]. Техническая доступность этого метода делает его осуществимым в любом стационаре, имеющем в своем составе рентгеноперационную.
Мультимодальный терапевтический подход высокой срочности хирургической тромбэктомии в сочетании с эндовенозными стратегиями может быть успешным вариантом лечения прогрессирующей СФ [31]. Представляем описание клинического случая успешного использования катетерного тромболизиса при СФ.
Клинический случай
Пациентка О. 40 лет, поступила в стационар 10.11.2022 с признаками тромбоза глубоких вен правой нижней конечности. Заболела около суток назад, когда впервые отметила появление отека и болей в правой голени. Самостоятельно не лечилась. Шестью часами ранее была госпитализирована в одну из районных больниц, где получала антикоагулянтную терапию. В связи с отрицательной динамикой, развитием клиники СФ была переведена в окружную клиническую больницу. Из анамнеза известно, что при обследовании у пациентки был выявлен аденомиоз, по поводу которого она принимала оральные контрацептивы в течение 6 мес. На момент госпитализации эпизодов потери сознания, кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке не отмечала. Боли в ногах при ходьбе и их похолодание раньше не беспокоили.
При поступлении. Состояние тяжелое, тяжесть обусловлена основным заболеванием и выраженным болевым синдромом, резкими распирающими болями в правой голени и бедре. По тяжести состояния госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Объективно. Сознание ясное. Пациентка повышенного питания, индекс массы тела 48,6 кг/м2. Степень органной недостаточности по шкале SOFA 0 б. Кожные покровы физиологической окраски, теплые, влажные. Локально: правая нижняя конечность цианотичная, отечная, резко болезненная при пальпации, активные и пассивные движения сохранены, ограниченны, резко болезненны, пульсация не определяется на всех уровнях в связи с выраженным отеком (рис. 1), тургор кожи сохранен. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, хрипов нет, проводится по всем легочным полям, несколько ослаблено в нижних отделах. Частота дыхательных движений 16 в мин; уровень насыщения крови кислородом (SpO2) 96%. Гемодинамика стабильная. Частота сердечных сокращений 95 уд/мин; артериальное давление 175/100 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот визуально увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, не вздут, безболезненный при пальпации. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.
Рис. 1. Фотография нижней конечности пациентки О. 40 лет при поступлении.
Правая нижняя конечность с цианотичной окраской кожного покрова, резко отечна.
Пациентке был установлен катетер в правую подключичную вену, начата инфузионная терапия раствором NaCl 0,9%, болюсно введено 10 000 Ед нефракционированного гепарина (НФГ).
Анализ крови от 10.11.2022: протромбиновый индекс 92,1%, международное нормализованное отношение 1,11 Ед, фибриноген по Клаусу 4,4 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 26,9 с. По данным мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием установлены двусторонняя сегментарная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), окклюзивный илеофеморальный флеботромбоз справа. По данным ультразвукового исследования сердца, фракция выброса 62%, давление в легочной артерии 26 мм рт.ст., полости сердца не расширены, гипокинеза стенок не выявлено. По результатам фиброгастродуоденоскопии диагностирован поверхностный гастрит.
Консилиумом, учитывая наличие клиники СФ, было принято решение провести регионарный катетерный тромболизис в условиях операционной. Противопоказаний к тромболизису не выявлено. Следует подчеркнуть, что на момент принятия решения в стационаре не было опыта подобных вмешательств при венозном тромбозе, регионарный катетерный тромболизис проводили лишь пациентам с острым артериальным тромбозом. Через 2,5 ч с момента поступления пациентка была транспортирована в операционную.
Под местной анестезией раствором новокаина 0,25% 5 мл в асептических условиях в положении пациентки на животе под эхоконтролем выполнили пункцию подколенной вены, в просвет которой провели проводник, установили интродьюсер 6Fr 25 см, осуществили системную гепаринизацию 5000 Ед гепарина. В просвет нижней полой вены ввели 0,035" проводник Emerald 260, по проводнику установили модифицированный гайд-катетер 6Fr с перфорациями на протяжении 40 см, выполнили селективную флебографию нижней полой вены. Флотирующего тромбоза нижней полой вены не было выявлено, катетер подтянули в просвет тромбированной общей подвздошной вены справа, ввели болюсно 6 мг тканевого активатора плазминогена (ТАП), начали непрерывную микроструйную инфузию ТАП в дозе 1 мг/ч в просвет гайд-катетера. Затем пациентка была транспортирована в ОРИТ. Параллельно с тромболизисом ей была продолжена антикоагулянтная терапия НФГ под контролем АЧТВ (80—90 с) в дозе от 2000—2500 Ед гепарина в час.
Через 24 ч были отмечены регресс симптоматики СФ, уменьшение отека бедра и голени, купирование болевого синдрома с восстановлением физиологической окраски кожного покрова (рис. 2). Результаты контрольной флебографии: частичный лизис тромботических масс в общей подвздошной вене справа, полный лизис в наружной подвздошной, бедренной и подколенной венах.
Рис. 2. Фотография нижней конечности пациентки О. 40 лет после тромболизиса.
Отмечается нормализация окраски кожного покрова, уменьшение отека.
Через 36 ч при контрольной флебографии визуализировался частичный лизис тромбов в правой общей подвздошной вене, пристеночный дефект контрастирования в приустьевой области со стенозированием до 90%. Было принято решение о баллонной ангиопластике общей подвздошной вены. Пациентке выполнили баллонную ангиогпластику области стеноза правой общей подвздошной вены баллонным катетером Armada 10×40 мм под давлением 12 атмосфер с экспозицией 10 мин. При контрольном контрастировании отметили субоптимальный результат с остаточным стенозом 30%. Лизис был прекращен, катетер удален из просвета подколенной вены. Стентирование вены не проводили: в стационаре отсутствовала возможности для внутрисосудистого ультразвукового исследования, а по данным флебографии стеноз был расценен как гемодинамически незначимый, в связи с чем имплантацию стента было решено не проводить.
Общая доза ТАП за 36 ч составила 48 мг. Геморрагических осложнений, рецидива ТЭЛА отмечено не было. Через 3 сут непрерывной микроструйной инфузии НФГ пациентка была переведена на пероральные антикоагулянты (ривароксабан в дозе 15 мг 2 раза в сутки в течение 21 сут) с дальнейшим приемом в дозе 20 мг 1 раз в сутки на протяжении не менее 12 мес.
На 15-е сутки пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Ей было рекомендовано использование компрессионного трикотажа 2-го класса.
Пациентка была осмотрена через 9 мес после операции, при осмотре было отмечено практически полное отсутствие симптомов венозного застоя, сумма по шкале Villalta составила всего 1 балл. Контрольное контрастное флебографическое исследование от 18.07.2023 показало полную проходимость бедренно-подколенного сегмента справа.
Заключение
Катетерный тромболизис следует рассматривать как эффективный способ спасения пациентов при синей флегмазии, который обеспечивает восстановление проходимости венозного русла в кратчайшие сроки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Д.Ю. Корнилов, А.В. Максимов
Сбор и обработка материала — Д.Ю. Корнилов, А.В. Максимов, Г. Абдужалил
Статистическая обработка данных — Д.Ю. Корнилов, А.В. Максимов
Написание текста — Д.Ю. Корнилов, А.В. Максимов
Редактирование — А.В. Максимов, А.В. Сатинов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.